Резюме

Въведение

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е хронично, рецидивиращо заболяване, което рядко прогресира (Sontag et al 2006), но е свързано с редица потенциално сериозни усложнения на хранопровода (язва на хранопровода, стриктура или обструкция на хранопровода, хранопровода на Барет или рак на хранопровода) и екстра- заболявания на хранопровода като дихателни проблеми, гръдна болка, ангина и повишена смъртност (Ruigomez et al 2004). Характеризира се с рефлукс на съдържанието на стомаха в хранопровода, орофаринкса, ларинкса или дихателните пътища и е свързан с киселини, киселинна регургитация и диспепсия (Dent et al 1999; Farup et al 2001a; Shaker et al 2003; Orlando 2006). Други по-рядко срещани симптоми на ГЕРБ включват кашлица, периодично хрипове, възпаление на гласните струни, атипична болка в гърдите, дисфагия и пресипналост. Най-просто казано, ГЕРБ е определено като „състояние, което се развива, когато рефлуксът на стомашно съдържимо причинява обезпокоителни симптоми и/или усложнения“ (Vakil et al 2006).

Гастроезофагеалната рефлуксна болест е едно от най-често срещаните хронични стомашно-чревни разстройства (Haag и Holtmann 2003). Съобщава се, че ГЕРБ засяга приблизително 19 милиона индивида в САЩ (Sandler et al 2002) и може да засегне до една трета от възрастните (Haag and Holtmann 2003). Тези цифри вероятно подценяват истинското разпространение на ГЕРБ, тъй като много пациенти се самолекуват и не търсят медицинска помощ или диагноза (Fendrick 2001). По същия начин много пациенти не знаят, че имат ГЕРБ (Hollenz et al 2002). Липсата на професионално медицинско лечение може да накара лекарите да подложат диагноза и да лекуват ГЕРБ с последващ лош контрол на симптомите, загуба на производителност, намалено качество на живот и повишена честота на усложнения при засегнатите пациенти. В крайна сметка тази недостатъчна диагноза и недостатъчно лечение водят до увеличаване на дългосрочното използване на здравеопазването и разходите.

Тази статия предоставя преглед на ГЕРБ и проблемите, които трябва да се имат предвид по време на дългосрочното управление на болестта; След това се преглежда литературата относно дългосрочното лечение на ГЕРБ с инхибитор на протонната помпа (PPI) пантопразол.

Дългосрочни проблеми на управлението при ГЕРБ

Хирургия

Ефикасност, безопасност и поносимост на пантопразол

Ефикасност

Начална терапия

Пероралният пантопразол е ефективна възможност за първоначално лечение на неерозивен ГЕРБ или ерозивен езофагит. Той е най-ефективен за лечение на ерозивен езофагит, когато се прилага в доза от 40 mg веднъж дневно (van Rensburg et al 1996; Richter and Bochenek 2000).

маса 1

Рандомизирани клинични проучвания, сравняващи ефикасността на поддържащата терапия с пантопразол спрямо други подтискащи киселина средства при пациенти с излекуван ерозивен езофагит a

Справка Лечение (Брой пациенти) Степен на ендоскопска ремисия в края на проучването (% пациенти) Симптоматичен контрол в края на проучването (% пациенти)
Сравнения с други инхибитори на протонната помпа
Goh et al 2007 (двойно-сляпо, 6-месечно изпитание)Пантопразол 20 mg веднъж дневно (636) 84 б
Езомепразол 20 mg веднъж дневно (667) 85 б
Labenz et al 2005 (двойно-сляпо, 6-месечно изпитание)Пантопразол 20 mg веднъж дневно (1389)77 ** 88,5 *
Езомепразол 20 mg веднъж дневно (1377)88 92
Lauritsen et al 2000 (двойно-сляпо, 12-месечно проучване)Пантопразол 20 mg веднъж дневно (211)77 83
Пантопразол 40 mg веднъж дневно (218)83 87
Омепразол 20 mg веднъж дневно (210)81 86
Сравнения с ранитидин
Adamek et al 2001 (двойно-сляпо, 12-месечно проучване)Пантопразол 20 mg веднъж дневно (199)66 ** 73% *
Ранитидин 150 mg веднъж дневно (104)34 65%
Metz et al 2003 (двойно-сляпо, 12-месечно изпитание)Пантопразол 10 mg веднъж дневно (89)40
Пантопразол 20 mg веднъж дневно (93)68
Пантопразол 40 mg веднъж дневно (94)82
Ранитидин 150 mg два пъти дневно (95)33 †
Richter et al 2004 (двойно-сляпо, 12-месечно проучване)Пантопразол 10 mg веднъж дневно (88)46
Пантопразол 20 mg веднъж дневно (88)55 *
Пантопразол 40 mg веднъж дневно (85)78 *
Ранитидин 150 mg два пъти дневно (88)21.

В горните проучвания оценените симптоми са киселини, дисфагия или болка при преглъщане и киселинна регургитация. В някои случаи са включени и допълнителни стомашни симптоми (Plein et al 2000; Labenz et al 2005), но дългосрочни данни относно ефикасността на пантопразол за контрол на респираторните или ларингеалните симптоми на ГЕРБ не са налични. Въпреки това, дългосрочната терапия с високи дози PPI е подходът от първа линия за контролиране на тези екстраезофагеални симптоми на ГЕРБ (Halstead 2005).

