За разлика от острите случаи на панкреатит, хроничните случаи се представят с различна степен и видове болка и без други клинични показатели като калцификация или увреждане на панкреатичните канали. Най-добре е да се обърнете към гастроентеролог рано, за да изясните диагнозата, за да може интернистът да управлява по-добре пациента.

Хроничният панкреатит представлява повече от 122 000 посещения в амбулаторни условия и над 56 000 хоспитализации всяка година в САЩ, според насоки, публикувани от клиниката в Кливланд. Но за разлика от острия панкреатит, хроничният панкреатит не се диагностицира толкова лесно.

Докато диагностицирането на остър панкреатит до голяма степен е въпрос на тестване на серумна амилаза и липаза, тези панкреатични ензими може да не са повишени при пациенти с хроничен панкреатит. По същия начин профилът на болката при хроничен панкреатит може да бъде силно променлив.

изглед
В много случаи промените в начина на живот, които забавят прогресията на хроничния панкреатит, също ще облекчат болката. Илюстрация от Алфред Пасиека/Научен източник

Острият панкреатит причинява силна, неумолима болка, която често изпраща пациенти в спешното отделение. При хроничен панкреатит болката може да бъде тъпа, продължителна или епизодична във връзка с храненето и може да се промени или дори да изчезне с течение на времето. Болката може да се появи в началото на заболяването, преди структурните аномалии в панкреаса да станат очевидни чрез образна диагностика.

„Често няма никакви признаци на калцификация при образна диагностика и каналите на панкреаса може да не са повредени“, казва Скот М. Тенер, д-р, MPH, FACP, директор по медицинско образование и изследвания в отдела по гастроентерология в Медицинския център Maimonides в Бруклин и доцент в Държавния университет в Ню Йорк. „Интернистите често се почесват по главите и се чудят дали има някакви по-добри улики за диагностиката.“

Тъй като другите симптоми на хроничен панкреатит, като болка, ранно засищане, гадене, диария, мазни изпражнения, загуба на тегло, жълтеница и малабсорбция на хранителни вещества, витамини и мазнини, се припокриват с няколко стомашно-чревни състояния, най-добре е да насочите пациентите към гастроентеролог в началото на процеса, каза д-р Майкъл Л. Кочман, FACP, професор по медицина от семейство Уилмот и заместник-председател по медицина по клинични услуги в Университета на Пенсилвания във Филаделфия.

„Ролята на гастроентеролога е да осигури правилната диагноза и да се увери, че няма друга причина за симптомите и да помогне да се определи етиологията на панкреатита“, каза д-р Кохман. Той отбеляза, че гастроентеролозите често са тези, които извършват или се консултират с тестовете и процедурите, свързани с диагностиката, като магнитно-резонансна томография, магнитно-резонансна холангиопанкреатография, ендоскопска ултрасонография и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография.

„След като диагнозата стане ясна, повечето интернисти трябва да могат да се справят с много пациенти със състоянието“, каза д-р Кохман.

Причини

Клиниката в Кливланд, чрез своя Проект за управление на заболяванията на Центъра за продължаващо образование, публикува насоки за хроничния панкреатит за практикуващи лекари, в които се посочва, че хроничната злоупотреба с алкохол е основният виновник за хроничния панкреатит. Той причинява по-силна болка, повече увреждания на панкреаса и каналите и по-бърза прогресия до загуба на ендокринната и екзокринната функция. Преглед на литературата за лечение на хроничен панкреатит, публикувана през май 2013 г. Гастроентерология определя много тежко пиене като дългосрочно поглъщане на 5 или повече напитки на ден.

Въпреки това, предразположението към хроничен панкреатит от злоупотреба с алкохол е отчасти генетично обусловено, каза Джонатан С. Апелбаум, д-р, FACP, директор на обучението по вътрешни болести в Медицинския колеж на Флорида в Талахаси.

„Виждал съм пациенти, които пият значителни количества алкохол и никога не са имали проблеми, докато други, които пият по-слабо развит хроничен или остър панкреатит“, каза д-р Апелбаум. „Това е като пушенето на цигари, при което някои ще получат рак на белия дроб, а други не. Основният риск идва от многократни пристъпи, които обиждат панкреаса с течение на времето. "

Пример за това наскоро беше демонстриран в проучване за асоцииране в целия геном, публикувано през декември 2012 г. в Nature Genetics, където пациентите с алкохолен хроничен панкреатит са по-склонни да имат мутация в гена Claudin-2.

