Хипоталамусното затлъстяване е устойчив на лечение подтип затлъстяване, изискващ ранна диагностика и прогресивно терапевтично управление.

Как станах експерт по хипоталамусно затлъстяване? Простият отговор. детето ми го разви. Бях консултирал клиенти за управление на теглото от 11 години, когато тригодишният ми син беше диагностициран с краниофарингиом и след това преживя бързо нарастване на теглото, което доведе до затлъстяване, малко след хирургична резекция на тумора.

Прекарах следващите шест години в битка на губеща битка с това агресивно състояние, което накара моето преди това здраво дете да наддаде над 100 килограма, да развие безалкохолна мастна чернодробна болест, хиперлипидемия, хипертония, сънна апнея и болки в ставите; и ако това не беше достатъчно лошо, това съзвездие от условия, които се избягват, задвижвани от затлъстяване, сериозно намалява качеството му на живот.

разпознали
Хипоталамусното затлъстяване е форма на агресивно наддаване на тегло, която е устойчива на лечение. Изображение: 123rf

Как се различава хипоталмичното затлъстяване от генерализираното затлъстяване?

Краниофарингиомите са неглийни, вътречерепни тумори, засягащи хипоталамуса. Макар и рядко, честотата на краниофарингиомите е 0,5–2,0 случая на милион индивиди годишно, като приблизително половината от всички случаи са диагностицирани в детска и юношеска възраст. 1

Бързото наддаване на тегло при лица с анамнеза за краниофарингиом е вероятен признак на хипоталамусно затлъстяване - форма на затлъстяване, която възниква след увреждане на задния хипоталамус; някои определения изискват един хипофизен хормонален дефицит като допълнително доказателство за увреждане на хипоталамуса. 2

Някои хора с хипоталамусно затлъстяване могат да проявят хиперфагия, форма на разстройство на храненето, което се характеризира с ненормално поведение за търсене на храна като прокрадване или кражба на храна, докато други ще развият затлъстяване без очевидния прекомерен глад и преяждане.

Друг признак, че необяснимото бързо наддаване на тегло не се дължи на генерализираното затлъстяване, е, че то не реагира на конвенционалното лечение, като ограничаване на калориите и промяна в начина на живот. 3

Други често срещани симптоми, които трябва да се следят:

  • Ниски сутрешни нива на кортизол
  • Ниски или несъществуващи нива на тиреоид стимулиращ хормон (TSH)
  • Нисък IGF-1 (арестуван растеж)
  • Забавен пубертет при деца
  • Характерни за НО модели на неподредено хранене
  • Начало на диабет Insipidus (необясним повишен натрий)
  • Хиперфагия

Краниофарингиомите представляват половината от съобщените случаи на хипоталамусно затлъстяване, като по-малко случаи възникват от други тумори на задната ямка (като астроцитом и медулобластом).

Синдромът също е докладван в случаи на псевдотуморен мозъчен мозък, травма и инфилтративни или възпалителни заболявания на хипоталамуса 3, както и при пациенти с генетични заболявания като синдроми на Прадер-Вили и Барде-Бидл. 4

Последици от отложената диагноза на хипоталамусното затлъстяване

Всяко забавяне на поставянето на диагноза на краниофарингиом вероятно ще увеличи развитието на хипоталамусно затлъстяване, предизвиквайки дългосрочната прогноза на тези пациенти. Освен това хипопитуитаризмът е разпространен при всеки, който е имал краниофарингиом, като се има предвид вероятността туморът да нахлуе и да унищожи някои или всички хипофизни жлези.

Ускореното развитие на затлъстяването не само води до значително неблагоприятно въздействие върху качеството на живот и увеличава риска от по-ранно възникване на сърдечно-съдови съпътстващи заболявания, хипоталамусното затлъстяване може също да доведе до ускоряване на съпътстващите заболявания и ускорена смъртност, ако не се започне ефективно лечение. 4

Независимо от момента на появата на заболяването, последиците от затлъстяването ще се проявят през цялата зряла възраст. Важно е да се отбележи, че след лечението с краниофарингиом е документиран изключително висок процент на затлъстяване на хипоталамуса (30-70%). 5

