, Доктор по медицина, Център за увреждане на паметта и невродегенеративна деменция (MIND), Медицински център на Университета в Мисисипи

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (0)
  • Лабораторен тест (0)
  • Странични ленти (1)
  • Маси (1)
  • Видеоклипове (1)

неврологични

Делириум може да се появи на всяка възраст, но е по-често сред възрастните хора. Най-малко 10% от по-възрастните пациенти, които са приети в болницата, имат делириум; 15 до 50% изпитват делириум по време на хоспитализация. Делириумът също е често срещан след операция и сред жителите на домовете за възрастни хора и пациентите в отделението за интензивно лечение. Когато делирият се проявява при по-млади хора, това обикновено се дължи на употреба на наркотици или животозастрашаващо системно разстройство.

Делириумът понякога се нарича остро объркване или токсична или метаболитна енцефалопатия.

Делириумът и деменцията са отделни нарушения, но понякога са трудни за разграничаване. И при двете познанието е нарушено; следното обаче помага да ги различим:

Делириум засяга предимно вниманието, обикновено се причинява от остро заболяване или лекарствена токсичност (понякога животозастрашаваща) и често е обратим.

Деменция засяга предимно паметта, обикновено се причинява от анатомични промени в мозъка, има по-бавно начало и обикновено е необратим.

Други специфични характеристики също помагат да се разграничат 2-те нарушения (вижте таблицата Разлики между делириум и деменция).

Етиология

The най-честите причини на делириум са следните:

Наркотици, особено антихолинергици, психоактивни лекарства и опиоиди

Много други състояния могат да причинят делирий (вижте таблицата Причини за делириум). При около 10 до 20% от пациентите не се установява причина.

Предразполагащи фактори включват мозъчни разстройства (напр. деменция, инсулт, болест на Паркинсон), напреднала възраст, сензорно увреждане (напр. нарушено зрение или слух), алкохолна интоксикация и множество съпътстващи нарушения.

Утаяващи фактори включват употреба на лекарства (особено ≥ 3 нови лекарства), инфекция, дехидратация, шок, хипоксия, анемия, обездвижване, недохранване, използване на катетри на пикочния мехур (независимо дали е налице задържане на урина), хоспитализация, болка, лишаване от сън и емоционален стрес . Неразпознатата чернодробна или бъбречна недостатъчност може да причини лекарствена токсичност и делириум, като наруши метаболизма и намали клирънса на по-рано поносимо лекарство.

Неотдавнашната експозиция на анестезия също увеличава риска, особено ако експозицията е продължителна и ако по време на операцията се прилагат антихолинергици. След операцията болката и употребата на опиоидни аналгетици също могат да допринесат за делириум. Намалените сензорни стимули през нощта могат да предизвикат делириум при рискови пациенти.

За по-възрастните пациенти в интензивно отделение рискът от делириум (интензивна психоза) е особено висок. Неконвулсивният епилептичен статус все повече се признава като причина за променен психически статус при пациентите на интензивно отделение.

Причини за делириум

Объркваща мигрена (мигрена, която променя съзнанието)

Възпаление или инфекция

Неконвулсивен епилептичен статус, постстиктално състояние

Менингеална карциноматоза, първичен или метастатичен мозъчен тумор

Антихолинергици, антиеметици, антихистамини (напр. Димедрол), антихипертензивни средства, някои антимикробни средства, антипсихотици, спазмолитици, бензодиазепини, сърдечно-съдови лекарства (често бета-блокери), циметидин, кортикостероиди, дигоксин, допаминови агонисти, релаксиращи мускули, релаксиращи мускули, релаксиращи мускули, релаксиращи мускули, релаксанти, хидрохлориди, релаксиращи мускули, релаксиращи мускули, релаксиращи мускули, релаксиращи мускули, релаксиращи мускули, релаксиращи мускули, релаксиращи мускули, релаксиращи мускули, релаксиращи средства, релаксиращи мускули, релаксиращи мускули, релаксиращи мускули, релаксиращи мускули, релаксиращи мускули, релаксиращи мускули, релаксиращи мускули, релаксиращи антирецептори, антиголициди, релаксация лекарства, успокоителни, трициклични антидепресанти

Синдром на хипервискозитет, левкемична бластноклетъчна криза, полицитемия, тромбоцитоза

Съдови или кръвоносни нарушения

Промяна на околната среда, фекална инфаркция, хипертонична енцефалопатия, чернодробна недостатъчност, дълъг престой в интензивно отделение, психични разстройства, следоперативни състояния, сензорна депривация, лишаване от сън, хипертермия, токсини, които засягат ЦНС, задържане на урина

ЦНС = централна нервна система; ICU = отделение за интензивно лечение; НСПВС - нестероидни противовъзпалителни лекарства; ИПП = инфекции на пикочните пътища.

