Обобщение

Болестите на бъбреците и пикочните пътища могат да се проявят с широк спектър от симптоми. В допълнение към болката в хълбока или слабините, препоръчителната болка може да се появи и в други области на тялото, което може да затрудни диагностиката. Следователно острата коремна болка изисква разглеждане на бъбреците и пикочните пътища. Повечето хронични бъбречни заболявания са асимптоматични и се откриват само чрез анормални находки при анализ на урината (еритроцити, протеини) или патологични промени в параметрите на бъбречната функция (повишен серумен креатинин, азот в уреята в кръвта). Ултразвукът може да се използва за бърза оценка на бъбреците и пикочните пътища и е от решаващо значение при диагностицирането на обструкции на пикочните пътища и задържане на урина.

пътища

Физическо изследване

  • Промени в микцията (количество, външен вид, дискомфорт)
  • Болка в хълбока
    • Коликичната болка с радиация в слабините или гениталиите се наблюдава по-често при уролитиаза.
    • Постоянна болка при възпалителни заболявания
  • Костовертебрална ъглова чувствителност (CVAT)
  • Хематурия
  • Хипертония: извънбъбречни прояви, които могат да показват увреждане на бъбреците
  • Оток: Вижте протеинурия .

Острият апендицит трябва да се диференцира от десностранната бъбречна колика! Апендицитът често се проявява с гадене, треска и болка в точката на Макбърни!

Терминология

  • Количество урина
    • Полиурия: отделяне на урина> 3 L/ден при възрастни
    • Олигурия: отделяне на урина
    • Анурия: отделяне на урина
  • Качество на урината
    • Изостенурия: загуба на способността да концентрира или разрежда урината → осмолалитет на урината, приближаващ се до този на плазмата
    • Гликозурия: глюкоза в урината
    • Протеинурия:> 150 mg протеин/ден в урината
    • Левкоцитурия/пиурия: бели кръвни клетки в урината, понякога с видима облачност
    • Бактериурия: ≥ 10 5 организма/ml организми (в средно събиране)
    • Хематурия (виж по-долу)
    • Хемоглобинурия: хемоглобин в урината
    • Миоглобинурия: миоглобин в урината
Най-вероятно диагноза Гликозурия Бактериурия Хематурия в първата или последната част на микцията Постоянна хематурия Безболезнена хематурия Хемоглобинурия Миоглобинурия Полиурия
Захарен диабет
Инфекция на пикочните пътища
Уретрално увреждане
Везикален или суправезикален произход
Злокачественост
Тежка вътресъдова хемолиза
Рабдомиолиза
Захарен диабет, безвкусен диабет, пиене на прекомерни количества вода

Анализ на урината

  • Брутна оценка на урината
    • Мътност (колко мътна е урината)
    • Цвят на урината
  • Измервателна пръчка за урина
    • pH (уринаpH обикновено варира от 4,5–8)
    • Специфично тегло;: Големите молекули като глюкоза или радиоконтрастна среда могат да увеличат специфичното тегло на урината въпреки нормалната осмолалност на урината.
    • Хем:> 90% чувствителност към хематурия; винаги обаче потвърждавайте с микроскопия за наличието на червените кръвни клетки, тъй като измервателната пръчка не може да прави разлика между хематурия, хемоглобинурия или миоглобинурия !
    • Левкоцити естераза;: ензим, произведен от WBC, който показва UTI
    • Протеин (албумин)
    • Глюкоза, кетони, уробилиноген
    • Нитрити
  • Утайка на урината
    • Клетки
      • Еритроцити
      • Левкоцити
      • Акантоцити
      • Уринарни отливки
        Тръбни структури, образувани в дисталния извит тубул и събирателен канал на бъбреците
        • Хиалинови отливки: неспецифична находка; може да се намери и при здрави индивиди, често след тренировка
          • Структура: състои се от мукопротеинова матрица от протеини Tamm-Horsfall
          • Микроскопия: хомогенна, прозрачна и еозинофилна
        • Гранулирани отливки: причинени от дегенерация на клетки в отливки на RBC или WBC
          • Посочете застой в нефрона
          • Вижда се при тубулоинтерстициална болест (гломерулонефрит, пиелонефрит, остра тубуларна некроза)
          • Структура: съставена от хиалинов матрикс с клетъчни отломки
          • Микроскопия: обикновено по-голяма от хиалиновата отливка; капчиците са пречупващи
        • Восъчни отливки: представляват по-нататъшно израждане на гранулирани отливки
          • Посочете бъбречен застой и тежко бъбречно заболяване
          • неспецифичен и може да се наблюдава както при остри, така и при хронични бъбречни заболявания
          • Структура: дегенериращ гранулиран отлив
          • Микроскопия: хомогенни, остри вдлъбнатини; ръбове, които изглеждат по-отчетливи и по-тъмни на цвят
        • Бъбречни тубулни епителни клетъчни отливки;: индикация за гломерулонефрит или интерстициален нефрит; понякога може да се намери при здрави индивиди
          • Структура: състои се от събрани тубуларни епителни клетки
          • Микроскопия: тръбни отливки; може да съдържа множество слоеве клетки; понякога е трудно да се разграничат от лейбълите на WBC
        • Леене на бели кръвни клетки: силна индикация за пиелонефрит; обаче, може да се наблюдава и при гломерулонефрит или интерстициален нефрит
          • Структура: натрупани бели кръвни клетки, съдържащи се в протеинова матрица
          • Микроскопия: отливките обикновено имат остри полета и се виждат централните ядра.
          • Те могат да бъдат трудни за разграничаване от отливките на бъбречните тубулни епителни клетки.
        • Хвърляне на червени кръвни клетки;: индикация за гломерулонефрит
          • Структура: натрупани червени кръвни клетки в мукопротеинова матрица
          • Микроскопия: Клъстер от биконкавно оформени еритроцити с тъмно оцветяващ хемоглобин
        • Широки гласове: обикновено се наблюдава при напреднало хронично бъбречно заболяване; образувани в разширени каналчета с нисък поток
Гломерулна хематурия Нонгломерулна хематурия Цвят (макроскопичен) Съсиреци Морфология на червените кръвни клетки RBC гласове Протеинурия
Червено, опушено кафяво, „Кока-кола“ Червена или розова урина
Отсъстващ Понякога присъства
Дисморфичен Нормално (изоморфно)
Понякога присъства Отсъстващ
> 500 mg/ден

Кръвни стойности

  • Метаболити в урината
    • Серумен креатинин: използва се като индиректен индикатор за скоростта на гломерулна филтрация
      • Нивата на серумния креатинин не започват да се покачват, докато GFR не се намали с поне 50% → Ако GFR е> 60 ml/min, серумният креатинин не може да се използва за оценка на бъбречната функция = "креатининов сляп" диапазон !
      • Допълнителни смущаващи фактори:
        • Фалшиво повишени стойности: високо протеинова диета, висока мускулна маса, строги упражнения
        • Фалшиво намалени стойности: ниска мускулна маса
    • Азот в уреята в кръвта (BUN): метаболит на амоняк и протеини (също повишен в катаболни състояния)
      • Съотношение BUN/креатинин
        • ≥ 20: 1: Преренална причина; реабсорбцията на урея се увеличава. Типично за дехидратация или хипоперфузия.
        • ≤ 10: 1: Интраренална причина; бъбречното увреждане причинява намалена реабсорбция на урея.
        • 10: 1–20: 1: Нормална или постренална причина .
    • Пикочна киселина: метаболит на пуринови основи
    • Серумен цистатин С: по-точен показател за скоростта на гломерулна филтрация, въпреки че анализът е по-сложен и скъп. Не е рутинно поръчано.
  • Креатининов клирънс: приблизително се равнява на скоростта на гломерулна филтрация (GFR)
    • По-прецизната оценка на креатининовия клирънс изисква измерване на креатинин в урината за период от 24 часа (концентрация на уреакреатинин x обем на урината за 24 часа).
    • Креатининовият клирънс или GFR могат да бъдат оценени с помощта на уравнението на Cockcroft-Gault .
      • Уравнение: CCr (mL/min) = ((140-годишна възраст) x телесно тегло (kg))/(72 x серумен креатинин (mg/dL))
      • При жените резултатът трябва да се умножи по 0,85.
  • Скорост на гломерулна филтрация (GFR): обем първична урина, която се филтрира през бъбреците за определено време на стандартизирана телесна повърхност (1,73 m 2)
    • Нормален GFR: ≥ 90 ml/min/1,73 m 2 се счита за нормален.
    • GFR е ∼ 120 ml/min/1,73 m 2 при млади възрастни, намалява с възрастта и варира значително при мъжете и жените.
    • След 29-годишна възраст на всеки десет години настъпва физиологично намаляване на GFR от около 10 ml/min/1,73 m 2.
    • GFR може да се изчисли, като се използва уравнението на Cockcroft-Gault .
    • Креатининовият клирънс се доближава до GFR, но леко го надценява поради минималната секреция на креатинин в проксималните тубули.
  • Други параметри, които трябва да бъдат оценени при бъбречно заболяване (особено при хронична бъбречна недостатъчност), са Na +, K +, Ca 2+, фосфат, витамин D и паратиреоиден хормон (PTH) .
  • Автоантитела (особено антинуклеарни антитела като индикация за гломерулонефрит)

Референции: [3] [4] [5]

Бъбречна биопсия

Показания

  • Оценка на гломерулонефрит без видимо основно заболяване
  • Съмнение за лупусен нефрит; или бързо прогресиращ гломерулонефрит
  • Оценка на отхвърляне на бъбречна трансплантация

Противопоказания

  • Анатомични аномалии: анормално положение на бъбреците, атрофични бъбреци, съдови малформации в бъбречната област
  • Нарушения на коагулацията (тромбоцитопения, нарушения на функцията на тромбоцитите, кървене диатеза)
  • Неконтролирана хипертония
  • Инфекция на бъбреците
  • Бъбречен тумор
  • Самотен бъбрек (относително противопоказание)

Хематурия

Диагностика

  • Физически преглед
    • Първоначалната хематурия обикновено предполага причина за уретрата .
    • Терминалната хематурия предполага увреждане на пикочния мехур, простатата или тригоналната област.
    • Общата хематурия предполага увреждане на бъбреците или уретера .
    • Микрогематурия: хематурия, която не се вижда грубо
    • Макрогематурия: хематурия, която е видима (виж също червена урина)
  • Анализ на урината:> 3 еритроцити/HPF или> 5 еритроцити/μL
    • Ако е нормално → преценете за нарушения на коагулацията, камъни в бъбреците и злокачествени заболявания (вж. Рак на пикочния мехур)
    • Ако пиурия → посявка на урина (вж. Инфекция на пикочните пътища)
    • Ако хвърля еритроцити и протеинурия → направете оценка за гломерулни заболявания

Диференциална диагноза

  • Нефритичен синдром
  • Инфекция
    • Цистит
    • Уретрит
    • Простатит
  • Ако е безсимптомно, помислете за злокачествено заболяване.
    • Уротелиален рак
    • Бъбречно-клетъчен карцином
    • Рак на простатата
    • При деца, тумор на Wilms
  • Уролитиаза
  • Нарушение на коагулацията (напр. Хемофилия)
  • Поликистозна бъбречна болест
  • Миоглобинурия при професионални спортисти или синдром на смачкване
  • Лекарствен страничен ефект
  • Порфирия

Референции: [1] [6] [6]

Свързана едноминутна телеграма

  • Едноминутна телеграма 14-2020-3/3: GFR формулите са само приблизителни, но можем ли да направим по-добра оценка?

Интересувате ли се от най-новите медицински изследвания, дестилирани до само една минута? Регистрирайте се за едноминутната телеграма в „Съвети и връзки“ по-долу.