Някои изследователи предполагат, че хиперинсулинемията може да бъде важен двигател за увеличаване на теглото при пациенти с хипоталамусно затлъстяване в отговор на повишаване на парасимпатиковата и намалена симпатикова активност. 3 Всъщност един от възможните механизми, водещ до стимулиране на апетита при лица с хипоталамусно затлъстяване, може да бъде дисрегулацията на инсулина, която остава в процес на проучване. 4

Тази динамика насърчава липогенезата и стимулира усещането за глад, усложнявайки всички усилия за забавяне на наддаването на тегло. Това се различава от хиперинсулинемията, наблюдавана при човек със свързано с нехипоталамус затлъстяване, което може да бъде причинено от инсулинова резистентност. Въпреки че инсулиновата резистентност може да възникне при пациенти с хипоталамусно затлъстяване, тя може да не е първоначалната движеща сила зад хиперинсулинемията.

Хипоталамусно затлъстяване, усложнение на краниофарингиомите

Според Нейтън Бингъм, доктор по медицина, асистент по педиатрия в Детската болница „Монро Карел младши“ в Университетския медицински център „Вандербилт“, Нешвил, Тенеси: 5 „Като основен резултат от тумора, повечето пациенти с един или повече хипоталамо-хипофизни дефицити, включително: хормон на растежа, гонадотропини, адренокортикотрофен хормон (ACTH), TSH или антидиуретичен хормон. "

В допълнение към внезапното, прекомерно наддаване на тегло при около 58% от пациентите, наблюдавани през първите шест месеца след операцията, първичните симптоми, възникващи от краниофарингиома, включват зрително увреждане и ендокринни дефицити, както и неблагоприятно въздействие върху качеството на живот. 5

Увреждането на хипоталамуса изглежда нарушава способността на невроендокринната система да поддържа контрол на апетита, ситост и енергиен баланс. Когато нормалното сигнализиране за глад/пълнота е нарушено, необходимият цикъл на обратна връзка се нарушава, което от своя страна изглежда създава постоянно състояние на възприемане на глад. Резултатът е физиологично намаляване на енергийните разходи, което е най-честата и постоянна характеристика на хипоталамусното затлъстяване както при възрастни, така и при деца. 5

Най-честите оплаквания, повдигнати от пациенти с хипоталамусно затлъстяване, са постоянна умора и липса на способност за физическа активност. 3 Друг отличителен белег на лица с анамнеза за детски краниофарингиом е нарушението в циркадния ритъм, което се проявява като по-голяма сънливост през деня, водеща до намалена физическа активност в сравнение със здравите контроли, съответстващи на ИТМ. 1

Това съзвездие от фактори е това, което движи ускореното наддаване на тегло, което изисква ранна и агресивна намеса, за да забави, ако не и инхибира, началото на затлъстяването.

Подход за лечение на въздействията на краниофарингиома Резултат HO

Съвсем ясно е, че стратегиите за лечение, насочени към запазване на целостта на хипоталамуса, са задължителни за профилактика на хипоталамусното затлъстяване и е от първостепенно значение пациентите с диагноза краниофарингиом да бъдат насочени към голям медицински център с доказан опит в лечението на такива тумори за да се осигурят оптимални резултати в тази трудна за лечение кохорта. 1

Стандартните терапевтични опции включват хирургия, протонна терапия, лъчева терапия, химиотерапия или някаква комбинация от тях, които в идеалния случай трябва да бъдат насочени към запазване на хипоталамусната цялост. Освен това - в детската болница за деца St. St. Jude се провежда клинично изпитване от фаза 2, което има за цел да запази функцията на хипоталамуса, използвайки протонна терапия за лечение на тумора. 6

Хипоталамусното затлъстяване може да възникне поради тумора, като неблагоприятен ефект от операцията и от лъчетерапия; 3, следователно, опитът в лечението на краниофарингиоми и задълбоченото разбиране на възможните резултати за пациента трябва да се имат предвид, когато съветвате семейството да потърси лечение от неврохирург, радиационен онколог и лечение.

