Резюме

Доказателствата, свързани с въздействието на COVID-19 при хора с диабет (PWD), са ограничени, но продължават да се появяват. Изглежда, че хората с увреждания са изложени на повишен риск от по-тежка инфекция с COVID-19, въпреки че доказателствата за количествено определяне на риска са силно несигурни. Степента, до която клиничните и демографските фактори умеряват тази връзка е неясна, въпреки че се появяват сигнали, които свързват по-висок ИТМ и по-висок HbA1c с по-лоши резултати при ПХБ с COVID-19. Освен че представлява пряк пряк риск за хората с увреждания, COVID-19 също така рискува да допринесе за по-лоши резултати от диабета поради прекъсвания, причинени от пандемията, включително стрес и промени в рутинните грижи, диета и физическа активност. По време на тази пандемия страните са използвали различни стратегии за подкрепа на инвалиди. Съществува голям потенциал за COVID-19 да влоши съществуващите здравни различия и това трябва да се вземе предвид при изследователските и практическите насоки. Доказателствата за управление на дългосрочните условия по време на национални извънредни ситуации предлагат различни начини за намаляване на рисковете, представени от тези събития.

рискове

Установено е, че хората с диабет (СЗН) са изложени на повишен риск от сериозно заболяване от COVID-19. COVID-19 също представлява значителни косвени рискове за хората с увреждания поради нарушения в здравеопазването и факторите на начина на живот. Разбирането на тези рискове и най-добрите начини за тяхното намаляване в краткосрочен и дългосрочен план е от ключово значение за улесняване на вземането на информирано решение по време и след пандемията на COVID-19.

Доказателствата относно COVID-19 и диабета са ограничени, но продължават да се появяват. В тази перспектива обобщаваме доказателствата, идентифицирани чрез бързи прегледи. Ние разглеждаме преките и косвените рискове, породени от увреждане на хората с увреждания от COVID-19, и съображения за управление на заболяването с увреждания както с, така и без инфекция с COVID-19. Признавайки ограниченията в доказателствата, свързани с COVID-19, ние също така обединяваме лидери в грижите за диабета от страни с високи нива на COVID-19, изтъквайки опит от най-засегнатите страни, включително Италия, Франция, Китай, Великобритания и САЩ.

Диабет и рискове от COVID-19

Инфекция COVID-19: заразяване с болестта

Не е ясно дали хората с увреждания са по-склонни да заразят COVID-19. Смята се, че хората с увреждания обикновено са с повишен риск от инфекция, който е разширен до COVID-19 (1). Общностното тестване за COVID-19 остава ограничено; следователно данните идват предимно от хоспитализирани кохорти. Систематичните прегледи, състоящи се предимно от данни от Китай, са изчислили проценти от 8% (95% ДИ 6–11%) (2), 7,87% (95% ДИ 6,57–9,28%) (3) и 9,7% (95% ДИ 6,9 –12,5%) (4) от диабет при хора, хоспитализирани с COVID-19. Процентът хоспитализация изглежда по-висок в САЩ, където от 12 февруари до 28 март 2020 г. хората с увреждания представляват 10,9% от всички пациенти с COVID-19 (подобно на дела на населението на САЩ с диабет), 24% от хоспитализираните случаи (не- отделение за интензивно лечение [ICU]) и 32% от приема в ICU (5). Неотдавнашно проучване (предварително отпечатване) в Обединеното кралство установи, че неусложненият диабет е втората най-често срещана съпътстваща болест (19%) при пациенти, хоспитализирани с COVID-19; усложнен диабет се отчита само в цифра, но разпространението изглежда е приблизително 6,5% (6).

