Су Ми Ли

Катедра по вътрешни болести, Медицински колеж Dong-A, Пусан, Корея

Спечели Сук Ан

Катедра по вътрешни болести, Медицински колеж Dong-A, Пусан, Корея

Резюме

Съдовата калцификация (VC) и недохранването, свързани със сърдечно-съдови заболявания, са често срещани при пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБН), лекувани с диализа. VC, което отразява съдовото стареене, и недохранването се срещат и при по-възрастното население без ХБН. Това сходство на клиничните находки предполага, че прогресията на ХБН е свързана със стареенето и съществуването на причинно-следствена връзка между VC и недохранването. За забавяне на бъбречната прогресия обикновено се препоръчва диета с ниско или много ниско съдържание на протеини за пациенти с ХБН. Диетичното образование може да предизвика недохранване и недостиг на важни хранителни вещества, като витамини К и D. Менахинон-7, вид витамин К2, се разследва за инхибиране на VC при пациенти в напреднала възраст без ХБН, както и за профилактика на VC при пациенти с ХБН. Хранителният витамин D, като холекалциферол, може да се счита за намаляване на необходимата доза активен витамин D, което увеличава риска от VC поради увеличени натоварвания с калций и фосфати. Омега-3 мастните киселини са важни хранителни вещества и тяхната способност да инхибират VC трябва да бъде оценена в клинични проучвания. Този преглед се фокусира върху способността на допълнителните хранителни вещества да предотвратят VC при пациенти с ХБН, при които диетичните ограничения са от съществено значение.

ВЪВЕДЕНИЕ

Пациентите с хронично бъбречно заболяване (ХБН) са изложени на по-голям риск от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) в сравнение с общата популация. Смъртността на 30-годишен пациент с ХБН на диализа е подобна на тази на 80-годишен човек без ХБН [1,2]. Съдова калцификация (VC), свързана със ССЗ, често се среща при пациенти с ХБН, които са на диализа (Фиг. 1). VC на аортата и коронарната артерия, което отразява стареенето на тези съдове, се среща и при възрастни хора без ХБН (фиг. 1D). Недохранването е свързано със ССЗ и често се среща при пациенти с напреднала ХБН и дори при възрастни хора без ХБН [3]. Тези епидемиологични открития показват, че прогресията на ХБН и VC са свързани със стареенето. Освен това има вероятност да има причинно-следствена връзка между ВК и недохранване, особено при пациенти с ХБН.

хранителни

Прости рентгенови снимки, показващи съдова калцификация (VC) при пациенти с хронично бъбречно заболяване (CKD) (A-C) и възрастен мъж без CKD (D). (A) Калцификация на коремната аорта (AAC) на страничен изглед на лумбалния гръбначен стълб, (B) артериална медиална калцификация на артерията на dorsalis pedis на краката и (C) артериална интимна и медиална калцификация в таза. (D) AAC при 86-годишен мъж без ХБН. Стрелка, артериална интимна калцификация; стрелка, артериална медиална калцификация на обикновени рентгенови снимки.

Пациентите с ХБН не са склонни да ядат храни с високо съдържание на фосфати и протеини поради загриженост относно прогресията на тяхното бъбречно заболяване. Пациентите с ХБН, лекувани с диализа, не могат да приемат достатъчно количество хранителни вещества поради анорексия и гадене. Диетичното образование, фокусирано върху ограничаването на приема на вредни диетични компоненти, включително фосфор и калий, може да намали приема на храна. И накрая, пациентите с ХБН имат дефицит на важни хранителни вещества, като витамини К и D, и затова са изложени на висок риск от недохранване. Авторите са прегледали допълнителни хранителни вещества за профилактика на VC при пациенти с ХБН на ограничена диета и лош хранителен прием.