Патофизиология

Механизмите не са напълно разбрани, но могат да включват

Обратимо нарушение на мозъчния окислителен метаболизъм

Множество аномалии на невротрансмитера, особено холинергичен дефицит

Генериране на възпалителни маркери, включително С-реактивен протеин, интерлевкин-1 бета и 6 и фактор на туморна некроза - алфа

Стресът от всякакъв вид повишава симпатиковия тонус и понижава парасимпатиковия тонус, нарушавайки холинергичната функция и допринасяйки за това за делириум. Възрастните хора са особено уязвими към намалена холинергична трансмисия, увеличавайки риска от делириум.

Независимо от причината, мозъчните полукълба или механизмите за възбуждане на таламуса и мозъчната стволова ретикуларна активираща система стават нарушени.

Симптоми и признаци

Делириумът се характеризира предимно с

Затруднено фокусиране, поддържане или пренасочване на вниманието (невнимание)

Нивото на съзнание се колебае; пациентите са дезориентирани спрямо времето и понякога място или човек. Те могат да имат халюцинации, заблуди и параноя. Объркването относно ежедневните събития и ежедневието е често срещано, както и промените в личността и влиянието. Мисленето става дезорганизирано и речта често е разстроена, с изразено мърморене, бързина, неологизми, афазични грешки или хаотични модели.

Симптомите на делириум се колебаят в продължение на минути до часове; те могат да намалят през деня и да се влошат през нощта.

Други симптоми могат да включват неподходящо поведение, страх и параноя. Пациентите могат да станат раздразнителни, развълнувани, хиперактивни и хипералертни, или да станат тихи, отдръпнати и летаргични. Много възрастните хора с делириум са склонни да стават тихи и отдръпнати - промени, които могат да бъдат объркани с депресия. Някои пациенти се редуват между двете.

Обикновено моделите на спане и хранене са силно изкривени.

Поради многото когнитивни нарушения прозрението е лошо и преценката е нарушена.

Други симптоми и признаци зависят от причината.

Диагноза

Изследване на психичното състояние

Стандартни диагностични критерии за потвърждение на делириум

Насочен физически преглед и селективно тестване за определяне на причината

Делириумът, особено при по-възрастни пациенти, често се пренебрегва от клиницистите. Клиницистите трябва да обмислят делириум (и деменция) при всеки по-възрастен пациент, който има увреждане на паметта или вниманието.

Изследване на психичното състояние

Пациентите с всякакви признаци на когнитивно увреждане се нуждаят от официално изследване на психичния статус

Внимание се оценява първо. Простите тестове включват незабавно повторение на имената на 3 обекта, обхват на цифрите (възможност за повторение на 7 цифри напред и 5 назад) и назоваване на дните от седмицата напред и назад. Невниманието (пациентът не регистрира указания или друга информация) трябва да се разграничава от лоша краткосрочна памет (пациентът регистрира информация, но бързо я забравя). По-нататъшното когнитивно тестване е безполезно за пациенти, които не могат да регистрират информация.

След първоначална оценка могат да се използват стандартни диагностични критерии, като Диагностично-статистическия наръчник на психичните разстройства, 5-то издание (DSM-5) или Метод за оценка на объркването (CAM).

Следните характеристики са необходими за диагностика на делириум, използвайки DSM-5 критерии:

Нарушения във вниманието (напр. Затруднено фокусиране или проследяване на казаното) и осъзнаване (т.е. намалена ориентация към околната среда)

Нарушението се развива за кратък период от време (от часове до дни) и има тенденция да варира през деня.

Остра промяна в познанието (напр. Дефицити в паметта, езика, възприятието, мисленето)

Освен това трябва да има доказателства от анамнезата, физикалния преглед и/или лабораторните изследвания, които предполагат, че нарушението е причинено от медицинско разстройство, вещество (включително наркотици или токсини) или отнемане на веществото.

CAM използва следните критерии:

Променено ниво на съзнание (напр. Хипералертно, летаргично, ступорно, коматозно) или дезорганизирано мислене (напр. Блуждаене, неподходящ разговор, нелогичен поток от идеи)

История

Историята се получава чрез интервюиране на членове на семейството, болногледачи и приятели. Той може да определи дали промяната в психичния статус е скорошна и се различава от всяка деменция на изходното ниво (вж. Таблицата Различия между делириум и деменция). Историята помага да се разграничи психично разстройство от делириум. Психичните разстройства, за разлика от делирия, почти никога не причиняват невнимание или колебание на съзнанието, а появата на психични разстройства е почти винаги подостра.

