1 Отдел за изследване на майките и плода, Кингс Колидж в Лондон, болница „Сейнт Томас“, Уестминстър Бридж Роуд, Лондон SE1 7EH, Великобритания

бариатрична

Резюме

Затлъстяването при майките е основна причина за акушерска заболеваемост и смъртност. Тъй като хирургичните процедури за улесняване на загубата на тегло стават все по-широко достъпни и търсени, и все повече жени забременяват след претърпяна бариатрична хирургия, е важно и своевременно да се вземат предвид резултатите от бременността след бариатрична хирургия. Тази статия има за цел да синтезира настоящите доказателства относно резултатите от бременността след бариатрична хирургия. Той заключава, че бариатричната хирургия изглежда има положителни ефекти върху плодовитостта и намалява риска от гестационен диабет и прееклампсия. Освен това изглежда, че има намалена честота на фетална макрозомия след бариатрична процедура, въпреки че остава несигурност относно увеличените нива на малки за гестационна възраст и вътрематочния растеж, ограничени при раждането, както и преждевременното разкъсване на мембраните в тази група. Редица доклади за случаи подчертават, че бременността след бариатрична хирургия не е без усложнения и тя трябва да се управлява като висок риск от мултидисциплинарния екип.

1. Въведение

Епидемията от затлъстяване в страните със средни и високи доходи доведе до увеличаване на разпространението на затлъстелите жени в репродуктивна възраст, което води до огромни последици за здравето на майката и детето. Затлъстяването при майките (дефинирано като ИТМ ≥ 30 при първата антенатална консултация) се превърна в един от най-често срещаните рискови фактори в акушерската практика [1], а разпространението на затлъстяването по време на бременност нарасна драстично през последните години. Във Великобритания 33% от бременните жени са с наднормено тегло или затлъстяване [2]. Всъщност Центърът за анкети на майките и децата (CMACE) избра затлъстяването по време на бременност като свой основен проект за периода 2008–2011 г., с акцент, че във Великобритания между 2000–2003 г. приблизително 35% от жените, починали по време на бременност, раждане, или в следродилния период са били със затлъстяване. Освен това приблизително 30% от майките, които са имали мъртво раждане или новородена смърт, са били със затлъстяване [3].

Затлъстелите жени имат повишен риск от мъртво раждане или вътрематочна фетална смърт [4]. Те са изложени на по-голям риск от преждевременно раждане, спонтанен аборт и фетални хромозомни аномалии, както и макрозомия. Затлъстелите жени са по-склонни да страдат от тромбоемболия, гестационен диабет, индуцирана от бременността хипертония и прееклампсия. Те имат по-голяма честота на дисфункционален труд, цезарово сечение [5] и свързана периоперативна заболеваемост, както и следродилен кръвоизлив. Следователно загубата на тегло след операция може да донесе огромни ползи за здравето на майката и детето.

Тежестта за затлъстяването за здравето кара все повече хора, включително жени в репродуктивна възраст, да търсят дългосрочно лечение, за да улеснят загубата на тегло. Установено е обаче, че няколко интервенции срещу затлъстяването са полезни. Сравнявайки хирургията с неоперативни средства за отслабване, заключи Националният институт за здраве и клинични доказателства.

Хирургията остава по-ефективна от нехирургичния подход за хора със затлъстяване (ИТМ> 38 за жените,> 34 за мъжете) в дългосрочен план (измерено до 10 години след операцията) [6].

Доказано е, че редица процедури за превръзка на стомаха, много от които вече се правят лапароскопски, водят до драстична загуба на тегло и много жени забременяват след такива процедури. Загубата на тегло чрез тези хирургични средства предоставя ли предполагаемите ползи за здравето от намаляване на теглото? Какви са рисковете за бременността след бариатрични процедури?

Все повече научни трудове се опитват да определят количествено ползите за здравето на майките и децата при такива бременности, както и да подчертаят потенциалните усложнения на бременността след тези процедури. Тази статия обобщава настоящите доказателства относно бременността след бариатрична хирургия, за да се направят заключения относно рисковете и ползите за майката, плода и бебето и да се подчертаят областите, в които се изискват допълнителни задълбочени изследвания, преди да могат да се правят препоръки.