ОЦЕНКА НА СЪДОВАТА КАЛИФИКАЦИЯ

Тежестта на VC може да се оцени чрез електронно-лъчева компютърна томография (CT), многослойни CT или обикновени рентгенографии. Калцирането на коронарните артерии (CAC) при CT се свързва с натрупване на коронарна плака и лош резултат при пациенти с ХБН [4,5]. VC се оценява лесно с помощта на обикновени рентгенови снимки, които са евтини и включват по-малко излагане на радиация, отколкото CT. Простите рентгенови снимки на страничния лумбален отдел на гръбначния стълб, ръцете и таза (НР), стъпалата и гръдния кош могат да се използват за оценка и оценка на VC [6-12]. Калцификацията на коремната аорта (AAC) или HP VC резултат на обикновени рентгенографии е свързана с коронарна артериална болест (CAD) при пациенти на диализа [6,13,14]. Наличието на VC на обикновени рентгенови снимки на краката е свързано с заболяване на периферните артерии, както и с ИБС [9,10]. Сред различните VC точкови системи, AAC резултатът на обикновени рентгенови снимки на страничната лумбална част на гръбначния стълб е предсказващ CAC на CT и T-резултатът (показател за костна минерална плътност) на предмишницата [15,16]. Насоките за бъбреците от 2017 г .: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) препоръчват VC да се оценява, като се използва страничен изглед на лумбалния гръбнак [17]. Обикновените рентгенографии също са полезни за проследяване на прогресията на VC [18]. Пациентите на диализа с напреднал VC са изложени на повишен риск от смъртност [19].

VC може да се прояви като артериална интимна или медиална калцификация [20,21]. Артериалната калцификация на интимата се открива в коронарните артерии, сънните артерии и аортата, и артериалната медиална калцификация в периферните артерии на ръцете и краката [22]. Подобно на пръстен калциране на артерията на dorsalis pedis или калцификацията на линейна железопътна коловоза на обикновени рентгенографии показва артериална медиална калцификация (фиг. 1). На обикновени рентгенови снимки артериалната калцификация на интимата се появява като области с неправилна и неравномерна плътност (фиг. 1).

ФАКТОРИ НА РИСКА ЗА СЪДОВА КАЛИФИКАЦИЯ

Артериалната интимна и медиална калцификация често съжителстват при пациенти с ХБН; обаче дали тези субекти споделят рискови фактори е неясно. Традиционните рискови фактори като стареене, захарен диабет, хипертония и дислипидемия, както и възпаление, оксидативен стрес, дефицит на клото и високо натоварване с калций и фосфат играят решаваща роля в патогенезата на интималната и медиалната ВК [23-25]. VC е преобладаващ при пациенти с диабет с ХБН и хипергликемията индуцира развитието и прогресията на VC [26].

В скорошно рандомизирано контролно проучване, добавено с кетоаналог вегетарианско VLPD (0,3 до 0,4 g/kg/ден) при пациенти с висока степен на съответствие забави прогресията на ХБН в сравнение с конвенционалната диета с ниско съдържание на протеини (0,6 g/kg/ден) [44, 45]. По-специално, трябва да се има предвид хранителен заместител на витамин К и витамин D с хапчета (като кетоаналог), за да се предотврати VC, когато лекарите и диетолозите препоръчват VLPD да забави необходимостта от диализа при пациенти с ХБН.

Витамин D и съдова калцификация

Използването на хранителен витамин D, като ергокалциферол и холекалциферол, може да намали необходимата доза активен витамин D (фиг. 2). Добавянето на хранителен витамин D подобрява състоянието на витамин D и намалява нивото на PTH при пациенти с ХБН [57-60]. По-специално добавките с холекалциферол при пациенти на диализа позволяват да се намали дозата на активния витамин D и не повишава нивото на калций или фосфат [61]. В скорошно проучване лечението с цинакалцет, калцитриол и холекалциферол ускорява постигането на целевия PTH (≤ 300 pg/ml), намалява средната доза калцитриол, повишава нивото на 25-хидроксивитамин D и увеличава костната плътност на шийката на бедрената кост в сравнение с синакалцет, калцитрол и плацебо [62]. Промените в нивата на калций и фосфор са сходни в двете рамена на лечение. Намалената употреба на активен витамин D може да предотврати VC. Следователно хранителният витамин D може да се счита за алтернатива на активния витамин D. Терапията с витамин D трябва да се предписва внимателно и е необходим строг контрол върху приема на калций и фосфат на пациента. Необходими са допълнителни проучвания, за да се определи дали хранителните добавки с витамин D забавят развитието или прогресията на VC.

Механизъм, чрез който витамин D модулира артериалната интимна и медиална калцификация при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Удебелената стрелка показва повече връзка с артериалната интимна съдова калцификация, отколкото тънка стрелка. Удебелен кръг хранителен витамин D за предотвратяване на съдова калцификация при пациенти с хронично бъбречно заболяване. PTH, паратиреоиден хормон.

