Приблизително един от седем възрастни американци има хронично бъбречно заболяване (ХБН) и разпространението е по-високо при тези с метаболитни рискови фактори като хипертония и диабет.1 Затлъстяването е независим, причинителен фактор в патогенезата на ХБН.2 3 Хората с ХБН имат значително по-висока рискове от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), отколкото тези без ХБН

хронично

Като се има предвид, че храненето играе важна роля в метаболитното здраве, някои организации, свързани с бъбреците, съветват диетични подходи за ХБН за справяне с тези рискови фактори, 5 6 включително диетичните подходи за спиране на хипертонията (DASH), тъй като това води до загуба на тегло, намалено кръвно налягане и подобрен гликемичен контрол при различни популации.7 Диетичните препоръки в Бъбречната болест, подобряващи глобалните резултати, се фокусират върху приема на протеини и сол и образованието с внимание към приема на калий, сол, фосфати и протеини, но не дават конкретни препоръки относно диетичните модели или специфични храни.8

По-строга пълнозърнеста растителна диета (WFPBD) е показала, в редица опити, за успешно лечение на коронарна артериална болест, 9-11 хипертония, 12 13 затлъстяване14 и диабет.15 16 По този начин е възможно по-строгият хранителен подход може да донесе значителна полза при пациенти с ХБН. За съжаление има ограничени интервенционни изследвания за ефектите от този режим на хранене върху ХБН. Този случай подчертава потенциално забележителната полза, която един строг WFPBD може да предложи, особено когато се използва в контекста на напреднали метаболитни заболявания и ХБН.

Представяне на дело

69-годишен мъж представи за съвети относно подходи за диета и начин на живот за лечение на хроничните си медицински проблеми. Неговата медицинска история включва ХБН в стадий 3, затлъстяване от клас 2, хипертония, хиперлипидемия и диабет тип 2, изискващи приблизително 210 единици инсулин дневно (140 единици инсулин гларжин и приблизително 20-25 единици инсулин лиспро на три хранения дневно).

Той беше най-загрижен от общото влошаване на многобройните му хронични медицински състояния. Диабетът му е бил диагностициран преди около 30 години и той е прогресирал до необходимостта от инсулин около 4-5 години преди нашето посещение. Неговият диабет е контролиран само незначително (хемоглобин А1с 7,3%) въпреки постоянното нарастване на дозирането на инсулин и значителните усилия за диета и начин на живот. Той е бил на 12 различни лекарства (кутия 1) и е имал обезпокоителни странични ефекти, особено наддаване на тегло. Неговата „точка на повръщане“ беше скорошната му диагноза хиперфосфатемия (фосфор 4,8 mg/dL) и разговор с неговия нефролог, в който му беше казано, че може да премине към необходимостта от диализа след 5 години.

Изходни лекарства

Амлодипин 2,5 mg дневно.

Аспирин 81 mg дневно.

Карведилол 25 mg два пъти дневно.

Хидрохлоротиазид 12,5 mg дневно.

Лосартан 100 mg дневно.

Правастатин 40 mg дневно.

Инсулин гларжин 140 единици всяка вечер.

Инсулин лиспро 20–25 единици три пъти дневно преди хранене.

Глимепирид 4 mg дневно.

Ситаглиптин 100 mg дневно.

Рибено масло 1000 mg дневно.

Витамин D 2000 IU дневно.

Устройство за непрекъснато положително налягане в дихателните пътища през нощта.

Той беше женен за поддържаща съпруга, която пазаруваше и готвеше. Той беше пенсиониран бизнес директор, който продължи да работи на непълен работен ден в имоти под наем, които притежаваше. Той беше бивш пушач (напусна почти 20 години преди посещението), пиеше 2-3 алкохолни напитки седмично и отричаше незаконната употреба на наркотици. Храните и ястията, типични за основната му диета, включват: закуска от настъргано жито, кафе, обяд от макарони със сос от месо или сандвич със сирене на скара, вечеря от италианска сватбена супа (с кюфтета) и боб и ориз. Напитките се състоят от кафе, вода и от време на време алкохолна напитка. Той и съпругата му вечеряха веднъж седмично. Често хапваше вечер бисквити или бисквити от сирене с фъстъчено масло. Ходеше 45 минути на ден на закритата си бягаща пътека.

