Детските колики се характеризират с пароксизми на неконтролируем плач или суетене при иначе здраво и добре хранено бебе на възраст под три месеца с плач, който продължава повече от 3 часа на ден и повече от три дни в седмицата в продължение на поне три седмици ( 1). Състоянието може да бъде дълбоко обезпокоително както за бебето, така и за семейството (1). Има все повече доказателства, че протеините от говеждо мляко могат да играят роля в патогенезата на детските колики и че премахването на кравето мляко от диетата на бебето може да намали симптомите на колики при малък процент от бебетата (2–9). Прегледахме литературата и искаме да споделим с нашите читатели актуалната информация за диетичното управление на детските колики.
ХИПОАЛЕРГЕННИ ДИЕТИ НА МАЙКИ ЗА КРЕМЕ
Литературен преглед
Evans et al (10) установяват, че избягването на краве мляко от 20 майки, които кърмят своите бебета, не намалява честотата на инфантилни колики в двойно-сляпо, плацебо контролирано кросоувър проучване. Процентът на коликите обаче е значително по-висок в дните, в които майките консумират шоколад или плодове, независимо от групите, към които са разпределени на случаен принцип. Поради малкия размер на извадката, това проучване не беше достатъчно мощно.
Якобсон и Линдберг (11) съобщават, че премахването на кравето мляко от диетата на кърмещата майка е довело до изчезването на коликите при 13 от 18 бебета. Това обаче не беше двойно сляпо проучване и включваше малък размер на извадката. В последващо проучване същите автори поставят 66 майки на 66 кърмени бебета с инфантилни колики на диета без краве мляко (6). Коликите изчезнаха при 35 бебета, но се появиха най-малко при две предизвикателства след повторно въвеждане на краве мляко в майчината диета при 23 от 35 бебета. Има фамилна анамнеза за алергия при 12 от новородените. Рандомизирано, двойно-сляпо кръстосано проучване с суроватъчен протеин от краве мляко е проведено при 16 от тези 23 майки и кърмачета. Шестима бебета трябваше да бъдат извадени от проучването по различни причини. От останалите 10 бебета девет проявяват признаци на колики, след като майките им са приели капсулите, пълни със суроватка. Липсата на информация относно времето на плач и предположението, че коликите „напълно“ се разрешават, когато майката е била на безмлечна диета, повдигат въпроси относно валидността на заключенията, направени от това проучване (12).
Hill et al (4) са изследвали ефекта от промяната на диетата при 38 бебета, хранени с бутилки и 77 кърмени бебета в рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване. Кърмачетата, хранени с бутилка, са били назначени или на казеинов хидролизат, или на формула за краве мляко. Всички майки на кърмени бебета са започнали на изкуствена безцветна, без консерванти и без добавки диета и са били разпределени на случаен принцип да получават активна диета с нисък алерген (без мляко, яйца, пшеница и ядки) или контролна диета. В комбиниран анализ авторите показват, че кърмачетата с активна диета са имали дистрес, намален с 39% в сравнение с 16% за тези на контролната диета. Въпреки че авторите твърдят, че тяхното проучване е двойно сляпо, формулите имат различни вкусове и диетите на майките имат различни нива на ограничение.
Коментирайте
Предварителните данни предполагат корелация между инфантилни колики при кърмачета и консумацията на майка им от краве мляко и алергенни продукти (ниво на доказателство А). Използването на хипоалергенни диети от кърмещи майки може да помогне за намаляване на симптомите на колики при някои бебета.
ИЗПОЛЗВАНЕ НА ХИПОАЛЕРГЕННИ ФОРМУЛИ ПРИ КРЕМЕТА В БУТИЛКИ
Литературен преглед
В проучване на Hill et al (4), 38 бебета са били хранени на шише, но авторите не са посочили колко от тези бебета са били на ограничена диета. Стратифициран анализ на данните показа, че децата, произволно назначени да получават хипоалергенната формула, имат значително по-добри подобрения в клиничните резултати, отколкото бебетата на контролна диета (13).
Едно незаслепено проучване показва, че коликите са изчезнали при 24 от 27 бебета, когато са получили хидролизирана формула на казеин (8). Тези 24 бебета бяха включени в рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо контролирано кръстосано проучване на суроватъчен протеин. Осемнадесет бебета, получаващи капсули от суроватъчен протеин, и две бебета, получаващи плацебо, реагираха с колики, докато четири деца изобщо не реагираха.