2. Плодовитост

Има огромно количество доказателства в подкрепа на отрицателните ефекти на затлъстяването върху плодовитостта и резултатите от ин витро оплождане. Характеризиращо се с хиперинсулинемично и потенциално хиперандрогенемично състояние, затлъстяването може да доведе до олиго/аменорея, често във връзка със синдрома на поликистозните яйчници. Установено е, че относителният риск от ановулаторно безплодие е 3,1 при пациенти с ИТМ> 27 [7]. Доказано е, че намаляването на теглото преразглежда този хормонален дисбаланс и увеличава плодовитостта при жени със затлъстяване и наднормено тегло [8]. Следователно се предполага, че бариатричната хирургия подобрява менструалната редовност и овулацията при ановулаторни затлъстели жени, като по този начин възстановява плодовитостта.

Оценявайки плодовитостта чрез прокси за нормализиране на менструалния цикъл, както и намаляване на симптомите на СПКЯ, редица проучвания показват възстановяване на овулацията след бариатрична хирургия и свързана загуба на тегло. В ретроспективно проучване, основано на проучване на пациенти, Teitelman et al. установи предоперативна честота на ановулация на приблизително половината от жените, подложени на бариатрична хирургия (до голяма степен стомашен байпас на Roux-en-Y), с възобновяване на редовните менструални модели при 71,4% и положителна корелация между степента на загуба на тегло и вероятността за разрешаване на менструалната дисфункция [ 9]. Освен това, проспективно проучване на 17 пациенти със затлъстяване със СПКЯ установи понижен хирзутизъм и кръвни нива на тестостерон, андростендион, дехидроепиандростерон сулфат, както и нормализиране на менструалния цикъл при всички жени след бариатрична хирургия [10].

Публикувано е по-малко за изследване на ефекта от бариатричната хирургия върху спонтанните и свързаните с IVF лечение на плодовитост, до голяма степен тъй като повечето проучвания разчитат на ретроспективни проучвания за контрол на случаите на жени, които са успели да забременеят и чиято история на плодовитост преди зачеването е налична [11 ]. Въпреки това редица малки проучвания, сравняващи нивата на плодовитост преди и след операцията, отчитат подобрения в плодовитостта [12–14].

3. Медицински усложнения, свързани с бременността

Има все повече доказателства, които предполагат, че загубата на тегло след бариатрична хирургия може да подобри резултатите при майката и перинаталното чрез намаляване на свързаните със затлъстяването акушерски рискови фактори. Въпреки че в тази област има оскъдни рандомизирани контролни проучвания, редица скорошни проучвания за контрол на случаите и кохорти показват, че жените, които са имали предконцептуални бариатрични хирургични процедури, могат да имат по-ниски нива на усложнения, свързани с наднорменото тегло, като диабет при бременност и хипертония разстройства от исторически контрол или жени, които са имали бременност преди бариатричните процедури [15, 16].

В ретроспективно кохортно проучване на американски застрахователни искове на 585 жени, които са били подложени на бариатрични процедури, Bennett et al. установи, че жени, които са родили след бариатричната процедура (

) са имали значително по-ниски нива на прееклампсия и еклампсия (коефициент на шансовете 0,20, 95% доверителен интервал 0,09 до 0,44), хронична хипертония, усложняваща бременността (0,39, 0,20 до 0,74) и гестационна хипертония (0,16, 0,07 до 0,37), дори след корекция за възраст, многоплодна бременност, хирургична процедура и съществуващ диабет [17]. По подобен начин в голямо ретроспективно проучване на всички жени между 1988–2006 г., родили след бариатрична хирургия в третична единица в Израел, Weintraub et al. установи значително намаляване на честотата на гестационен захарен диабет (17,3% срещу 11,0%;

) и хипертонични разстройства по време на бременност (23,6% срещу 11,2%;

) след анализ на 301 раждания, предшестващи бариатрична хирургия и 507 след операция [18]. Wittgrove и сътр., В ретроспективно проучване на 36 бременни байпасни бременности след Roux-en-Y, установяват намален процент на гестационен захарен диабет, хипертонични разстройства, както и фетална макрозомия в групата след операция [19].

Не всички изследвания се съгласяват с тези резултати. Patel и сътр. не открива статистически значима разлика в индуцираната от бременността хипертония, прееклампсия или гестационен захарен диабет между пациентите, лекувани с Roux-en-Y, и затлъстелите и неносебните контроли [20]. Освен това са съобщени по-високи нива на гестационен диабет и хронична хипертония при пациенти следбариатрична хирургия, въпреки че е доказано, че тази връзка е незначителна след корекция за объркващи фактори [21].