Витамин К и съдова калцификация

Групата на витамин К се състои от филохинон (витамин К1), няколко менахинони (МК, витамин К2) и синтетични форми, като менадион (витамин К3) и естерифициран менадион (витамин К4). Основните източници на диетичен витамин К1 са зелените листни зеленчуци и някои растителни масла, докато диетичният витамин К2 е изобилен във ферментирали храни, като сирене и японско нато [63,64]. Филохинонът се превръща в MK-4. Характеристиките на МК зависят от броя на изопреноидните остатъци в страничната верига. Например, MK-7 има период на полуразпад 3 дни и MK-4 от 1 час. Сред няколкото изоформи на MK-n и MK с дълги вериги, човешките храни са особено богати на MK-7.

Механизъм, чрез който витамин К модулира артериалната интимна и медиална калцификация при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Удебелената стрелка показва повече връзка с артериалната медиална съдова калцификация, отколкото тънката стрелка. Удебелен кръг, витамин К за предотвратяване на съдова калцификация при пациенти с хронично бъбречно заболяване. MGP, матричен γ-карбоксиглутамат протеин.

Мастни киселини и съдово калциране

Сред рисковите фактори за ССЗ дислипидемията играе решаваща роля в САС [83,84]. Атеросклеротичните лезии с отлагане на холестерол и липиди също са свързани с VC [85,86]. Омега-3 мастни киселини (FAs) се използва за лечение на липидна аномалия, характеризираща се с хипертриглицеридемия при пациенти с ХБН [83,87] и намалява калцификацията на аортата и индуцираното от варфарин медиално артериално калциране в модел на плъх [88,89]. Съдържанието на олеинова киселина, мононенаситена мастна киселина (MUFA), в мембраната на еритроцитите е значително по-високо при пациенти с остър коронарен синдром и тези на диализа [90-93]. MUFA се синтезира ендогенно от диетични въглехидрати и наситени FA приемници и този процес може да се влоши в присъствието на уремия [94,95]. Омега-3 ФА, като ейкозапентаенова киселина (EPA) и докозахексаенова киселина (DHA), намаляват нивото на олеинова киселина при пациенти на диализа [96,97]. Нещо повече, съдържанието на еритроцитни мембрани в MUFAs, включително олеинова киселина, е значително по-високо при пациенти с артериална медиална калцификация на краката, отколкото при тези без калцификации [93]. Следователно омега-3 FAs не само контролират съдържанието на FA на еритроцитната мембрана, но също така подобряват VC.

VC се свързва с артериална скованост и повишен риск от CV [98], докато богата на EPA или DHA диета подобрява артериалната скованост [99,100]. Фетуин-А, който се синтезира в черния дроб, е циркулиращ инхибитор на VC [101]. При пациенти на диализа ниското ниво на фетуин-А е свързано с недохранване, скованост на артериите, ВК и смъртност [102-104]. По-рано съобщавахме, че добавките с омега-3 FA повишават нивата на фетуин-А и 1,25 дихидроксивитамин D при пациенти на диализа [96], което предполага, че добавките с омега-3 FA активират витамин D. Съвместното добавяне на омега-3 FA и холекалциферол може да има клинична полза чрез активиране на витамин D, повишаване на нивото на фетуин-А, модифициране съдържанието на FA на еритроцитната мембрана и намаляване на употребата на активен витамин D (фиг. 4) Необходими са допълнителни клинични изпитвания за идентифициране на ролята на омега-3 FA в VC.

Механизъм, чрез който омега-3 мастните киселини модулират артериалната интимна и медиална калцификация при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Добавянето на няколко хранителни вещества може да бъде по-полезно за предотвратяване на съдова калцификация.

Този преглед беше ограничен, като се основаваше предимно на експериментални проучвания; бяха анализирани няколко клинични проучвания за профилактика на VC с използване на допълнителни хранителни вещества при пациенти с ХБН.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Може да е необходимо управление на храненето, като VLPD, за да се забави прогресията на бъбречното заболяване; въпреки това, недостатъците в основни хранителни вещества, като витамини К2 и D, трябва да бъдат преодолени, за да се предотврати VC. Холекалциферол, MK и омега-3 FA са обещаващи допълнителни хранителни вещества за предотвратяване на VC при пациенти с ХБН. Необходими са допълнителни проучвания, за да се изясни способността на допълнителните хранителни вещества да предотвратят интимна или медиална VC при пациенти с ХБН.

Благодарности

Тази работа беше подкрепена от изследователския фонд на университета Dong-A.

Бележки под линия

Не е докладван потенциален конфликт на интереси, отнасящ се до тази статия.