В рандомизирано, двойно-сляпо, многократно кросоувър проучване (3) бяха направени три промени в формулите. За всеки от четиридневните периоди бебетата с колики последователно получават формула казеин хидролизат и формула, съдържаща краве мляко. За да се въведе ефектът от период на измиване, в анализа бяха включени само данни от последните два дни от всеки период. С първата промяна на формулата имаше значително по-малко плач и колики при кърмачета, когато бяха хранени с казеиновата хидролизатна формула; с втората промяна имаше по-малко колики, когато бебетата бяха хранени с формулата на казеинов хидролизат, но не и значително по-малко плач. До третата промяна няма съществени разлики между формулите. Това проучване е имало висок процент на отпадане от 47%.
Якобсон и др. (7) изследват ефективността на две широко хидролизирани формули на базата на казеин при 22 бебета с тежки колики по рандомизиран, двойно-сляп, плацебо контролиран кръстосан начин. Едно новородено се счита за неуспешно лечение, а шест новородени като неуспешни протоколи. Останалите 15 бебета показват значително намаляване на продължителността на времето, когато те плачат, както и намаляване на интензивността на плача им и по двете формули. Когато бебетата бяха предизвикани в двойно-сляп дизайн с капсули, съдържащи говеждо мляко на прах, концентрат от говежди суроватъчен протеин или плацебо, 11 бебета реагираха с увеличаване на времето на плач към говеждо мляко и говежди суроватъчен протеин.
Lucassen et al (9) избраха на случаен принцип 43 здрави бебета с колики, за да получат формула суроватъчен хидролизат или стандартна формула краве мляко в двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване. Тридесет и осем бебета завършиха проучването, от които 20 бяха хранени с формула суроватъчен хидролизат. Тези изследователи установяват намаляване на средната продължителност на плача от 63 минути на ден при тези бебета, хранени с формула суроватъчен хидролизат. Що се отнася до въпроса за ослепяването, шестима родители посочиха, че вероятно са наясно с адаптираното мляко, но само четирима родители идентифицираха правилно формулата като суроватъчен хидролизат. Анализът на чувствителността, отстранявайки тези четири бебета от анализа, разкрива коригиран ефект от 58 минути на ден.
Estep и Kulczycki (2) са изследвали шест бебета с колики, като са използвали дневници за поведение на бебетата от типа Barr в продължение на три до шест дни по настоящата им формула и след това в продължение на пет до 17 дни на формула на основата на аминокиселина (14). Всички бебета понасят добре формулата на базата на аминокиселини и всички се подобряват, обикновено в рамките на един до два дни. Общото време на плач и суетене беше намалено средно с 45%. След като симптомите на колики се подобриха, тези бебета бяха предизвикани с орални дози от 75 mg говежди имуноглобулин G, което доведе до повишено плачене и суетене. Недостатъците на това проучване са неговият малък размер на извадката и липсата на контролна група или плацебо намеса.
Коментирайте
За бебета, хранени с бутилка, хипоалергенните формули могат да имат благоприятен ефект при лечението на някои бебета с колики (ниво на доказателство А).
ИЗПОЛЗВАНЕ НА СОЙОВИ ФОРМУЛИ ПРИ ХРАНЕНЕ В БУТИЛКИ
Iacono и съавтори (5) поставят 70 бебета, хранени с краве мляко с тежки колики, върху формула от соево мляко. При 50 бебета е имало отслабване на симптомите, когато протеинът от краве мляко е бил елиминиран от диетата. Две последователни предизвикателства предизвикаха връщането на симптомите при всичките 50 бебета. Проследяванията бяха проведени след период, който беше средно 18 месеца. Резултатите показват, че 22 от 50 бебета (44%), които са имали колики, свързани с протеини от краве мляко, и едно от 20 бебета (5%) с колики, свързани с протеини, които не са от краве мляко, са развили явна форма на алиментарна непоносимост.