4. Перинатален резултат

Както е описано по-горе, бариатричната хирургия и свързаната с това загуба на тегло намаляват майчината заболеваемост, свързана със затлъстяването. От това следва, че перинаталният резултат, особено тези, свързани с нарушения като гестационен диабет и прееклампсия, ще бъдат подобрени след бариатрична хирургия и загуба на тегло преди бременността. Липсват обаче добри доказателства в подкрепа на подобрените перинатални резултати след постбариатрична хирургия по време на бременност, въпреки че има малко доказателства, които да предполагат неблагоприятни резултати.

5. Тегло при раждане

Известно е, че затлъстяването при майките има отражение върху теглото при раждане, особено повишен риск от макрозомия (тегло при раждане> 4000 g) [22]. Редица ретроспективни и проспективни обсервационни проучвания се опитват да определят въздействието на бариатричната хирургия върху теглото при раждане.

Доказано е също, че бременността след бариатрична хирургия намалява феталната макрозомия (тегло при раждане> 4000 g). Patel и сътр. установи значително намаление на средното тегло при раждане и честотата на макрозомия след стомашен байпас на Roux-en-Y в сравнение с тежко затлъстели пациенти и подобно на тези при пациенти със затлъстяване и затлъстяване [20]. По същия начин, Weintraub et al. установи значително намаляване на честотата на макрозомия при жени, родили преди бариатрична хирургия, в сравнение с тези, които са родили преди (7,6% срещу 3,2%;

) [18]. Важно е, че при сравняване на жените с предишна бариатрична хирургия (

) с всички доставки (

) независимо от теглото на майката, жените, които са имали предишни бариатрични операции, са по-склонни да имат макрозомични бебета (ИЛИ 2,1, 95% ДИ: 1,4–3,0,

Въпреки че изглежда, че има доказателства, които демонстрират намалена честота на макрозомия след бариатрична хирургия, изследването на Sheiner et al. демонстрира очевидно повишена скорост на вътрематочно ограничаване на растежа с анамнеза за бариатрична хирургия (5% срещу 2%;), както и преждевременно разкъсване на мембраните (OR 1.9,), въпреки че тази връзка не е постоянна след многовариационен анализ (OR 1.4,

) [21]. Patel и сътр. демонстрира, че честотата на SGA след RYGB е по-висока (11,5%) в сравнение с пациенти с небъд (0,5%,), но не се различава значително от пациентите със затлъстяване (2,6%) и тежко затлъстяване (3,7%) [21]. Въпреки че Ducarme и сътр. демонстрира процентите за ниско тегло при раждане (1 година след процедурата [26].

6. Преждевременно раждане и спонтанен аборт

От литературата изглежда, че скоростта на преждевременното раждане изглежда не се различава значително при бременности след бариатрична хирургия, в сравнение с контролните групи, съответстващи на ИТМ [20, 24, 25], нито с тези предбариатрични операции [14, 19, 25] . Въпреки това, съвсем скорошен мета-анализ на 84 кохортни и контролни проучвания предполага, че въпреки че общият риск от преждевременно раждане е сходен при наднормено тегло, жени със затлъстяване и жени с нормално тегло, рискът от предизвикано преждевременно раждане е увеличен при наднормено тегло и затлъстяване жени (относителен риск 1.30, 1.23–1.37), като причините вероятно са свързани с повишени медицински усложнения при бременност, налагащи ранно раждане. Установено е също така, че общият риск от спонтанно или предизвикано преждевременно раждане преди 32 гестационна бременност е увеличен след бариатрична хирургия [27].

Докато една малка поредица от случаи на 9 пациенти съобщава за спад на честотата на спонтанните аборти с 33,3% до 7,8% при пациенти след бариатрична хирургия [28], като бременностите в предхирургията като контролна група, липсват солидни доказателства, които да демонстрират значителен ефект от бариатрична хирургия при честота на спонтанните аборти. Докато по-висока честота на спонтанни аборти (21,6%) е демонстрирана при предоперативни пациенти с бариатрична хирургия в сравнение с общата популация, това не е намалено следоперативно (26%) въпреки намаляването на ИТМ [29].