Залез (влошаване на поведението през вечерните часове), което е често срещано при институционализирани пациенти с деменция, може да бъде трудно за диференциране; ново симптоматично влошаване трябва да се приема за делириум, докато се докаже противното.

Историята трябва също да включва употребата на алкохол и всички незаконни лекарства, отпускани без рецепта и лекарства, отпускани по лекарско предписание, като се фокусира особено върху лекарства с антихолинергични и/или други ефекти върху централната нервна система (ЦНС) и върху нови добавки, прекратяване или промени в дозата, включително предозиране. Хранителни добавки (напр. Билкови продукти) също трябва да бъдат включени.

Физическо изследване

Изследването, особено при пациенти, които не си сътрудничат напълно, трябва да се съсредоточи върху следното:

Потенциални огнища за инфекция

Кожа и глава и шия

Констатациите могат да предложат причина, както при следното:

Треска, менингизъм или признаци на Керниг и Брудзински предполагат инфекция на ЦНС.

Тремор и миоклонус предполагат уремия, чернодробна недостатъчност, лекарствена интоксикация или някои електролитни нарушения (напр. Хипокалциемия, хипомагнезиемия).

Офталмоплегия и атаксия предполагат синдром на Вернике-Корсаков.

Фокални неврологични аномалии (напр. Черепно-мозъчни нерви, двигателни или сензорни дефицити) или папилема предполагат структурно нарушение на ЦНС.

Разкъсвания на скалпа или лицето, натъртване, подуване и други признаци на травма на главата предполагат черепно-мозъчна травма.

Тестване

Тестването обикновено включва

Тестове за предполагаеми инфекции (напр. Пълна кръвна картина [CBC], кръвни култури, рентгенова снимка на гръдния кош, анализ на урината)

Оценка за хипоксия (пулсова оксиметрия или артериални кръвни газове)

Измерване на електролити, азот в уреята в кръвта (BUN), креатинин, плазмена глюкоза и кръвни нива на лекарства, за които се предполага, че имат токсични ефекти

Екран за наркотици в урината

Ако диагнозата е неясна, по-нататъшното тестване може да включва тестове за чернодробна функция; измерване на серумен калций и албумин, тиреостимулиращ хормон (TSH), витамин В12, скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) и антинуклеарни антитела (ANA); и тест за сифилис (напр. бърз плазмен реагин [RPR] или лаборатория за изследване на венерическа болест [VDRL]).

Ако диагнозата все още е неясна, тестването може да включва анализ на цереброспиналната течност (CSF) (особено за изключване на менингит, енцефалит или субарахноидален кръвоизлив), измерване на серумен амоняк и тестове за проверка на тежки метали.

Ако се подозира неконвулсивна припадъчна активност, включително епилептичен статус (предполага се от фини двигателни потрепвания, автоматизми и колебания в недоумение и сънливост), трябва да се извърши мониторинг на електроенцефалография (ЕЕГ).

Прогноза

Заболеваемостта и смъртността са високи при пациенти, които имат делирий и са приети в болница или които развият делириум по време на хоспитализация; 35 до 40% от хоспитализираните пациенти с делириум умират в рамките на 1 година. Тези проценти могат да бъдат високи отчасти, защото такива пациенти са склонни да са по-възрастни и да имат други сериозни нарушения.

Делириумът, дължащ се на определени състояния (напр. Хипогликемия, интоксикация с наркотици или алкохол, инфекция, ятрогенни фактори, лекарствена токсичност, електролитен дисбаланс) обикновено преминава бързо с лечението. Въпреки това, възстановяването може да бъде бавно (дни до дори седмици или месеци), особено при по-възрастни пациенти, което води до по-дълъг престой в болница, повишен риск и тежест на усложненията, увеличени разходи и дългосрочна инвалидност. Някои пациенти никога не се възстановяват напълно от делириум. До 2 години след настъпване на делириум се увеличава рискът от когнитивен и функционален спад, институционализация и смърт.

Лечение

Коригиране на причината и отстраняване на утежняващите фактори

Управление на агитацията

Коригирането на причината (напр. Лечение на инфекция, даване на течности и електролити за дехидратация) и отстраняване на утежняващите фактори (напр. Спиране на лекарствата) може да доведе до разрешаване на делириума. Хранителните дефицити (напр. На тиамин или витамин В12) трябва да бъдат коригирани и да се осигури добро хранене и хидратация.