Класификацията TIGAR-O, публикувана за първи път в гастроентерологията през февруари 2001 г., разделя панкреатита на 6 категории: токсично-метаболитен (включително алкохол), идиопатичен, генетичен, автоимунен, повтарящ се и тежък остър и обструктивен. Интернистите до голяма степен имат за задача да лекуват болката при хронични форми на панкреатит, да контролират храненето и лекарствената терапия, да наблюдават пациентите за промени в симптомите и панкреатичната достатъчност и да назначават рутинни тестове за определяне на напредъка на заболяването.

Хроничният панкреатит може да е резултат от приемането на лекарства, но д-р Тенер посочи, че панкреатитът, предизвикан от лекарства, е сложна тема. „Буквално стотици лекарства са замесени в литературата, но всъщност вероятно много малко всъщност причиняват хроничен панкреатит. Проучванията са много лоши “, каза той.

Няколко проучвания показват, че приблизително една трета от случаите са идиопатични. През последните 15 години бяха идентифицирани мутации в няколко гена, които повишават риска от панкреатит, като PRSS1, SPINK1 и CFTR.

„Идиопатичните случаи може да са наравно с дивертикулита и апендицита, когато попитате клиницист какво го е причинило и те казват, че не знаят. Възможно е просто да се възпали панкреасът ”, каза д-р Тенер.

Пациентите, които са имали предишни, повтарящи се остри панкреатити, са изложени на повишен риск от хроничен панкреатит.

„В зависимост от тежестта на пристъпите на остър панкреатит, може да има увреждане на малките или главните канали в панкреаса, което да доведе до образуване на белези и други промени [които водят до хроничен панкреатит]“, каза д-р Кохман.

Д-р Тенер отбеляза, че пациентите с установен диабет тип 2 имат повишен риск от хроничен панкреатит. „Тези пациенти са склонни да имат повече камъни в жлъчката, отколкото общата популация. Те също са склонни да имат високи триглицериди като част от метаболитния синдром, което може да повиши риска от развитие на хроничен или остър панкреатит “, каза той.

Управление на болката

В много случаи промените в начина на живот, които забавят прогресирането на хроничния панкреатит, също ще облекчат болката, каза Франк Г. Грес, доктор по медицина, FACP, клиничен ръководител на отдела за храносмилателни заболявания в Ню Йорк-Пресвитерианска болница/Медицински център на Колумбийския университет в Ню Йорк.

„Въпреки че хроничният панкреатит не е обратим, пациентите могат да помогнат за предотвратяване на прогресията, като избягват поведение, което може да го влоши, особено консумацията на алкохол и тютюнопушенето“, каза д-р Грес, отбелязвайки, че пушенето е независим рисков фактор за хроничен панкреатит.

Dhiraj Yadav, MD, MPH, доцент в катедрата по гастроентерология, хепатология и хранене в Медицинския факултет на Университета в Питсбърг, се съгласи.

„Консултирането на пациентите за консумация на алкохол е наложително. Съществува обща и невярна презумпция, че пациентите няма да спрат да пият, но има емпирични данни, че консултирането на тези пациенти по отношение на абстиненцията може да бъде ефективно “, каза д-р Ядав. Проучване, появяващо се на 11 април 2009 г., Gastroenterology предполага, че прости интервенции като 30-минутна дискусия могат да помогнат на пациентите да се въздържат от алкохол, когато се доставят по многократен и систематичен начин.

Д-р Ядав също подчерта значението на обсъждането на тютюнопушенето. „Дори когато лекарите съветват да се въздържат от алкохол, те могат или не могат да съветват относно пушенето. Прекратяването на тютюнопушенето също трябва да се насърчава “, каза той.

Диетичните корекции могат да помогнат за облекчаване на болката, каза д-р Грес. „Пациентите трябва да поддържат диета без мазнини или ниско съдържание на мазнини. Диетите с високо съдържание на мазнини стимулират най-много панкреаса. Тъй като панкреасът отказва, той не може да отделя ензими и има повече подуване и повече фиброза и белези, което води до повече болка ”, каза той.

Следващата стъпка е лечението. Клиниката в Кливланд отбелязва, че ненаркотичните аналгетици като НСПВС, ацетаминофен и трамадол могат да бъдат ефективни, но ако болката продължава, могат да се добавят ниски дози леки наркотици като кодеин или пропоксифен.

Няколко проучвания показват, че приблизително половината от всички пациенти с хроничен панкреатит ще бъдат лекувани с опиоиди, но рецензията от гастроентерология от май 2013 г. предупреждава, че пациентите с предишно пристрастяващо поведение, включително алкохолизъм и тютюнопушене, имат повишен риск от пристрастяване към тези лекарства.

