Резюме

Коронарната артериална байпас трансплантация (CABG) се използва за лечение на коронарна артериална болест (CAD) в продължение на близо 50 години и се извършва за милиони хора по целия свят. Въпреки това, малко се знае за въздействието на промените в начина на живот, включително диетата и упражненията, върху дългосрочните резултати при пациенти, претърпели операция на CABG. Докато насоките за клинична практика за управление на операция след CABG са на разположение в продължение на почти 2 десетилетия, доказателствата относно вторичните превантивни поведенчески интервенции, модификациите на начина на живот и самоуправлението за забавяне на прогресивното влошаване на CAD, намаляване на сърдечните хоспитализации и предотвратяване на необходимостта от повторна операция практически липсва в литературата. Диетата и упражненията са модифицируеми фактори, които оказват влияние върху вторичния риск от ИБС.

Тази статия прави преглед на съответната скорошна литература за дългосрочните резултати от диетата и упражненията при пациенти, претърпели операция по CABG. Ограничената налична литература показва положително въздействие на упражненията върху психосоциалното благосъстояние и физическата годност. Настоящите данни сочат, че интервенциите в диетата и упражненията са ефективни в краткосрочен план, но ефектите от интервенцията избледняват с течение на времето. В прегледаните проучвания са открити потенциални възрастови и полови разлики; необходими са обаче допълнителни проучвания с по-строги проекти за възпроизвеждане и потвърждаване на констатациите, както и за определяне на оптимални режими на управление и икономически ефективни стратегии за превенция.

Въведение

Операцията за байпас на коронарни артерии (CABG) е надеждна възможност за лечение на пациенти с коронарна артериална болест (CAD), които не подлежат на медицинско лечение или перкутанна интервенция. 1 През 2010 г. само в САЩ са извършени 219 000 операции на CABG. 2 Тъй като все повече пациенти се подлагат на тази хирургична процедура и краткосрочните резултати продължават да се подобряват, ние ще се сблъскаме с голяма кохорта дългосрочно оцелели от CABG. Насоки за консенсус за ограничаване на прогресията на CAD и поддържане на положителни резултати от CABG са спешно необходими за тази значителна популация пациенти. 3 Въпреки че са публикувани национални насоки за оптимизиране на медицинското управление на постоперативни пациенти с хирургична CABG, повечето от доказателствата за управление на операция след CABG се фокусират върху придържането към лекарства и спирането на тютюна. 3,4

Съществуват оскъдни доказателства относно дългосрочното (над 1 година) въздействие на промените в начина на хранене и упражнения върху резултатите от пациентите, претърпели операция за CABG. 5,6,7 Най-често диетата и физическите упражнения, ако са включени в проучвания, са измерени като вторични крайни точки. Лошото хранене и липсата на физически упражнения са известни рискови фактори за последващо развитие и влошаване на ИБС след операция на CABG, а последните проучвания показват, че липсата на подходяща диета и упражнения остават важни рискови фактори, особено при пациенти след CABG. 9,10 В светлината на това малко се знае за дългосрочното въздействие на интервенциите в диетата и упражненията след операция на CABG. 11 Този преглед на неотдавнашната литература е направен с цел синтезиране на съществуващите изследвания, подчертаване на пропуските в знанията и идентифициране на по-нататъшни изследвания, основателни на диетата и упражненията след операция на CABG. Ние вярваме, че обобщаването на малкото налично доказателство ще покаже необходимостта от подновена сила при изследване на оптимални парадигми за управление на пациента след CABG по отношение на диета и упражнения. С промените в начина, по който предоставяме здравни грижи в Съединените щати и в чужбина, разработването на основани на факти насоки за тази популация е от най-голямо значение.