Стратегии за това трудно за лечение състояние

Хипоталамусното затлъстяване се счита за устойчиво на лечение състояние. Ограничен брой проучвания разглеждат фармакологичните лечения за затлъстяване на хипоталамуса. Обещаващо лечение е карбетоцин, аналог на окситоцин; Dykens et al, наскоро завърши малко, рандомизирано, плацебо контролирано проучване, демонстриращо значително подобрение на хиперфагията по време на лечение с карбетоцин (аналог на окситоцин) при 17 деца, които са били между 10-18 години със синдром на Prader-Willi. 8

Казусът демонстрира ефикасността на комбинираната терапия

Въз основа на опита от казусно проучване, 9 Eugenie A. Hsu, PhD, психолог в медицинския център Kaiser Permanente Oakland в Калифорния, постигна успех с комбинация от ниски дози интраназален окситоцин и налтрексон при 13-годишна възраст дете. Налтрексон, опиатен антагонист, изглежда ефективен при възпиране на хедоничното хранене, засилвайки ефекта на окситоцина. U

Окситоцинът е хипоталамусен невропептид, отговорен за енергийната регулация и е доказано, че упражнява анорексигенни ефекти при проучвания върху животни: въпреки това, за разлика от други хипоталамусни и хипофизни хормони, окситоцинът не се рутинно замества при пациенти с диагноза хипофизарен краниофарингиом.

В този случай 9 пациентът показва подобрена ситост и намалена заетост с храна след терапевтично лечение с комбинация от окситоцин и налтрексон, казва д-р Hsu.

„В допълнение, този пациент е постигнал понижен индекс на телесна маса от затлъстяване до нормално, което е един от основните интереси на хората с хиперфагия и хипоталамусно затлъстяване. Важно е да се отбележи, че диетата (по-ниско съдържание на въглехидрати и ограничен достъп до захар) остава същата от една година преди започване на проучването и през 48-седмичното проучване; в противен случай на пациента беше разрешена отворена кухня със свободен достъп до храна, след като ефектът на окситоцин започна да се задейства “, казва д-р Хсу пред EndocrineWeb.

Стимулантите като декстроамфетамин и метилфенидат показват, че осигуряват умерено намаляване на скоростта на наддаване на тегло при пациенти с хипоталамусно затлъстяване. 4 Терапиите, насочени към еферентни пътища, могат да бъдат по-ефективни, тъй като един от основните механизми, стимулиращи апетита при тази форма на затлъстяване, може да бъде първичен излишък от инсулин.

Кристиан Л. Рот, доктор по медицина, професор по медицина от Университета във Вашингтон в Сиатъл, в момента изучава предписването на агонист GLP-1R, екзенатид, при деца и възрастни с хипоталамусно затлъстяване, така че трябва да търсим тези резултати, за да информираме лечението върви напред.

Различни лекарства могат да се окажат полезни при тази специфична популация пациенти, като бупропион/налтрексон, фентермин/топирамат, детска количка и линтид, както и други често срещани средства за отслабване, като орлистат, които не са проучени при тази популация, но може да се обмисли.

Как общите ендокринопатии усложняват контрола на теглото?

Проблемът със силно забавения метаболизъм, хиперфагията, намалената физическа активност, хиперинсулинемията и нарушената отрицателна обратна инхибиция на сигналите за ситост, е присъствието на множество ендокринопатии при много хора с хипоталамусно затлъстяване. 5 Внимателното управление на хормонален дефицит, включително кортизол, щитовидна жлеза и растежен хормон, представлява основна стратегия за управление на теглото при тези пациенти. 5

Излишъкът от глюкокортикоиди е друг фактор, участващ в значително увеличаване на теглото, нарушен метаболизъм на глюкозата, нарушения на съня и дефекти в костния метаболизъм и растеж. На тези пациенти трябва да се дава възможно най-ниската доза (глюкокортикоид), за да се избегнат симптоми на надбъбречна недостатъчност, за да се избегне стимулиране на наддаването на тегло. 5

Заместването на щитовидната жлеза трябва да бъде насочено към fT4 рецептора при пациенти, попадащи в горната трета от нормалния диапазон, за да се максимизира метаболизмът. В малко проучване на 10-24-годишни млади хора с хипоталамусно затлъстяване, на които е даван лиотиронин в допълнение към левотироксин, е установена известна полза.