„За съжаление с наркотиците може да има проблеми със зависимостта“, каза д-р Тенер. „Не забравяйте, че докато наркотиците са чудесни за остра болка, те наистина трябва да се използват само за кратко.“

Добавката с панкреатични ензими също може да помогне при болка, каза д-р Грес. „Те позволяват на панкреаса да си вземе почивка, но също така подобряват качеството на живот на пациенти, които имат малабсорбция [и свързана с това диария]“, отбеляза той.

Д-р Ядав посочи, че при пациент с хроничен панкреатит и болка, изследванията с напречно сечение като КТ с контрастно усилване са много полезни, за да се определи дали пациентът може да бъде кандидат за ендоскопска терапия или хирургично лечение. Ендоскопското лечение със или без литотрипсия може да бъде полезно за отстраняване на камъни от панкреатичния канал, поставяне на стентове и лечение на усложнения като стриктури на жлъчните пътища или псевдокисти. При избрани пациенти операцията може да бъде полезна. Пълната панкреатектомия с автотрансплантация на островчета (TPIAT) може да бъде опция за пациенти със силна болка, които не реагират на конвенционалното лечение.

Хранене

Мерките за предотвратяване на недостиг на витамини и минерали са неразделна част от лечението на пациенти с хроничен панкреатит, каза д-р Кохман. „Основен елемент на лечението на това заболяване е да се уверим, че пациентите не абсорбират малабсорбируеми мастноразтворими витамини и да ги допълват, ако са“, отбеляза той.

Пациентите с хроничен панкреатит са изложени на повишен риск от състояния, свързани с дефицит на витамини А, D и Е, особено загуба на кост поради малабсорбция на витамин D. Монография, публикувана през февруари 2010 г. по гастроентерология и хепатология, препоръчва редовно тестване на нивата на 25-хидроксивитамин D, както и сканиране на костите, за да се предотврати развитието на метаболитно костно заболяване.

Д-р Appelbaum отбеляза, че добавката на панкреатични ензими може да помогне при малабсорбция и ефективността му се оценява лесно.

„Редовното тестване може да ви каже как се справят пациентите ви. Като цяло стабилните пациенти може да се наложи да идват на всеки 3 месеца “, каза д-р Апелбаум. „Но това е и по симптом. Дозирате ензимите, така че диарията спира. След като това спре, вие знаете, че ензимите работят. Пациентите наистина не могат да приемат твърде много от тях. "

Клиниката в Кливланд предлага минимум 30 000 U липаза на хранене, за да се даде възможност за адекватно усвояване на мазнини и протеини, въпреки че може да се наложи дозата да бъде увеличена до 60 000 до 80 000 U на хранене, тъй като не всичко ще достигне малкото червата в активна форма. В допълнение, посочените указания, ензимите в непокрити таблетки са податливи на стомашна киселина и един от начините за справяне с това е добавяне на инхибитор на протонната помпа или антагонист на хистаминовия рецептор. Ентерично-покритите таблетки са друга възможност.

Усложнения и рак

Въпреки че усложненията на хроничния панкреатит като псевдокисти, запушване на жлъчните и стомашните изходи и нарушаване на работата на панкреатичния канал обикновено се лекуват хирургично, експертите са единодушни, че интернистите трябва да следят за влошаване на симптомите на хроничен панкреатит, които могат да предполагат тези усложнения, като повишено или неотзивчива болка или промени в вида на преживяната болка.

Интернистите също трябва да са наясно с повишения риск от рак на панкреаса при пациенти с хроничен панкреатит, каза д-р Грес.

„Рискът от рак на панкреаса при тези пациенти обикновено е около 5 до 10 пъти по-голям от този при хора без хроничен панкреатит, особено при пациенти, които са имали хроничен панкреатит повече от 10 години“, каза д-р Грес. „Нещата, които трябва да търсите, са влошаване на болката, значителна загуба на тегло и симптоми на обструктивна жълтеница.“

Пациентите с хроничен панкреатит също са изложени на повишен риск от диабет поради разрушаване на островни клетки в панкреаса, каза д-р Ядав. „Диабетът е един от основните симптоми на хроничния панкреатит. Диабетът се наблюдава при 20% до 60% пациенти с хроничен панкреатит. "

Д-р Ядав добави, че диабетът е независимо свързан с остър панкреатит - „Рискът е 1,5 до 3 пъти след контролиране на други рискови фактори“ - така че интернистите трябва да имат това предвид, когато пациентите идват за последващи грижи след остър пристъп.

Диабетът също може да е признак на рак на панкреаса, каза д-р Ядав. „Ако това е диабет с ново начало, има коремни симптоми и пациентът няма анамнеза за панкреатични заболявания, има висока степен на подозрение, особено ако симптомите включват болка, загуба на тегло и диария“, каза той. „Тогава се обръщате към изображения.“

Пациентите с муковисцидоза и пациентите с фамилен хроничен панкреатит изискват специално внимание, каза д-р Грес, отбелязвайки, че при тези популации хроничният панкреатит е до голяма степен проява на генетична мутация. Хроничният панкреатит има тенденция да поразява тези пациенти по-рано в живота и да бъде по-тежък.

„Когато пациентите с муковисцидоза развият хроничен панкреатит, той действа по същия начин, както муковисцидозата действа в белия дроб, с излишък на слуз“, каза д-р Грес. "Производството на слуз причинява камъни в панкреатичния канал, които причиняват запушване, което впоследствие уврежда панкреаса." Лечението на муковисцидоза може да помогне и при хроничен панкреатит, добави д-р Грес.

Пациентите с фамилен хроничен панкреатит могат да бъдат трудни за лечение. „Те обикновено се нуждаят от операция, която обикновено е запазена в краен случай, където панкреасът се филира надолу по средата и част от него се пришива към стената на тънките черва, за да се осигури адекватен дренаж“, каза д-р Грес.

Независимо от причината, сложността или популацията от пациенти, интернистите, лекуващи хроничен панкреатит, трябва да работят заедно със специалисти по време на протичането на заболяването, каза д-р Тенер.

„Осигуряването на най-доброто лечение изисква добра комуникация между интерниста и гастроентеролога“, каза той. "Това е прогресивно и необратимо заболяване и много пациенти в крайна сметка се нуждаят от операция.".

Допълнително четене

Банки PA. Дългосрочно лечение на пациенти с хроничен панкреатит. Гастроентерол хепатол (N Y). 2010 февруари; 6 (2 Suppl 5): 1-16. [PMCID: PMC2886461]

Cui Y, Andersen DK. Управление на диабет и рак на панкреаса на пациенти с хроничен панкреатит. Гастроентерол хепатол (N Y). 2010 февруари; 6 (2 Suppl 5): 1-16. [PMCID: PMC2886461]

Cui Y, Andersen DK. Диабет и рак на панкреаса. Endocr Relat Рак. 2012; 19: F9-F26. [PMID: 22843556]

Cui Y, Andersen DK. Панкреатогенен диабет: специални съображения за управление. Панкреатология. 2011; 11: 279-94. [PMID: 21757968]

Etemad B, Whitcomb DC. Хроничен панкреатит: диагностика, класификация и нови генетични разработки. Гастроентерология. 2001; 120: 682-707. [PMID: 11179244]

Forsmark CE. Лечение на хроничен панкреатит. Гастроентерология. 2013; 144: 1282-91.e3. [PMID: 23622138]

Forsmark CE, Liddle RA. Предизвикателната задача за лечение на болезнен хроничен панкреатит [Редакция]. Гастроентерология. 2012; 143: 533-5. [PMID: 22841737]

Lowenfels AB, Maisonneuve P. Определяне на ролята на тютюнопушенето при хроничен панкреатит [Редакция]. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9: 196-7. [PMID: 21145423]

Nordback I, Pelli H, Lappalainen-Lehto R, Järvinen S, Räty S, Sand J. Повтарянето на остър асоцииран с алкохол панкреатит може да бъде намален: рандомизирано контролирано проучване. Гастроентерология. 2009; 136: 848-55. [PMID: 19162029]

Rebours V, MP Vullierme, Hentic O, Maire F, Hammel P, Ruszniewski P, et al. Тютюнопушенето и ходът на рецидивиращ остър и хроничен алкохолен панкреатит: зависимост от дозата. Панкреас. 2012; 41: 1219-24. [PMID: 23086245]

Sand J, Lankisch PG, Nordback I. Консумация на алкохол при пациенти с остър или хроничен панкреатит. Панкреатология. 2007; 7: 147-56. [PMID: 17592227]

Stevens T, Conwell DL. Хроничен панкреатит. Клиничен център за продължаващо образование в Кливланд. Предлага се онлайн.

Whitcomb DC, LaRusch J, Krasinskas AM, Klei L, Smith JP, Brand RE, et al; Консорциум по генетика на болестта на Алцхаймер. Често срещаните генетични варианти в локусите CLDN2 и PRSS1-PRSS2 променят риска от свързан с алкохола и спорадичен панкреатит. Nat Genet. 2012; 44: 1349-54. [PMID: 23143602]

Yadav D, Hawes RH, Brand RE, Anderson MA, Money ME, Banks PA, et al.; Северноамериканска група за изследване на панкреаса. Консумация на алкохол, пушене на цигари и риск от рецидивиращ остър и хроничен панкреатит. Arch Intern Med. 2009; 169: 1035-45. [PMID: 19506173]