Материали и методи

Проведено е търсене на литература с помощта на четири електронни бази данни: Medline (достъпна чрез Pubmed), база данни Cochrane от систематични прегледи, Cochrane Central Register of Clinical Trials и CINAHL. Използвахме термините за търсене „CABG“ и „Аортиране на коронарна артерия“ заедно с „Диета“, „Хранене“, „Упражнение“ и „Физическа активност“, за да идентифицираме съответните статии чрез включените електронни ресурси. Статии на английски език, публикувани между 1995 и 2013 г., бяха получени и оценени по отношение на темата, използвайки посочените критерии. Позоваванията, цитирани в тези статии, също бяха избрани за допълнителни изследвания.

Целта на нашето специално търсене беше да идентифицираме дългосрочни резултати при пациенти с CABG. Определихме дългосрочните резултати като включени в проучването най-малко една година проследяване, в съответствие с предишни прегледи на резултатите от упражненията при пациенти с коронарна артериална болест. 12 Краткосрочният период се използва за описване на последващи периоди от по-малко от 12 месеца в този преглед. Тъй като беше известно предварително, че съществуват малко проучвания за диета и упражнения в дългосрочен план при пациенти с CABG, беше решено, че в допълнение към рандомизираните клинични проучвания ще бъдат включени кохортни проучвания, проучвания за контрол на случаите и проекти на напречно сечение. . Поради тази причина не беше планиран мета-анализ, тъй като очаквахме да намерим различни крайни точки в нашето търсене.

Заглавията и резюметата бяха прегледани въз основа на резултатите от описаните по-горе заявки. Бяха получени и прегледани пълни статии, ако в резюметата бяха изброени пациентите с CABG в изследваната популация, докладвани са поне една година проследяване и са оценени диета и/или упражнения в някакво отношение. Статиите са избрани за окончателно включване в прегледа, ако отговарят на следните подробни критерии: 1) Пациентите, включени в проучването, са подложени на операция за CABG (ако смесено кохортно проучване, поне 50% от пациентите трябва да са получили CABG и анализът на подгрупите трябва да бъде включени); 2) Трябва да се докладва дългосрочно (най-малко 12 месеца) проследяване, дори ако упражнението или диетичната интервенция са продължили по-малко от една година; 3) Статиите трябва да са използвали диета и/или упражнения като независима променлива в изследователския въпрос и анализ; 4) Включените резултати (широко) функционален статус, психосоциален статус, статус на симптомите, способност за упражнения и неблагоприятни сърдечни събития; 5) английски език; 6) Публикувано между януари 1995 г. и май 2013 г. Резултатните мерки бяха оставени умишлено широки поради малкия брой налични проучвания. Всички видове учебни проекти са представени във финалния преглед.

Обобщение

Въз основа на априорни критерии за включване, общо 9 статии бяха определени като релевантни за включване в този преглед (Фигура 1). От деветте публикувани проучвания 1 проучване разглежда дългосрочните резултати от диетата, 5 проучвания изследват въздействието на дългосрочните упражнения и 3 проучвания изследват въздействието както на диети, така и на упражнения върху дългосрочните резултати след CABG (Таблица 1) . Има 2 рандомизирани клинични проучвания и 7 наблюдателни (неинтервенционни или кохортни) проучвания, установяващи дългосрочни резултати при пациенти след CABG. Както се очакваше, докладването на различни резултати беше несъвместимо между проучванията, което изключваше възможността за мета-анализ.

операция

Диаграма на потока за преглед на литературата въз основа на априорни критерии за включване.

маса 1

Ефект на диетата и упражненията върху резултатите след CABG.