Lothe et al (15) съобщават, че 11 от 60 хоспитализирани бебета с колики, получаващи краве мляко, са реагирали на соева формула. Симптомите на 32 бебета са непроменени или влошени, когато са били хранени с краве мляко и соева формула, но симптомите са изчезнали, когато са били хранени с формула казеин хидролизат. От 43-те бебета, които са отговорили на изключването на краве мляко, 11 бебета са показали други характеристики на алергията към кравето мляко до шестмесечна възраст и пет бебета все още са били непоносими към кравето мляко на 16-месечна възраст. Това проучване беше критикувано, тъй като пациентите бяха силно подбрани; протоколът не е наистина двойно сляп, тъй като двете формули могат да бъдат разграничени по вкус, мирис и текстура; липсваха подходящи контроли; и обективни данни за плач или суетене не бяха получени (16).
В рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано кръстосано проучване, включващо 19 бебета с колики, Campbell (17) установява, че средната седмична продължителност на симптомите на колики по време на лечение със соева формула е 8,5 часа в сравнение с 18,7 часа през контролния период. Отново, това проучване не беше наистина двойно-сляпо, защото не беше направен опит да направи двете формули неразличими една от друга.
Коментирайте
За кърмачета, хранени с бутилка, соевите формули могат да бъдат ефективни за намаляване на симптомите на детска колика (ниво на доказателство В). Използването на соеви формули при лечението на бебета с колики обаче трябва да се избягва, тъй като соевият протеин е важен алерген в кърмаческа възраст (ниво на доказателство А) (1,8,13,18–20).
ИЗПОЛЗВАНЕ НА НИСКИ ЛАКТОЗНИ ФОРМУЛИ ПРИ ХРАНЕНЕ В БУТИЛКИ
Литературен преглед
В двойно-сляпо, плацебо контролирано кръстосано проучване, 10 бебета с инфантилни колики са били хранени с кърма и формула от краве мляко, нелекувани и лекувани с лактаза (21). Проучването не открива доказателства, че ниското лактозно мляко намалява дневната продължителност и тежестта на коликите.
В друго двойно-сляпо, плацебо-контролирано кръстосано проучване, на 12 бебета е било давано или лактаза, или плацебо в рамките на 5 минути от кърменето (22). В проучването лактазата не е оказала значителен ефект върху продължителността на плача и суетенето.
В трето двойно-сляпо, плацебо-контролирано кръстосано проучване, 13 бебета са разпределени на случаен принцип, за да добавят лактаза или плацебо към формулата си за една седмица, последвано от двудневно „измиване“ (23). Добавката към формулата беше променена за втората седмица, така че субектите служеха като техен собствен контрол. Проучването установи, че обработената с лактаза формула намалява времето за плач с 1,14 часа на ден.
Коментирайте
Вроденият дефицит на лактаза е изключително рядък и няма солидни доказателства, че формулите с ниско съдържание на лактоза са ефективна терапия за детски колики.
ИЗПОЛЗВАНЕ НА ОБОГАЩЕНИ С ВЛАКНА ФОРМУЛИ В БУТИЛКИ ХРАНЕНИ
Литературен преглед
В едно проучване 27 бебета с колики са разпределени на случаен принцип в деветдневни периоди на последователност от плацебо (соева формула), последвана от допълнена с фибри формула (соева формула плюс соев полизахарид) или обратно (24). Няма значителна разлика във времето, прекарано в плач или във времето, прекарано в плач, плюс суетене сред 27-те бебета, докато консумират формула с добавка на фибри в сравнение с плацебо.
Коментирайте
Няма доказателства, че обогатените с фибри формули са ефективни при инфантилни колики.
ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ БЕЛЕЖКИ
Диетичната модификация е вариант за лечение на някои пациенти с инфантилни колики (25). Протеините от говеждо мляко могат да предизвикат симптоми на инфантилни колики при някои бебета (2–9). Проучванията показват, че премахването на кравето мляко от диетата на бебето може да доведе до значително намаляване на симптомите на колики при определен процент бебета (ниво на доказателство А) (2,5,8,9). Вероятно е, макар и да не е доказано, че атопичните бебета с тежки колики биха имали най-голяма полза от елиминирането на кравето мляко (ниво на доказателство С) (5,26). Предполага се, че майките, които кърмят своите бебета, трябва, с подходяща хранителна подкрепа, да обмислят премахването на кравето мляко от диетата и да избягват потенциално алергенни вещества като кофеин, шоколад, яйца и ядки (4,6,18). Ако кърменето не е възможно, трябва да се обмисли използването на хипоалергенна формула (2,7,9,12,13,18,25). Използването на соеви формули за лечение на детски колики трябва да се избягва, тъй като соевият протеин е важен алерген в ранна детска възраст (1,8,13,18–20). Няма доказателства, че млечните формули с ниско съдържание на лактоза и обогатените с фибри формули са ефективни заместители на кравето мляко.