Общи мерки

Средата трябва да бъде стабилна, тиха и добре осветена и да включва визуални сигнали за ориентиране на пациента (напр. Календар, часовници, семейни снимки). Честото преориентиране и успокояване от болничния персонал или членовете на семейството също могат да помогнат. Сензорните дефицити трябва да бъдат сведени до минимум (например чрез подмяна на батерии на слуховия апарат, чрез насърчаване на пациентите, които се нуждаят от очила или слухови апарати, да ги използват).

Подходът към лечението трябва да бъде интердисциплинарен (с лекар, физикални и професионални терапевти, медицински сестри и социални работници); трябва да включва стратегии за подобряване на мобилността и обхвата на движение, лечение на болка и дискомфорт, предотвратяване на разпадането на кожата, подобряване на инконтиненцията и минимизиране на риска от аспирация.

Агитация може да застраши благосъстоянието на пациента, болногледача или служителя. Опростяването на лекарствените схеми и избягването на използването на IV линии, катетри на пикочния мехур и физически ограничения (особено в условията на дългосрочни грижи), доколкото е възможно, може да помогне за предотвратяване на обостряне на възбудата и намаляване на риска от нараняване. Въпреки това, при определени обстоятелства може да са необходими физически ограничения, за да се предотврати увреждането на пациентите на себе си или на другите. Ограниченията трябва да се прилагат от служител, обучен за тяхното използване; те трябва да бъдат освобождавани поне на всеки 2 часа, за да се предотврати нараняване, и да бъдат прекратени възможно най-скоро. Използването на наети в болница асистенти (седящи) като постоянни наблюдатели може да помогне да се избегне необходимостта от ограничения.

Обяснението на природата на делириума на членовете на семейството може да им помогне да се справят. Трябва да им се каже, че делириумът обикновено е обратим, но че когнитивният дефицит често отнема седмици или месеци, за да отслабне след разрешаване на острото заболяване.

Наркотици

Лекарствата, обикновено ниски дози халоперидол (0,5 до 1,0 mg перорално, интравенозно или интравенозно веднъж, след което се повтарят на всеки 1 до 2 часа, ако е необходимо), могат да намалят възбудата или психотичните симптоми; понякога са необходими много по-високи дози. Лекарствата обаче не коригират основния проблем и могат да удължат или влошат делириума.

Може да се предпочита второ поколение (атипични) антипсихотици (напр. Рисперидон 0,5 до 3 mg перорално на всеки 12 часа, оланзапин 2,5 до 15 mg перорално веднъж дневно, кветиапин 25 до 200 mg перорално на всеки 12 часа), тъй като те имат по-малко екстрапирамидни неблагоприятни ефекти; обаче продължителната употреба може да причини наддаване на тегло и хиперлипидемия и да увеличи риска от диабет тип 2. При по-възрастни пациенти с психоза, свързана с деменция, тези лекарства увеличават риска от инсулт и смърт. Тези лекарства обикновено не се дават IV или IM.

Бензодиазепините (напр. Лоразепам 0,5 до 1,0 mg перорално или интравенозно веднъж, след което се повтарят на всеки 1 до 2 часа, ако е необходимо) са избраните лекарства за делириум, причинени от отнемане от алкохол или бензодиазепини. Началото им на действие е по-бързо (5 минути след парентерално приложение) от антипсихотиците. Бензодиазепините трябва да се избягват, ако делирият е резултат от други състояния, тъй като тези лекарства влошават объркването и седацията.

Предотвратяване

Тъй като делириумът значително влошава прогнозата за хоспитализирани пациенти, трябва да се наблегне на превенцията. Членовете на болничния персонал трябва да бъдат обучени да вземат мерки за поддържане на ориентация, мобилност и познание и да осигурят сън, добро хранене и хидратация и достатъчно облекчаване на болката, особено при по-възрастни пациенти. Членовете на семейството могат да бъдат насърчавани да помагат с тези стратегии.

Броят и дозите лекарства трябва да се намалят, ако е възможно.

Основни елементи от гериатрията

Делириумът е по-често срещан сред възрастните хора. Около 15 до 50% от по-възрастните пациенти изпитват делириум по време на болничен престой. За по-възрастните пациенти в интензивно отделение рискът от делириум (интензивна психоза) е особено висок.

Стресът от всякакъв вид нарушава холинергичната функция, като по този начин допринася за делириум. Възрастните хора са особено уязвими към намалена холинергична трансмисия, увеличавайки риска от делириум. Антихолинергичните лекарства могат да допринесат.

Делириумът често е първият признак на друго, понякога сериозно разстройство при възрастните хора.

Причини за делириум при възрастни хора често включват по-малко тежки състояния: