Проф. Лиан Корея-Коста

детско

EPIUnit, Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto

Rua das Taipas nº 135

PT – 4050-600 Порто (Португалия)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Известно е, че затлъстяването е свързано с безброй сърдечно-съдови и метаболитни съпътстващи заболявания. При деца, няколко надлъжни проучвания показват, че последиците от затлъстяването започват в началото на живота и придружават затлъстелото дете до зряла възраст, което предполага по-висок риск от неблагоприятни сърдечно-съдови събития. Напоследък данните, свързани с възможната роля на затлъстяването при риска от бъбречни заболявания при възрастни, независимо от диабета, започнаха да стават все по-достъпни. При децата доказателствата са по-малко, но също така е признато, че затлъстяването действа като рисков фактор за прогресия на заболяването, когато вече съществува бъбречно увреждане, като по този начин увеличава риска от смърт сред деца с краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD). Освен това има и доказателства, че иначе здравите деца с наднормено тегло и затлъстяване значително увеличават риска от ESRD по всички причини по-късно в живота. Потенциалните механизми, лежащи в основата на тази асоциация, трябва да бъдат допълнително обсъдени, за да се даде възможност за задействане на превантивни стратегии за спиране на развитието и прогресията на хроничните бъбречни заболявания.

Въведение

През последните десетилетия наднорменото тегло и затлъстяването достигнаха пандемични размери и разпространението на затлъстяването остава исторически високо. Актуализираният през 2015 г. анализ на проучването за болестта на глобалната тежест отчита общо 107,7 милиона деца със затлъстяване и 603,7 милиона възрастни със затлъстяване от 1980 г. разпространението на затлъстяването се е удвоило в повече от 70 страни и непрекъснато се увеличава в повечето други страни [1]. В световен мащаб беше признато, че това непрекъснато нарастване заплашва подобренията на здравето в много страни и затлъстяването при деца е определено като един от най-важните рискови фактори за развитие на сърдечно-съдови заболявания по-късно в живота, като по този начин несъмнено представлява основна грижа за общественото здраве.

При деца последните данни потвърждават, че затлъстяването може също да допринесе за значително увеличаване на честотата на хроничните бъбречни заболявания (ХБН) и да бъде свързано с увеличаване на риска от смърт сред деца с краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD).

ХБН, свързана със затлъстяването

Свързаната със затлъстяването гломерулопатия е вторична форма на фокална сегментна гломерулосклероза, морфологично характеризираща се с гломеруломегалия, пролиферация на мезангиални клетки и натрупване на матрикс, която е описана за първи път през 1975 г. от Коен [2].

През последните десетилетия епидемията от затлъстяване с риск от бъбречни заболявания е призната при възрастни, независимо от диабета. Наблюдава се драстичен ръст на разпространението на ESRD, което се е увеличило повече от два пъти през последното десетилетие и това се е случило едновременно с повишеното разпространение на затлъстяването [3]. Систематичен преглед и метаанализ от 2017 г. от Garofalo и колеги представляват до момента най-високите налични доказателства, позволяващи ни оттегляне на категорични заключения за ефекта на индекса на телесна маса (ИТМ) като независим предиктор за де ново ХБН в общата възрастна популация [4]. Авторите съобщават, че затлъстяването увеличава относителния риск от развитие на ниска скорост на гломерулна филтрация (GFR) и албуминурия при повече от 600 000 участници, включени в 39 кохортни проучвания, включени в анализа, за среден период на проследяване от 6,8 години.

При пациенти с ХБН затлъстяването също е идентифицирано като силен и потенциално модифицируем рисков фактор за прогресиране на бъбречно заболяване и по-бърза загуба на GFR. Описана е връзка между различни мерки за затлъстяване и няколко бъбречни изхода, включително по-висока смъртност при пациенти със затлъстяване с ESRD [5] и получатели на трансплантирани бъбреци [6].

Неоспоримо е, че проблемът със затлъстяването придобива все по-голямо внимание сред научната педиатрична нефрологична общност. Въпреки факта, че съвкупността от доказателства при деца е някак по-оскъдна от тази, подкрепяща приноса на затлъстяването към ХБН при възрастни, последните данни изглежда потвърждават подобна тенденция сред децата [7]. Въпреки това е важно да се отбележи, че свързаната със затлъстяването нефропатия все още е практически недиагностициран обект при деца и юноши.

Счита се, че известна степен на бъбречно увреждане, свързано със затлъстяването, започва в ранна детска възраст, много преди появата на хипертония, диабет и други свързани съпътстващи заболявания, за които е известно, че допринасят за бъбречно заболяване [8]. Всъщност се съобщава, че децата със затлъстяване имат по-големи бъбреци и увеличен бъбречен кръвоток в сравнение с техните колеги с нормално тегло [9], което подкрепя идеята, че затлъстяването предизвиква промени в бъбреците, започвайки в началото на живота. Въпреки това, връзката и механизмите на бъбречно увреждане със затлъстяване при деца все още се обсъждат, тъй като противоречивите резултати продължават да се появяват. Някои автори съобщават за силни положителни корелации между измерванията на затлъстяването и GFR, вероятно отразяващи състояние на хиперфилтрация, докато други откриват по-ниски нива на GFR при деца с наднормено тегло/затлъстяване или никакви разлики. Тези противоречиви констатации може да са резултат от факта, че фините промени в ранните фази на свързаното със затлъстяването бъбречно увреждане могат да бъдат трудни за установяване при малки деца.

В канадска третична педиатрична нефрологична клиника се съобщава за важно увеличение на ИТМ сред пациентите за период от 20 години, което може да разкрие глобална тенденция, която поставя широк кръг деца с бъбречни заболявания в по-висок риск от развитие на ХБН по-късно в живота [10]. През 2013 г. проучване, характеризиращо европейската педиатрична популация при бъбречно заместителна терапия, разкрива, че повече от 30% от децата са с наднормено тегло или затлъстяване [11], което е особено обезпокоително, тъй като е доказано, че по-високият ИТМ е свързан с увеличаване на риска на смърт сред деца с ESRD [12]. Предтрансплантационното затлъстяване и увеличения ИТМ след бъбречна трансплантация също са свързани с намалена преживяемост на бъбречния алографт при педиатрични пациенти [13]. Наскоро публикуван ретроспективен анализ на деца на възраст 2–19 години, започващи бъбречна заместителна терапия от 1995 до 2011 г. в Съединените щати, съобщава, че децата със затлъстяване са по-малко склонни да получат трансплантация на живи донори и имат по-висок риск от смърт и това е отслабена след корекция за трансплантация в зависим от времето модел на Кокс [14]. Тези резултати могат да означават, че по-ниските нива на бъбречна трансплантация могат да медиират по-висок риск от смърт сред затлъстелите деца с ESRD.

Освен това, освен въздействието на затлъстяването като рисков фактор за прогресиране на заболяването, когато вече съществува бъбречно увреждане, 2 скорошни кохортни проучвания показват, че иначе здравите деца с наднормено тегло и затлъстяване имат значително увеличение на риска от ESRD по всички причини по-късно в живота [15, 16].

Механизми на бъбречно нараняване

Счита се, че увреждането на бъбреците, свързано със затлъстяването, се инициира от фаза на хиперфилтрация, която първоначално функционира като физиологична адаптация на бъбреците към увеличената телесна маса [21]. Хроничното състояние на хиперфилтрация по-късно потенцира прогресиращо бъбречно увреждане, с повишена загуба на протеини и последна фаза на гломеруломегалия, клетъчно ремоделиране и фиброзно плашене [22].