Диета сама

Изненадващо са публикувани малко проучвания, специално изследващи ефектите от диетичните интервенции в популацията след операция след CABG. Проведено е малко кохортно проучване за хранителните навици, включително преди и следоперативни диетични съвети с 15 мъже, които са имали операция на CABG. 13 По време на 1-годишния период на проследяване, изследователите установиха, че общите мазнини, наситените мазнини и диетичният холестерол се увеличават значително от предоперативните дневни дози за общия прием на мазнини, наситени мазнини и холестерол (21%, 36% и 51%, съответно, стр. 14 Изследователите анализираха данните, които се фокусираха върху ефекта от упражненията върху функционалните резултати, симптомите и качеството на живот при пациенти 5 - 6 години след операция на CABG. 15,16 Това проучване беше наблюдателно, неинтервенционно проучване на продължителността на пациентите -условия за упражняване след CABG. От първоначалните 200 участници, 184 оцелели пациенти (105 мъже и 79 жени) са били свързани с проучването, като 163 са участвали в проучването. В това проучване за вторичен анализ, мултивариантният модел, контролиращ възрастта, пола, тежест на стенокардия, задух и умора показват, че по-високите нива на упражнения са свързани с повишен функционален статус, измерен от валидирания въпросник за функционално състояние (FSQ), стр. 15

В това проучване редовните упражнения, включително ниски до умерени нива на упражнения, са свързани с подобрено функционално състояние. Това предполага, че дори ниските нива на упражнения при пациенти, претърпели операция на CABG, могат да се възползват от функционален статус, което е важно за предотвратяване на прогресивно влошаване на CAD, поддържане на независимост и избягване на хоспитализации. Установени са и значителни разлики между мъжете и жените. Жените, които не са тренирали повече от 2 пъти седмично, са имали значително по-ниски резултати от физическия и социалния функционален статус от жените, които са тренирали повече от 2 пъти всяка седмица, стр. 16 По-специално, малък общ брой пациенти съобщават за стенокардия през целия период на наблюдателното проучване, може би което прави разликите в ангината вторични при упражненията особено трудни за откриване. В допълнение, значително увеличение на качеството на живот се съобщава от пациенти, които са участвали в упражнения, в сравнение с тези, които не са участвали в упражнения, p = .05.

Възможно основно ограничение на това наблюдателно проучване е пристрастието при припомняне, предизвикано от 5 до 6-годишния период на проследяване; тъй като е бил използван самоотчет за активността и симптомите, това проучване може да е било особено уязвимо при припомняне на пристрастия. Освен това не е имало група за сравнение и не се е провеждала активна намеса в това проучване. В светлината на тези ограничения е важно да се отбележат няколко силни страни. В това проучване беше включен дълъг период на проследяване и количеството данни, предоставено от тези, които са участвали в проучването, беше доста пълно, въпреки това дълго проследяване. Също така, проучванията, използвани в това проучване, са били предварително проверени и е известно, че дават стабилни резултати. Тези проучвания са особено важни по отношение на дългосрочните резултати за жените, тъй като това проучване съдържа значителен брой жени, което прави сравненията между мъжете и жените по-полезни, отколкото в други проучвания, при които жените съставляват по-малко от 30% от извадката. Очаква се бъдещи опити, използващи структурирана, контролирана интервенция, за да се тестват допълнително асоциациите, открити в това проучване.

Докато основната цел на това проучване беше да изследва основните неблагоприятни сърдечни събития, малкият размер на извадката остави проучването недостатъчно мощно за откриване на малки разлики. Освен това статистическият анализ беше опростен, за да се търсят разлики само между активните и заседналите резултати от пациентите в конкретни моменти от време; би било по-полезно да се включи регресионно моделиране, за да се предскажат големи нежелани сърдечни събития или да се моделират резултатите от функционалното състояние по-задълбочено. Това ограничава заключенията, които човек може да направи от изследването. Фактът, че са използвани няколко валидирани инструмента за проучване, подобрява използваемостта и възпроизводимостта на констатациите и фокусът на LTPA е донякъде уникален. Това проучване показва, че насърчаването на всякакъв вид физическа активност в свободното време при пациенти след CABG може да доведе до дългосрочни подобрения в резултатите от функционалното състояние. Необходими са по-нататъшни изследвания, за да се определи ефектът от LTPA върху основните сърдечни събития, тъй като това проучване е недостатъчно мощно за откриване на такива промени.

