Жената седна на изпитната ми маса и посочи плътната си хартиена рокля. - Докторе - каза тя, - имам нужда от вашата помощ за отслабване.

работят

Прекарах следващите няколко минути в разговор с нея за диета и упражнения, рисковете за здравето от затлъстяване и ползите от загубата на тегло - разговор, който провеждам с пациентите си повече от двадесет години. Но, подобно на повечето американци, повечето от моите пациенти остават с наднормено тегло.

След това разбрах, че това, което моята пациентка иска, е хапче, което ще я накара да отслабне. Можех да й предпиша едно от четирите лекарства, одобрени понастоящем от FDA: две, фентермин и орлистат, които съществуват повече от десетилетие, и две други, Belviq (лоркасерин) и Qsymia (комбинация от фентермин и топирамат), които наскоро излязоха на пазара и са първите, одобрени за дългосрочна употреба. (Ян Паркър пише за процеса на одобрение на ФДА за нови лекарства в изданието от тази седмица.) Лекарствата действат чрез потискане на апетита, чрез увеличаване на метаболизма и чрез други механизми, които все още не са напълно разбрани. Тези нови лекарства, заедно с белораниб, който води до по-драматична загуба на тегло от всичко, което е на разположение в момента, но все още се подлага на клинични изпитвания, бяха обсъдени с голямо вълнение миналия месец от експерти и изследователи на международната конференция за седмицата на затлъстяването в Атланта.

Но никога не съм предписвал диетични лекарства, а и малко лекари в моята първична практика имат. Дона Райън, специалист по затлъстяването в Биомедицинския изследователски център в Пенингтън в Държавния университет в Луизиана, установи, че само малък процент от лекарите, които тя редовно е изследвала, предписват някое от лекарствата, одобрени понастоящем от F.D.A. Данните за продажбите показват, че лекарите също не са приели новите лекарства, Qsymia и Belviq.

Неблагоприятната история на диетичните лекарства без съмнение допринася за нежеланието на лекарите да ги предписват. През деветнадесетте години, когато лекарите започнаха да предписват амфетамини за отслабване, степента на пристрастяване нарасна. След това, през деветдесетте години, fen-phen, популярна комбинация от фенфлурамин и фентермин, беше изтеглен от пазара, когато пациентите развиха сериозни сърдечни дефекти. Сегашните лекарства са много по-безопасни, но те водят до умерена загуба на тегло в диапазона от около пет до десет процента и имат странични ефекти.

И все пак, както посочи Райън, лекарите не винаги са срамежливи да предписват лекарства, които причиняват странични ефекти и дават недраматични резултати. Пет до десет процента загуба на тегло може да не развълнува пациентите или дори да ги изтласка от наднормено тегло или затлъстяване, но може да подобри контрола на диабета, кръвното налягане, холестерола, сънната апнея и други усложнения от затлъстяването. И въпреки че лекарствата не са обхванати от Medicare или програмите Medicaid на повечето държави, частното застрахователно покритие на лекарства за отслабване се е подобрило и вероятно ще се разшири допълнително съгласно Закона за достъпни грижи, който изисква застрахователите да плащат за лечение на затлъстяване. И така, какво пречи на лекарите да предписват тези лекарства?

Няколко водещи експерти и изследователи, присъстващи на седмицата на затлъстяването, ми казаха, че проблемът е, че докато специалистите, които изучават затлъстяването, го разглеждат като хронично, но лечимо заболяване, лекарите от първичната помощ не са напълно убедени, че изобщо трябва да лекуват затлъстяването. Въпреки че лекарите от времето на Хипократ знаят, че излишните телесни мазнини могат да причинят заболявания, Американската медицинска асоциация обяви, че само преди няколко месеца ще признае затлъстяването като болест. Тези разнопосочни възгледи за затлъстяването представляват една от най-широките заливи от разбиране между специалисти по медицина и специалисти в цялата медицина.

Лий М. Каплан, съдиректор на Центъра по тежести в Общата болница в Масачузетс, смята, че някои пристрастия произтичат от липсата на признателност на средния лекар за сложната физиология на хомеостазата на теглото. Хората са се развили, за да избегнат глад, а не затлъстяване и ние защитаваме телесната си маса чрез сложна система, включваща мозъка, червата, мастните клетки и мрежа от хормони и невротрансмитери, само малка част от които са идентифицирани. Затлъстяването, каза Каплан, което представлява дисфункция на тази система, вероятно не е едно заболяване, а десетки.