Затлъстяването е добре познато нискостепенно възпалително състояние - мастната тъкан (особено висцералната) е основен източник на ендокринни биоактивни провоспалителни съединения, докато системните нива на противовъзпалителните адипокини са намалени. Има все повече доказателства, че това възпалително състояние заедно с повишените нива на оксидативен стрес и свръхактивирана система ренин-ангиотензин-алдостерон може да са сред основните механизми, определящи връзката между затлъстяването и променените метаболитни състояния, съдова дисфункция, сърдечно-съдови заболявания, както и бъбречни промени . Тези потенциални механизми между затлъстяването и бъбречните заболявания трябва да бъдат допълнително проучени, особено при деца, за да се даде възможност за задействане на превантивни стратегии за спиране на развитието и прогресията на ХБН.

Последици за практиката

Оценката на тенденциите в детското затлъстяване във времето и при различни популации поставя няколко предизвикателства. Важно е да има добре дефинирани критерии за класификация, които да могат да се прилагат към популационни данни с течение на времето, но всъщност съществуват няколко определения за педиатрично затлъстяване. Въпреки това, няколко дефиниции за детско затлъстяване са използвани извънредно, което ограничава сравнимостта между проучванията.

Коригирането или мащабирането на GFR е друг важен практически момент, който трябва да се има предвид. Констатациите от проучвания за възрастни показват, че алтернативните методи за индексиране и променливите на телесния размер трябва да бъдат допълнително оценени и тествани и, доколкото ни е известно, само едно скорошно проучване на нашата група е разгледало този проблем при деца [23]. Установихме, че в сравнение с децата с нормално тегло, средният абсолютен GFR е по-висок при децата с наднормено тегло и затлъстяване, докато коригираният за BSA GFR е по-нисък. При тълкуването на тези открития стана очевидно, че важните несъответствия, въведени от корекцията на GFR за размера на тялото при деца с наднормено тегло и затлъстяване, вероятно са резултат от факта, че нормализирането на конвенционалната BSA, дескриптор на телесния размер, зависим от теглото, систематично дава по-ниски оценки на GFR при тези деца, отколкото при деца с нормално тегло.

Независимо от това, признавайки, че GFR варира в зависимост от теглото и височината, GFR трябва да включва някои корекции за размера на тялото. Но макар и да варират в зависимост от теглото и височината, размерът на бъбреците и броят на функциониращите нефрони няма да се увеличат, ако индивид с определена височина и тегло натрупа допълнителна мастна маса и стане затлъстял в даден момент от жизнения път. Така че, във всеки неопределен момент на наддаване на тегло, когато се настройваме за истински BSA, ще започнем отначало да се приспособяваме. По този начин е от решаващо значение да се има предвид, че методът за корекция на размера на тялото може да бъде основен фактор за определяне на GFR при лица с необичаен телесен хабитус.

Въпреки че оценката на абсолютния коефициент на GFR без никакво индексиране може да представлява подходящ подход в кохортите със значителни вариации на мастната маса и е подходяща за вътрешно-индивидуални надлъжни анализи, тя не позволява сравнения с референтни стойности и с деца в педиатричния възрастов диапазон. Нормализирането на GFR към BSA, изчислено от идеалното телесно тегло, а не от действителното тегло, може да бъде обещаващ вариант, който заслужава по-нататъшно проучване.

Заключения

Признаването на затлъстяването като основен вреден фактор за сърдечно-съдовото здраве и бъбречната функция при малките деца, би трябвало да осведоми клиницистите за важността на прилагането на ранни стратегии за предотвратяване и борба с детското затлъстяване. Става все по-очевидно, че глобалните и обществените здравни стратегии трябва да бъдат идентифицирани и задействани с цел противодействие на свързаната със затлъстяването епидемия от ХБН на ниво популация и ускорената прогресия към бъбречна недостатъчност на индивидуално ниво, наблюдавани през последните десетилетия.

Препоръките за начин на живот, включително диета и физически упражнения, при пациенти със затлъстяване, изложени на риск от ХБН, изглеждат оправдани, дори като се има предвид оскъдността на дългосрочните проучвания в педиатричната популация, особено ако други съпътстващи заболявания като хипертония и инсулинова резистентност вече са налице.

Декларация за оповестяване

Авторите нямат конфликт на интереси за деклариране.