Възрастни и деца, които може да нямат дефицит на растежен хормон, също се възползват от дози за възрастни от човешки хормон на растежа, за да предизвикат състояние на анаболизъм и да увеличат енергията. Дозите на GH трябва да се титрират, за да се поддържат нивата на IGF-1 в средния диапазон. 5

Помислете за жизнеспособността на бариатричната хирургия

При педиатрични пациенти с краниофарингиом необратимите бариатрични процедури са противоречиви поради правни и етични съображения; 1 обаче има хирурзи в големи детски центрове за затлъстяване, като д-р Томас Инге, директор на юношеска бариатрична хирургия и Akers Endown Chair по детска хирургия в детска болница Денвър в Колорадо, които извършват стомашни байпасни процедури при деца с хипоталамус затлъстяването след диета и фармакологичните интервенции са неуспешни.

Rose et al, 4 установиха, че стомашният байпас на Roux-en-Y е показан като най-ефективният вид бариатрична хирургия при хипоталамусно затлъстяване, въпреки че са необходими по-дългосрочни данни за определяне на трайните дългосрочни ефекти на операцията върху контрола на теглото . „Хирургичните терапии трябва да се обмислят при пациенти с хипоталамусно затлъстяване с екстремни нива на затлъстяване, които са изложени на риск от ранно повишаване на съпътстващите заболявания и сърдечно-съдовата смъртност“, според авторите.

Упражненията, насочени към увеличаване на чистата телесна маса, като тренировки с тежести, йога, пилатес, баре и др., Вероятно ще бъдат много полезни за увеличаване на енергийните разходи в покой и намаляване на мастната маса.

Ролята на диетичната намеса, ръководена от опитен диетолог

Поради липсата на литература за правилната диета за пациенти с хипоталамусно затлъстяване, аз черпя уроците, научени със сина ми, за да създам ресурс за другите. В Hungry for Solutions, 10 предоставям подробни хранителни стратегии, които са имали ефект при предизвикване на 40-килограмова загуба на тегло при моето деветгодишно дете и впоследствие, както и значителна загуба на тегло при няколко други деца с хипоталамусно затлъстяване, като по този начин се избягва необходимостта някое от тях да изисква бариатрична хирургия.

Моята книга е написана за млади пациенти и техните родители; обаче, включих глава за диетолози, лекари и практикуващи медицински сестри, като клинично ръководство за консултиране на пациенти с хипоталамусно затлъстяване.

Друг вариант, който си струва да се обмисли, е кетогенна или много нисковъглехидратна диета (10

Най-важното послание за клиницистите е, че управлението, че хипоталамусното затлъстяване трябва да бъде агресивно. Лекарите трябва да са готови да започнат интервенции по-рано и да обмислят прогресивни комбинирани терапии, за да обслужват най-добре своите пациенти, които нямат лукса да чакат години за многоцентрови изпитвания на наркотици.

Според моя опит лечението на хипоталамусното затлъстяване е най-успешно, когато се атакува едновременно от няколко ъгъла. Следователно, мултимодален план, който включва: диета, физическа активност, фармакологично, агресивно заместване на щитовидната жлеза за увеличаване на метаболизма, предписване на възможно най-ниската доза глюкокортикоиди и използване на дози за възрастни с добавка на човешки растежен хормон, дори при липса на дефицит на растежен хормон, да бъде иницииран.

„Докато страдащите от хипоталамусно затлъстяване не могат да разчитат на златна стандартна интервенция, аз твърдя, че успешното лечение на хипоталамусното затлъстяване изисква мислене извън кутията с авангардни подходи“, казва д-р Хсу.

„Като се имат предвид многобройните механизми, които вероятно водят до наднормено тегло при хипоталамусно затлъстяване, вероятно е индивидуализираните, рационални комбинации от терапии да бъдат най-ефективни при това състояние“, Шана Маккормак, д-р, MTR, научен директор на Невроендокринния център в Детска болница на Филаделфия, разказва EndocrineWeb. Понастоящем д-р McCormack изучава ефикасността на предписването на интраназален окситоцин при хипоталамусно затлъстяване както при деца, така и при възрастни.

Нито авторът, нито д-р Хсу имат никакви финансови конфликти; Д-р Маккормак е член на борда на Rhythm Pharmaceuticals, Reata Pharmaceuticals и е главният изследовател на проучване, подкрепено от Levo Pharmaceuticals.