Литературата за коликите е много податлива на пристрастия на наблюдателите. Имаме работа със състояние, което се подобрява с течение на времето. Налице е огромен плацебо ефект и ефект на „тинктура на времето“ в резултат на всяка намеса. Ето защо е много рисковано да се правят заключения, освен ако проучванията не се контролират стриктно и резултатите не се определят от заслепени наблюдатели. Съществува също така определена „пристрастност към публикацията“ за проучвания, които показват ефект от намесата и отстъпват многото изследвания, които показват „никакъв ефект“. Проучванията рядко стратифицират популациите на деца, склонни или не склонни към атопия и често отразяват пристрастията на препоръките на конкретната институция или държава. Нещо повече, може да има хранителни, парични и позитивни последици, произтичащи от препоръките за диети за изключване на майките или използването на „хипоалергенни“ формули при голям процент от населението.
Досега повечето изследвания включват малък обем на извадката, а някои от тях имат методологически недостатъци. Надяваме се, че бъдещите добре проектирани, мащабни, рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания ще предоставят повече информация в тази област. Добре проектирано проучване трябва да включва използването на обща дефиниция на случая, обективни изходни мерки, подходящо време за измиване в кръстосани опити, адекватно заслепяване и повтарящи се сляпо предизвикателства на предложената интервенция, за да се отчете спонтанното разрешаване с нарастващата възраст (12,13) Докато не са налични резултати от такива изпитвания, не може да се направи еднозначна препоръка. Междувременно трябва да се обмисли временна диетична модификация за кърмачета с тежки колики, особено за тези с атопични черти или силна фамилна анатомия (25). Периодичните предизвикателства на месечни интервали се използват, за да се гарантира, че подобрението е свързано с модификация на диетата, а не в резултат на естествено разрешаване.
Бележки под линия
ХРАНИТЕЛЕН КОМИТЕТ (2002–2003)
Членове: Д-р Маргарет Боланд, Детска болница в Източен Онтарио, Отава, Онтарио (председател); Робърт Исенман, Детска болница - Хамилтън HSC, Хамилтън, Онтарио (представител на борда); Дже Ким, Болницата за болни деца, Торонто, Онтарио; Александър Льонг, Детска болница в Алберта, Калгари, Алберта; Валери Маршан, Hôpital Sainte-Justine, Монреал, Квебек; Антъни Отли, здравен център IWK, Халифакс, Нова Скотия
Консултанти: Д-р. Клод Рой, Hôpital Sainte-Justine, Монреал, Квебек; Реджиналд Соув, Университет на Калгари, Калгари, Алберта; Стенли Злоткин, Болницата за болни деца, Торонто, Онтарио
Връзки: Д-р Джордж Дейвидсън, Асоциация за банкиране на човешко мляко, Ванкувър, Британска Колумбия; Г-жа Ан Кенеди, Национален институт по хранене, Отава, Онтарио (1999–2002); Gisèle McCair-Burke, Комитет по кърмене за Канада, Fredericton, New Brunswick; Холи Милтън, диетолози на Канада, Отава, Онтарио (2002–2003); Мерилин Сандърс, Комитет по кърмене за Канада, Торонто, Онтарио (2002); Дона Секер, диетолози от Канада, Торонто, Онтарио (1984–2002); Розмари Слоун, клон за населението и общественото здраве, Health Canada, Отава, Онтарио; Кристина Зехалук, Бюро по хранителни науки, Health Canada, Отава, Онтарио
Основни автори: Д-р Александър KC Leung и Reginald S Sauve, Детска болница в Алберта, Университет в Калгари, Калгари, Алберта
Препоръките в тази декларация не показват изключителен курс на лечение или процедура, която да се следва. Вариациите, като се вземат предвид индивидуалните обстоятелства, може да са подходящи.