Разследвания

Неговите лабораторни стойности от приблизително 6 седмици преди посещението му в офиса са показани в първата колона на таблица 1. Очакваната скорост на гломерулна филтрация (eGFR) е изчислена по уравнението за хронична бъбречна епидемиология (CKD-EPI), включващо възраст, серумен креатинин, пол и раса като независими променливи

Избрани лабораторни стойности и тегло преди и след диетична терапия

Лечение

Пациентът и съпругата му получиха хранителен справочник с подробности кои групи храни са подходящи за WFPBD (таблица 2). Бил е посъветван да яде, когато е гладен и колкото е необходимо, за да бъде удобно пълен, без да брои калории, въглехидрати или да ограничава размера на порциите. Той получи списък за пазаруване, състоящ се от често срещани продукти в магазините за хранителни стоки, съобразени с ръководството за храна и ръководството за ресторанти, за да улесни спазването на диетата, докато се храни навън. Той също така получи книга с над 50 пълнозърнести храни, растителни рецепти и инструкции „как да“ за прилагане на диетата. Той беше помолен да започне добавка с витамин В12.

Цялостното консултиране и поведенческа интервенция отне повече от 1 час и в него участваха както пациентът, така и съпругата му. Те решиха да започнат диетичната програма 3 дни след посещението в офиса.

Примерен ден по този план включваше закуска от овесени ядки с плодове и ленено семе, обяд от боб и зеле (зеленчуци и боб), приготвени в зеленчуков бульон, вечеря от пълнозърнести спагети и задушени зеленчуци, приготвени и приготвени без масло и поне две пресни клементини като закуски.

Поради бързия ефект на значителна диетична промяна върху инсулиновата чувствителност, бяха направени незабавни корекции в дозирането на инсулин и пациентът беше извикан ежедневно след започване на диетата, за да се оцени кръвната захар и допълнително да се намали инсулина, ако е необходимо.

Резултат и последващи действия

Пациентът и съпругата му съобщиха, че отговарят високо. Те признаха за едно хранене седмично в ресторант, когато не отговаряха на 100%, но иначе спазваха стриктно указанията за храна. В рамките на 4 дни инсулинът беше намален от приблизително 210 на 70 единици дневно и глимепирид беше спрян поради бързо подобряване на кръвната захар. След стабилизиране на кръвната захар инсулинът му се титрира леко до около 80 единици на ден до края на втората седмица на диетата, за да се постигне по-строг контрол на глюкозата.

Той спря карведилол, хидрохлоротиазид, амлодипин и ситаглиптин през първите 2 месеца поради подобряване на кръвното налягане и кръвната глюкоза. Инсулинът му постепенно беше титруван надолу. Неговата доза правастатин беше намалена наполовина и той имаше последващо посещение с нефрология около 4,5 месеца след диетичната промяна, като в този момент беше загубил приблизително 22,2 кг. Поради маргинална хиперкалиемия (калий от 5,3 mmol/L) и подобрения в теглото, кръвното налягане и креатинин, неговият нефролог намали наполовина дозата си лозартан от 100 mg на 50 mg дневно. Неговата доза инсулин е спаднала до 46 единици дневно в рамките на 5 месеца. Останалите му лекарства след 20 седмици на диетична промяна са показани в каре 2.

Последващи лекарства 30 август 2017 г.

Аспирин 81 mg дневно.

Лосартан 50 mg дневно.

Правастатин 20 mg дневно.

Инсулин гларжин 28 единици всяка вечер.

Инсулин лиспро 6 единици три пъти дневно преди хранене.

Рибено масло 1000 mg дневно.

Витамин D 2000 IU дневно.

Устройство за непрекъснато положително налягане в дихателните пътища през нощта.

Витамин В12 1000 µg дневно.

Неговата бъбречна функция, измерена чрез креатинин и eGFR, показва леко подобрение в рамките на 2 месеца и значително подобрение 4,5 месеца след промяна на диетата му (фигура 1). Неговият креатинин е в нормални граници за първи път от поне 8 години (продължителността на наличните лабораторни тестове в електронната медицинска карта). Неговата микроалбуминурия се разрешава, поне временно, но след това се увеличава. Неговата метаболитна ацидоза се разреши. Избраните лабораторни резултати са показани в таблица 1.

Промени в eGFR и креатинин от 2013 до 2018 г. eGFR, изчислена скорост на гломерулна филтрация.

Неговата хиперфосфатемия се подобри на WFPBD, без корекция за приема на фосфор и неговият калий, който беше в горния край на нормалния лабораторен диапазон, остана там или незначително над нормалния диапазон. Той беше посъветван да продължи да се придържа към ръководството за храна, но да избере храни с растителна основа с по-нисък калий.

Пациентът и съпругата му останаха съобразени и резултатите от приблизително 11 месеца след започване на диетата показаха постоянни ползи, въпреки че микроалбуминурията му се увеличи след най-малко 4 месеца след промяна на диетата.

Дискусия

Този случай илюстрира алтернативен подход на лечение, който може да е подходящ за избрани, силно мотивирани пациенти, използващи строг WFPBD. Този подход може да предложи ефективно лечение на ХБН при пациенти с честите метаболитни съпътстващи заболявания на затлъстяването, хипертонията и диабета.