Робърт Дж. Шулман

Детски изследователски център за хранене, Катедра по педиатрия, Медицински колеж Baylor, Хюстън, Тексас

корема

Терминът повтаряща се коремна болка (RAP), базиран на пионерската работа на Apley и Naish, описва деца, които имат хронична коремна болка без установима органична основа (1). Изследвания, базирани в общността в световен мащаб, показват, че 10% до 46% от децата на възраст от 4 до 16 години отговарят на критериите за RAP (2–5). Въз основа на други доклади и данни от нашата институция, RAP представлява приблизително 25% от посещенията при детски гастроентеролог/практикуваща медицинска сестра (4,6,7). Педиатричната комисия „Рим III“ въведе термина, свързан с болки в корема, функционални стомашно-чревни разстройства (APFGID), за да замести термина RAP (8). APFGID включват 4 фенотипни подтипа: функционална коремна болка (FAP), синдром на раздразненото черво (IBS, по същество FAP с промени в модела на изпражнения), функционална диспепсия, болка в горната част на корема) и относително рядко заболяване, коремна мигрена (8) . APFGIDs са свързани с променливи нива на симптоми и дистрес, вариращи от епизодични леки до силни коремни болки, често разрушителни за училище и други дейности. Доказателствата показват, че 30% до 66% от децата с RAP изпитват болка, подобна на тази при възрастни, и отговарят на критериите за възрастни в Рим за IBS (9–12).

Въпреки че етиологията на APFGIDs вероятно е многофакторна, при някои пациенти диетата може да играе критична роля. Това е важна област за изследване, тъй като симптомите на APFGID (напр. Коремна болка, диария, запек) също могат да бъдат причинени от малабсорбция на хранителни вещества (напр. Непоносимост към лактоза) или неадекватен прием (напр. Липса на диетични фибри, водещи до запек). Съществуват обаче ограничен брой големи, добре контролирани проучвания за ролята на диетата при деца и възрастни с APFGID. Поради ограниченията на пространството в този кратък преглед се обсъждат само FAP и IBS.

Три педиатрични проучвания оценяват проспективно ролята на фибрите в патогенезата на болката при APFGID. Кристенсен съобщи, че няма полза от псилиум в рандомизирано проучване, но липсва критична информация от доклада (напр. P стойности, стандартни отклонения), което затруднява интерпретацията на резултатите (13). Предполага се, че царевичните фибри са полезни в проучване на Feldman et al, но както в статията на Christensen, липсва критична информация, ограничаваща интерпретацията (14). В проучване на Humphreys и Gevirtz е установена полза за увеличаване на диетичните фибри (> 10 g/ден), но видът на използваните фибри не е описан (15). Ретроспективните проучвания показват полза от увеличения прием на фибри за намаляване на риска от болки в корема при деца (16,17). Дори в проучвания за IBS при възрастни има противоречия относно ефективността на добавките с фибри на псилиум при пациенти с IBS (18,19).

Фруктозата може да причини осмотична диария и да бъде субстрат за бактериална ферментация на дебелото черво и образуване на газове, водещи до коремна болка; въпреки това, при достатъчно голяма доза, дори здрави индивиди ще абсорбират фруктозата и ще развият симптоми (20,21). Въпреки това, проучвания при възрастни предполагат, че слабо абсорбираните, ферментируеми олиго-, ди- и монозахариди и полиоли допринасят за стомашно-чревни симптоми при някои пациенти с IBS, но не и в контролите (22). Отворено проучване при деца, представено като резюме, предполага, че приблизително 20% от децата с APF-GID могат да реагират на диета с ниска ферментация на олиго-, ди- и монозахариди и полиоли (23). В ход е рандомизирано, двойно-сляпо проучване при деца.

Приносът на малабсорбцията на лактоза към APFGIDs е оценен в 2 малки (n = 21 и n = 38) проспективни плацебо-контролирани проучвания при деца (24,25). Въпреки че интерпретацията е ограничена от техния план на изследване, тези изследвания показват, че лактозната малабсорбция (т.е. лактазен дефицит) може да играе роля при някои, но не и при повечето деца с APFGID.

Потенциалната роля на други въглехидратни дефицити на храносмилателни ензими, освен лактазата, в производството на стомашно-чревни симптоми при APFGIDs остава недостатъчно проучена. Предварителните данни при малък брой пациенти (n = 10) предполагат, че малдигестирането на нишесте, измерено чрез дихателно тестване, е по-често при деца с APFGID в сравнение с контролите за възрастни (26). Потенциално подкрепящо отчасти това наблюдение, малко пилотно проучване (n = 49) на добавки на панкреатичен ензим при възрастни с преобладаваща диария IBS, предимство (27). Децата, подложени на ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт за оценка на коремна болка, повръщане или гастроезофагеален рефлукс (n = 44), са оценени за активност на лактаза, захараза и глюкоамилаза (28). Ниски ензимни активности са установени съответно при 32%, 34% и 28% от децата, като някои деца имат комбинация от ензимен дефицит (28). Няма връзка обаче на симптомите на коремна болка или диария с ензимната активност и не са оценени контроли (28). Тези резултати се вписват в друг предварителен доклад (резюме) от същата група, който предполага, че при деца с APFGIDs (n = 32) активността на лигавицата на малтазата не корелира със симптомите на коремна болка, диария или запек (29).

Хранителните алергии/непоносимост може да са причина за FAP и IBS; честотата, с която са виновни обаче, е малко неясна. Ретроспективно проучване предполага, че те са рядка етиология (30). Изглежда, че алергията/непоносимостта към мляко е рядка причина (2% от случаите) (31). Наред с други диагностични съображения се съобщава, че лимфонодуларната хиперплазия при горна или долна стомашно-чревна ендоскопия предполага наличието на свръхчувствителност към храната (32). Пациентите с цьолиакия могат да имат симптоми, които предполагат FAP или IBS (33). Трябва да се извърши подходящо тестване, за да се изключи това разстройство (33).

Като се има предвид повсеместното разпространение на APFGID и свързаните с тях емоционални и икономически разходи, спешно е необходима по-голяма представа за приноса на диетата към тези нарушения. Очакваме резултатите от големи, проспективни, добре контролирани проучвания, за да изясним как диетата може да повлияе на изразяването на коремна болка и симптоми на изпражнения при деца (и възрастни) с APFGIDs.

Благодарности

Авторът получава подкрепа от R01 NR05337, R34 AT006986 и UH3> DK083990 от Националните здравни институти, Фондация Daffy, Министерството на земеделието на САЩ/Службата за земеделски изследвания по Споразумение за сътрудничество № 6250–51000–043 и P30 DK56338, което финансира Центъра за храносмилателни заболявания на Тексаския медицински център.

Бележки под линия

Съдържанието на този ръкопис е отговорност единствено на автора и не представлява непременно официалните възгледи или политики на Националните здравни институти или Министерството на земеделието на САЩ, нито споменаването на търговски наименования, търговски продукти или организации предполага одобрение от правителството на САЩ.

Авторите съобщават, че няма конфликт на интереси.