7. Перинатална смърт и вродени малформации

Въпреки гореописаното очевидно увеличение на IUGR и преждевременно разкъсване на мембраните (макар и преди многопроменлив анализ), Sheiner et al. не установи значителна разлика в перинаталната смъртност между тези с анамнеза за бариатрична хирургия [21]. Сравнявайки всички бременности на пациенти със и без предишна бариатрична хирургия (), процентът на перинатална смъртност не се различава значително между групите. Въпреки това, редица наблюдателни проучвания подчертават важността на по-нататъшните изследвания на потенциалното нарастване на вродените малформации след бариатрична хирургия; потенциална кохорта от 239 бременности след BPD съобщава за две малформации при раждане, едно бебе умира от операция за мекониева обструкция и две смъртни случаи от „неизвестни причини“ [30].

8. Хранителни недостатъци на майката

Съществува основателно загриженост около теоретичния потенциал за хранителни дефицити при майката и бебето след бариатрична хирургия, особено малабсорбционни процедури. Публикувани резултати от неблагоприятни хранителни дефицити при жени, претърпели бариатрична хирургия, са редки, въпреки че съществуват съобщения за случаи с подробности за дефицити на желязо, В12, калций и витамин D след малабсорбционни процедури, които имат потенциал да доведат до фетални усложнения, включително дефекти на нервната тръба, ниско тегло при раждане, хипокалциемия при новородени или рахит [31]. Eerdekens et al. доклад за 5 случая на тежко неонатално вътречерепно кървене, довело до три неонатални смъртни случая и две деца с тежки увреждания, при раждания след бариатрична хирургия, всички възможни, свързани с дефицит на витамин К [32]. Въпреки че нарушенията на коагулацията в резултат на дефицит на витамин К са доказани само в един от случаите (запушване на стомашния изход на майката 2 години след превръщане на стомаха), той подчертава, че внимателното внимание към храненето на майката и плода трябва да се превърне в ключов елемент на грижата в такива бременности.

9. Хирургични усложнения

Повишаването на интраабдоминалното налягане, изместването на органи от гравидна матка и предразположението към повръщане по време на бременност представляват риск за бременната жена след бариатрична хирургия. Систематичен преглед на 75 научни статии от Maggard et al. описани 20 доклада за усложнения, изискващи хирургическа интервенция по време на бременност след бариатрична хирургия, включително 14 чревни обструкции, 1 стомашна язва, 4 лентови събития и 1 стриктура на щапелни линии, в резултат на 3 майки и 5 неонатални смъртни случая [11]. Такива доклади подчертават значението на лечението на бременна жена след бариатрична хирургия като високорискова бременност, въпреки че тези проценти в действителност може да не са по-високи, отколкото в нормалната популация, когато се отчита пристрастие.

10. Заключения

Представените по-горе доказателства категорично предполагат, че пациентите, претърпели бариатрична хирургия, могат да имат по-нисък риск от майчини усложнения като прееклампсия и гестационен диабет в сравнение с контрола на затлъстяването или бременността преди операцията. Освен това изглежда, че бариатричната хирургия може да намали риска от фетална макрозомия, въпреки че рискът от ограничаване на растежа или ниското тегло при раждане не е ясен и рискът от хранителни дефицити изглежда рядък. Отделни доклади за случаи с подробна чревна непроходимост и други хирургични спешни случаи по време на бременност при жени, претърпели бариатрична хирургия, се нуждаят от допълнително количествено определяне, въпреки че е ясно, че постбариатричната хирургия по време на бременност не е без рискове. Ясно е, че трябва да се обърне внимание на жените, които са имали предишни операции, за да осигурят адекватно хранене на майката и плода, както и ранното разпознаване на потенциални усложнения.

За съжаление, нивото на доказателства относно резултатите от майката и плода след бариатрична хирургия е ограничено до наблюдателен контрол на случаите и кохортни проучвания; не са провеждани окончателни проучвания, сравняващи резултатите от бременността между различни бариатрични оперативни техники, нито съществуват рандомизирани контролни проучвания, които да характеризират окончателно репродуктивния потенциал на бариатричната хирургия, нито е вероятно те да бъдат осъществими. Необходими са допълнителни изследвания, за да се изяснят ползите и рисковете от бариатрична хирургия за предотвратяване на бременността, за да се оборудва по-добре мултидисциплинарният екип с информирани съвети и управление на предконцептуални, предродилни, раждащи и постнатални грижи за тези жени.

Препратки