Инфекция COVID-19: Тежест на заболяването

Въпреки че проблемите с качеството на изследването и неточността правят изключително трудно количественото определяне, настоящите данни показват, че COVID-19 е свързан с по-лоши резултати при инвалиди. Докладите, които обобщават данни от множество центрове, са обобщени в Таблица 1. Има забележимо оскъдно количество данни за това, което модерира връзката между диабета и тежестта на COVID-19. Повишената възраст, мъже, хипертония и сърдечно-съдови съпътстващи заболявания са свързани с повишен риск за тежестта на COVID-19 (7) и вероятно са тясно свързани със състоянието на диабет. Вероятно е, че ИТМ (8), етническа принадлежност (9), тип диабет, контрол на диабета и някои лекарства (10) също могат да играят роля. В две кохортни проучвания (Франция и Обединеното кралство, предпечатка от проучване в Обединеното кралство) при хора с увреждания, хоспитализирани с COVID-19, по-високият ИТМ е положително свързан с по-лоши резултати от COVID-19 в сравнение с хората с ИТМ 25–29,9 kg/m 2 (11,12 ). Данните за типа на диабета и резултатите от COVID-19 едва започват да се появяват, но предварителните (все още нерецензирани) данни от Англия (вж. Таблица 1) предполагат, че рисковете могат да бъдат по-високи при хора с диабет тип 1 в сравнение с тип 2 (въпреки че рискът е бил увеличен при всички инвалиди, независимо от типа) (12). Данните за контрола на глюкозата и резултатите от COVID-19 са обсъдени по-долу.

Обобщени данни (за проучвания или центрове) за тежестта на COVID-19 при инвалиди *

Асоциация между контрола на кръвната глюкоза и резултатите от COVID-19

Към днешна дата има ограничени данни за връзката между контрола на кръвната захар и резултатите от COVID-19. Ретроспективно проучване на 451 души с COVID-19 с диабет и/или хипергликемия от САЩ съобщава, че хората с неконтролирана хипергликемия имат по-дълъг престой и по-висока смъртност в сравнение с хора без диабет или неконтролирана хипергликемия (13). Друго ретроспективно проучване на хора с диабет тип 2 от Китай съобщава, че добре контролираната кръвна захар корелира с подобрените резултати при заразените пациенти (14). По-лошата инфекция може да предразположи към по-трудно управление на кръвната глюкоза, така че причинно-следственият механизъм зад корелациите между контрола на глюкозата и по-лошите резултати от COVID-19 е неясен.

Две скорошни проучвания в Обединеното кралство (и двете препринти) съобщават, че диабетът е независимо свързан с по-висок риск от смърт, който се увеличава с по-висок HbA1c (12,15). В сравнение с хора без диабет, едно проучване съобщава, че инвалидите с HbA1c> 7,5% (58 mmol/mol) имат по-голям шанс за вътреболнична смърт, отколкото тези с HbA1c 10% (86 mmol/mol) имат по-висок риск от болнична смърт, свързана с COVID-19, отколкото тези с HbA1c 6,5–7% (48–53 mmol/mol) (HbA1c> 10% в сравнение с HbA1c 6,5–7%, коригирана HR 2,19 [95% CI 1,46–3,29] за тип 1 диабет, 1,62 [95% CI 1,48–1,79] за тип 2; при пациенти с диабет тип 2 също е установена значителна разлика при сравняване на стойностите на HbA1c> 7,5% [59 mmol/mol] с референтната категория) (12) . Тези данни предполагат, че преинфекцията при контрол на диабета има роля в резултатите от COVID-19. За разлика от това, френско обсервационно проучване при хора с увреждания, хоспитализирани с COVID-19, не открива връзка между дългосрочния контрол на глюкозата и резултатите от COVID-19, но има по-малка проба (11).

Косвени рискове за инвалиди, породени от COVID-19

Здравните услуги и в някои случаи достъпът до лекарства и консумативи са нарушени от COVID-19. Данните от други национални извънредни ситуации показват, че подобни смущения могат да доведат до по-лоши резултати от диабета по време и след тези събития (16–18). Диетата и физическата активност са основите на самоуправлението на диабета и могат да намалят риска от по-лоши резултати при ПХБ и тези с кардиометаболитни мултиморбидни заболявания (19). Въпреки че тепърва ще бъде адресирана от литературата за COVID-19, пандемията представлява значително нарушение и на двете: американско проучване на инвалидите установи, че повече от една трета от анкетираните съобщават, че диетата им сега е по-малко здравословна, а половината съобщават, че упражняват по-малко Настоящата пандемия и социална изолация вероятно ще увеличат процента на тревожност и депресия, което може също да доведе до лошо придържане към лекарства и влошаване на контрола на рисковия фактор (21,22).

Управление на диабета по време на пандемията на COVID-19

Намаляване на риска от COVID-19

Има малко доказателства за това как хората с увреждания могат да намалят риска си по време на пандемията на COVID-19, освен следвайки общите насоки за контрол на инфекциите във всяка държава. Предлага се по-често наблюдение на кръвната захар (при хора, които се самонаблюдават), въпреки че не е ясно какви доказателства са били използвани за даване на тези препоръки (1).

Съображения за управление на диабета при всички инвалиди

Фигура 1 обобщава конкретни съображения за управление на диабета по време на национални извънредни ситуации.

Съображения за управление на диабета по време на национални извънредни ситуации. T1D, диабет тип 1.

Самоуправление

Има малко информация за ефективността на самоуправлението/самообразованието по време на пандемията. Внедрени са разнообразни онлайн услуги, но тепърва предстои да бъдат оценени (вж. ОПИТИ ОТ ДЪРЖАВИ С ВИСОКИ ЦЕНИ НА COVID-19). По-широката литература относно грижите за дългосрочните условия по време на национални извънредни ситуации предполага роля за образователните материали (23). Доказателствата за интервенции, целящи да оптимизират самоуправлението с увреждания, които са потенциално осъществими в контекста на бедствия, включват приложения за мобилни телефони (24), уеб или компютърни интервенции (25), текстови съобщения (26,27) и самоконтрол на кръвна глюкоза (28,29). Последните две показват най-много обещания въз основа на наличната литература. Тестваните интервенции обаче може да не са широко достъпни или да изискват създаването на здравни ресурси. В допълнение, изборът на формат трябва да бъде съобразен с предпочитанията на пациентите, които ще варират в зависимост от възрастта и социодемографската група (30).

Услуги за диабет

Указанията за рутинни грижи за диабета по време на пандемията на COVID-19 варират в зависимост от държавата. Темите са обобщени в Таблица 2. Проучванията на дистанционни консултации обикновено са установили положителни резултати, въпреки че тяхната обобщаемост спрямо настоящата пандемия може да бъде ограничена (31). В рамките на диабета има малко доказателства, които да подкрепят или да се противопоставят на дистанционната подкрепа (32,33).

Избор на насоки и препоръки, свързани с рутинните грижи при хора с увреждания по време на пандемията на COVID-19

Психично здраве и диабет, свързани с дистрес

Съществуват всеобхватни опасения относно въздействието на пандемията на COVID-19 върху психичното здраве и благосъстоянието (34,35). Инвалидите са по-податливи на проблеми с психичното здраве, отколкото общото население (36). Придържането към лечението може да се влоши, когато хората са в беда или имат депресия (21), както се наблюдава както по време на бедствия, така и след тях (37,38). Не открихме доказателства, свързани пряко с управлението на свързана с диабет тревожност или дистрес по време на тази пандемия. В общата литература има смесени доказателства за интервенции за намаляване на свързания с диабета дистрес и по-голямата част от тестваните интервенции включват контакт лице в лице - неподходящ формат в настоящия контекст (39).

Управление на COVID-19 в PWD

Управлението на PWD с COVID-19 обикновено следва стандартните правила за болнични дни. Съображенията, които могат да бъдат специфични за COVID-19, са обобщени по-долу.

Лекарства

Повечето консенсусни изявления, свързани с COVID-19, препоръчват спиране на инхибиторите на метформин и натрий-глюкоза котранспортер 2 (SGLT2i) по време на остро заболяване и спазване на правилата за болнични дни. Инхибиторите на дипептидил пептидаза 4 (DPP-4i), агонистите на подобен на глюкагон пептид 1 рецептор (GLP-1RA) и инсулинът са предпочитаните варианти, особено за хоспитализирани пациенти (вж. Фиг. 2) (40,41). Има някои дискусии относно употребата на ACE инхибитори и ангиотензинови рецепторни блокери (ARB), свързани с по-лоши резултати при COVID-19, особено при инвалиди. С оглед на данните, показващи потенциални ползи, настоящата препоръка е да продължите с тези терапии (40).

Възможна блок-схема за управление на хора, хоспитализирани с диабет и COVID-19, адаптирана с разрешение от Ceriello et al. (49). ACEi, ACE инхибитори; AGI, инхибитори на α-глюкозидазата; BNP, мозъчен натриуретичен пептид; ИБС, коронарна артериална болест; CGM, непрекъснат мониторинг на глюкозата; СК, креатин киназа; ХБН, хронично бъбречно заболяване; CRP, С-реактивен протеин; eGFR, изчислена скорост на гломерулна филтрация (mL/min/1,73 m 2); ИМ, миокарден инфаркт; NT-proBNP, N-краен прохормон на мозъчния натриуретичен пептид; OADs; перорални антидиабетни лекарства; PAD, периферна артериална болест; RF, рисков фактор; SU, сулфонилурейни продукти; TIA, преходна исхемична атака.

Понастоящем редица изследвания тестват хлорохин/хидроксихлорохин за профилактика или лечение на COVID-19. Ще се изисква внимателно проследяване на глюкозата при инвалиди, поради антидиабетните свойства на тези лекарства, с потенциалния риск от хипогликемия, който е свързан с повишен риск от сърдечна аритмия, сърдечно-съдови събития и смъртност (42).

Управление в болница

Ръководството подчертава значението на насочването към местните специализирани екипи за диабет и управлението на хипергликемия (43). Преглед на разказа предполага, че инсулинът е предпочитаният агент за контрол на хипергликемията в този контекст (1). В САЩ основен фокус в началото на болничното управление беше преместването на стационарните грижи за хората с увреждания във „виртуални“ формати, където е възможно, за да се намали нуждата от лични предпазни средства. Това включва използването на електронни здравни досиета за разпит на данни, телефонна комуникация между доставчици на грижи за диабета и болнични и болничен персонал, разширени „протоколи за самоуправление на диабета”, позволяващи на избрани болни да наблюдават собствената си глюкоза и да прилагат самостоятелно инсулин с надзор и съвети от екип за виртуална грижа и в някои институции иницииране на стационарни системи за непрекъснато наблюдение на глюкозата и/или флаш системи. За да се сведе до минимум нуждата от легла за интензивно отделение, няколко институции пуснаха подкожни инсулинови протоколи за лечение на диабетна кетоацидоза на етажи с адекватен медицински персонал. Виртуалните екипи за грижа за диабета се фокусираха върху подпомагане на прехода към по-ниски нива на грижи или амбулаторни условия.

Опит от страни с високи нива на COVID-19

Тук обобщаваме опит от пет държави, които са имали значителни огнища на COVID-19.

Китай

По време на огнището в Китай много хора с увреждания не са могли да получат достъп до доставчици на здравни услуги (HCP) или медицински консумативи поради поръчки за престой вкъщи или карантина. Болниците драстично намалиха броя на срещите. За да смекчат въздействието на тези промени върху управлението на диабета, няколко организации издадоха насоки към хората с увреждания как да се справят със ситуацията (44,45). Ръководството, разработено от Китайското гериатрично ендокринно общество, се фокусира главно върху превенцията и ранното откриване на хипергликемични кризи и управлението на лекарства и предоставя подробни инструкции за това как да получите достъп до сертифицирани интернет базирани медицински услуги чрез смартфони (45). Ако хората с увреждания спешно се нуждаят от медицинска помощ в болница, подробни указания за това как да се подготвите за консултации преди да напуснете дома си и да сведете до минимум излагането на вируса са дадени по време на пътуването и по време на посещението в болницата. Насоките бяха популяризирани под формата на четене на материали и лекции, изнасяни от медицински специалисти чрез интернет базирани обществени медии като Baidu Health (еквивалент на Google в Китай) и мобилното приложение WeChat. Разработена е експертна препоръка за инсулиново лечение на хипергликемия при пациенти, засегнати от COVID-19 (46).

Франция

Италия

Съображения за управление на дългосрочни условия по време на национални извънредни ситуации

Данните за управлението на дългосрочните условия по време на национални извънредни ситуации предлагат различни начини за смекчаване на рисковете, представени от тези събития, които преобладават в две фази: планиране и реагиране (23). Тези стратегии са описани в таблица 3.