Олденбург и колегите му проведоха рандомизирано клинично изпитване, за да проучат ефекта от програма за упражнения и поведенческа намеса върху дългосрочните резултати при 86 пациенти, които са имали операция на CABG. 18 Интервенцията се състоеше от 6 седмични групови срещи, започващи 4 до 8 седмици след операцията и последващи срещи на 8 месеца и 1 година. Седмичните групови срещи бяха фокусирани върху компонентите на самоуправлението, включително промени в начина на живот за диета и упражнения. Срещите бяха структурирани за групови дискусии по избрани теми, с фасилитатор на експертна група. Освен това бяха разработени индивидуални планове за намаляване на риска, беше обсъден напредъкът и пациентите бяха обучавани по време на следващите срещи. По време на тези сесии беше проведена и програма за упражнения, фокусирана върху постепенно повишаване на активността (достатъчно, за да се изпоти, но не и пренапрежение).

Групата за био-поведенческа интервенция е сравнена с обичайната група за грижи, която е получила обичайна последваща грижа след операцията, както е указано от доставчика на първична помощ на пациентите. Обичайната група за грижи не получава конкретни консултации или индивидуален план, както групата за интервенция. Както групите за интервенция, така и обичайните грижи са сходни по резултати от качеството на живот, както и облекчаване на симптомите и рецидив на симптомите. Увеличение на капацитета за упражнения, измерено с VO2 Max по време на тестване на бягаща пътека по протокола на Брус, беше отбелязано в интервенционната група, стр. 5,8 Тази констатация за повишен ИТМ вероятно е многофакторна и би била от полза от по-нататъшно разследване за изясняване на свързаните фактори в тази връзка, тъй като би било желателно много от тези пациенти да отслабнат или да поддържат тегло след CABG.

Ограниченията на това проучване включват малък размер на извадката, намаляване на способността му да открива разлики в резултатите, фактът, че 30% от допустимите пациенти не са се съгласили да участват в проучването по неизвестни причини и ограничена информация за точната намеса. Успехът в програмата за упражнения на интервенцията, посочени поведенчески интервенции, може да има роля за увеличаване на активността на упражненията в дългосрочен план при пациенти, претърпели операция на CABG. Тази връзка изисква по-нататъшно разследване в популацията след CABG за изграждане на доказателства за бъдещи практически насоки.

Общите констатации от проучването предполагат, че дори интензивното обучение по сърдечен интервал е безопасно и ефективно при популацията от пациенти с CABG хирургия, но че по-ниските нива на упражнения също осигуряват полза. Пациентите трябва да приемат индивидуализирана и осъществима рутинна тренировка след операция на CABG, за да постигнат максимална полза за възстановяване и да предотвратят прогресиращо атеросклеротично заболяване. Необходими са по-нататъшни изследвания, за да се определи оптималният тип рутинни упражнения за всеки пациент, да се определят допълнително разликите в пола и възрастта в препоръките за упражнения, да се идентифицират бариерите и фасилитаторите за продължаване на ангажираността в упражненията и да се определят най-полезните обективни физиологични резултати при упражнения след CABG.

Заключение

Тъй като населението остарява и хирургичните технологии се подобряват, броят на хората, подложени на CABG операция, ще продължи да нараства. Като такова е важно за доставчиците на здравни услуги да структурират подходящи дългосрочни последващи грижи за това нарастващо население, с цел ефективна вторична профилактика на ИБС, намаляване на хоспитализациите и повторни процедури за реваскуларизация и намаляване на общите разходи за здравеопазване. Промените в начина на хранене и упражненията са показани в ограничените проучвания, които имат потенциална значителна роля за подобряване на резултатите след CABG; по този начин, изследвания, които ефективно ще оптимизират и поддържат положителните ефекти от модификациите на диетата и упражненията ще допринесат за изграждането на доказателства за клиничната практика.