Това, че затлъстяването на един човек не е като на друго, може да обясни защо някои хора губят много килограми с операция или определена диета или лекарство, а други не. Каплан смята, че ако повече лекари разберат това, те биха възприели лечението на затлъстяването по-възприемчиво и реалистично. Той каза: „Ако трябва да ви кажа:„ Имам това лекарство, което лекува рак “, а вие ме попитате„ Какъв вид рак? “, А аз казах:„ Всички видове рак “, ще се засмеете, защото интуитивно разпознавате, че ракът е хетерогенна група от нарушения. Един ден ще погледнем назад към затлъстяването и ще кажем същото. "

Затлъстяването е отчасти потенциално неврологично заболяване. Джефри Флиър, ендокринолог и декан на Харвардското медицинско училище, показа, както и други, че многократното ядене на повече калории, отколкото изгаряте, може да навреди на хипоталамуса, област от мозъка, участваща в храненето и засищането. С други думи, Big Gulps, Cinnabons и Whoppers са променили мозъка ни така, че много хора - особено тези с генетична предразположеност към затлъстяване - откриват, че угояващите храни са почти невъзможни да устоят, след като са яли достатъчно от тях. Луис Дж. Арон, директор на цялостната програма за контрол на теглото в Ню Йорк-Пресвитериан/Медицински център Weill Cornell, ми обясни: „С толкова много калорична храна, хипоталамусните неврони се претоварват и мозъкът не може да каже как вече се съхраняват много телесни мазнини. Отговорът е да се опитате да съхранявате повече мазнини. Така че има много силни научни доказателства, че затлъстяването не е свързано с хора, на които липсва воля. "

Но това послание не е намерило път в обществото, където затлъстелите хора все още често се считат за снизходителни и мързеливи и са изправени пред широко разпространена дискриминация. Няколко експерти по затлъстяването ми казаха, че са се сблъсквали с лекари, които твърдят, че просто не харесват дебели хора и не им е приятно да се грижат за тях. Дори лекарите, които лекуват пациенти със затлъстяване, се чувстват заклеймени: „диетичен лекар“ не е ласкателен термин. Дона Райън, която преди много години премина от онкология към медицина за затлъстяване, припомня изненадата на своите колеги. "Имах уважение", казва тя. „Лекувах левкемия!“

Джордж Брей, също от Биомедицинския изследователски център в Пенингтън, смята, че социално-икономическите фактори играят ролята на липса на ентусиазъм на лекарите за лечение на затлъстяването. Брей посочва работата на Адам Древновски от Университета във Вашингтон, който показа, че затлъстяването е несъразмерно болест на бедността. Поради тази асоциация мнозина погрешно възприемат затлъстяването по-скоро като социално състояние, отколкото като медицинско, състояние, което просто изисква хората да се стараят повече. Брей каза: „Ако вярвате, че затлъстяването ще бъде излекувано, ако хората просто се отблъснат от масата, тогава защо искате да предписвате лекарства за това не-заболяване, този„ морален проблем “? Мисля, че вярата прониква в голяма част от медицинската област. "

Експертите по затлъстяване, с които разговарях, бяха по-оптимистични от другите лекари относно възможността затлъстяването да може да се лекува успешно и епидемията от затлъстяване да бъде ограничена. Те сочат към вълнуващи нови изследвания - например констатацията, че промяна в чревните бактерии, а не механично свиване на стомаха или червата, може да е причината за отслабване след стомашен байпас. Това поражда възможността ползите от операцията да станат достъпни без самата операция. Те също така отбелязват, че усилията в областта на общественото здраве изглежда намаляват затлъстяването сред децата, дори в бедните общности. Но те остават загрижени, че въпреки подобни обещаващи развития, много лекари все още не виждат затлъстяването по начина, по който го правят: като сериозно, често предотвратимо заболяване, което изисква интензивно и продължително лечение с комбинация от диета, упражнения, поведенчески модификации, хирургия и, потенциално, лекарства.

Луис Арон смята, че това ще се промени, тъй като повече лекари навлизат в областта на затлъстяването, физиологията на затлъстяването се разбира по-добре и стават по-ефективни възможности за лечение. Той оприличава настоящото отношение към затлъстяването с преобладаващото отношение към психичните заболявания преди години. Арон си спомня, че по време на медицинското си обучение е виждал психотични пациенти, складирани и седатирани, третирани като по-малко от хора. Той прогнозира, че един ден „някои лекари ще погледнат назад към пациентите със силно затлъстяване и ще кажат:„ Какво, по дяволите, си мислех, когато не направих нищо, за да им помогна? Колко можех да греша? “

Пациенти като жената, която ме помоли да й помогна да отслабне, може да не трябва да чакат толкова дълго. Сега специалистите разработват програми за подпомагане на лекарите от първичната помощ при по-агресивно и ефективно лечение на затлъстяването. Но ще трябва да искаме да го лекуваме: както Каплан твърди, „Дали ще го наречете болест или не, не е толкова германно. Основният проблем е, че както и да го наречете, никой не го приема достатъчно сериозно. "

Сузани Ковен е лекар от първичната медицинска помощ в Масачузетската болница в Бостън и пише рубриката „На практика“ в Бостън Глоуб.

Снимка от Патрик Алард/REA/Redux.