Пантопразол също е показал ефикасност при трудно лечими пациенти. При 66 пациенти с агресивна, усложнена ГЕРБ, рефрактерна на антагонисти на Н2-рецептора, но излекувана с перорален пантопразол, продължаването на терапията с перорален пантопразол 40 mg дневно поддържа ремисия при повечето пациенти на 24 месеца (проценти не са докладвани) (Bardhan et al 2001).

рефлуксна

Терапията при поискване с пантопразол води до по-ниска интензивност на киселини в сравнение с езомепразол при пациенти с лека ГЕРБ.

Забележка: * Статистически значима разлика; Интензивността на симптомите е оценена по 4-степенна скала (0: няма, 1: лека, 2: умерена, 3: тежка).

Съкращения: ITT, намерение за лечение на населението; PP, за популация от протокол.

Безопасност и поносимост

Резултатите от многобройни клинични проучвания показват, че пероралният пантопразол е безопасен и се понася добре за краткосрочно лечение на ГЕРБ и за по-продължителна поддържаща терапия при пациенти с излекуван ерозивен езофагит. Пероралният пантопразол в дози до 40 mg дневно е безопасен и се понася добре при проучвания с продължителност от 1 до 2 години (Mossner et al 1997; Escourrou et al 1999; Van Rensburg et al 1999; Plein et al 2000; Adamek et al 2001; Metz и Bochenek 2003; Richter et al 2004; Labenz et al 2005). Въпреки че първоначално серумните нива на гастрин се увеличават в някои, но не във всички проучвания, те обикновено се стабилизират и не са свързани с неблагоприятни хистологични находки. Нежеланите събития, най-често срещани при пациенти, получаващи пантопразол в тези дългосрочни проучвания, са тези, които се очакват при пациенти, получаващи терапия с ИПП. Събитията най-често включват диария, гадене, повръщане, главоболие, световъртеж, коремна болка, инфекция и повишени чернодробни ензими. Те обикновено са с лека до умерена интензивност и рядко налагат прекратяване на лечението.

Проведени са две дългосрочни опити. Един докладва данни за лечение с перорален пантопразол за период до 3 години. В това проучване само 4 от 111 пациенти са имали нежелани събития, категорично свързани с пантопразол. Повишенията в гастрина са били умерени и не е имало значителни промени в стомашните ендокринни клетки (Bardhan et al 2001). Другото е продължаващо 10-годишно проучване, при което поддържаща терапия с пантопразол от 40 mg до 160 mg дневно се понася добре при пациенти с излекувани пептични язви или ерозивен езофагит. Не са се увеличили признаците, свързани с повишен риск от рак на стомаха, въпреки че нивата на сестринния гастрин на гладно леко са се повишили след втората година от лечението, но са останали на това ниво и след това. От 134 пациенти, първоначално включени в това дългосрочно проучване, 99 пациенти са лекувани с пантопразол в продължение на най-малко 5 години, а 25 са завършили 10 години лечение (Heinze et al 2003).

Профилът на безопасност на пантопразол при пациенти в напреднала възраст е обсъден по-късно в този преглед. Краткосрочната (до 8 седмици) употреба на пантопразол е безопасна и се понася добре при деца и юноши (на възраст от 5 до 16 години) (Madrazo-de la Garza et al 2003; Tolia et al 2006; Tsou et al 2006).

Въздействие на ГЕРБ върху качеството на живот

Пациентите с ГЕРБ имат значително (p 70 години е повече от три пъти повече от разпространението при пациенти на възраст под 39 години (Maekawa et al 1998). Подобно на общата популация, интензивността и честотата на киселини и други симптоми на ГЕРБ са лоши предиктори на наличие или тежест на езофагеални прояви. Освен това по-възрастните пациенти са по-малко склонни да получат тежки киселини в сравнение с по-младите пациенти (Johnson and Fennerty 2004), а по-голямата част (над 75%) не изпитват киселинна регургитация като първоначален симптом (Räihä et al 1991; Pilotto и Franceschi 2003). По-често възрастните пациенти с ГЕРБ съобщават за симптоми като дисфагия, повръщане и дихателни затруднения, анорексия, загуба на тегло и анемия-мелена (Pilotto и Franceschi 2003). Поради този различен профил на симптомите на ГЕРБ при възрастните хора болестта, особено в по-лека форма, може да остане недиагностицирана за значителен период от време (Maekawa et al 1998), което води до прием в болница за по-тежко заболяване (Zimmerman et al 1997).

Пациентите в напреднала възраст се нуждаят от ендоскопия като първоначален диагностичен тест за ГЕРБ, независимо от тежестта или продължителността на техните симптоми - ендоскопията е дори показана при пациенти в напреднала възраст без настоящи типични симптоми, но с анамнеза за ГЕРБ в миналото (Richter 2000). Въпреки това, ендоскопията може да бъде свързана с риск от усложнения, особено при пациенти в напреднала възраст със сърдечно или белодробно заболяване, така че използването на добре утвърдени инструменти за оценка на симптомите може все повече да играе роля в диагностиката и дългосрочното управление на ГЕРБ при пациенти в напреднала възраст. Въз основа на техните профили на безопасност и успех в общата популация пациенти, ИПП като клас се считат за първа линия на лечение на ГЕРБ и ерозивен езофагит при възрастни хора (Bacak et al 2006).