Теми

Ние съобщаваме за случая на 59-годишен мъж със силно затлъстяване със съжителстващ диабет тип 2, хипертония и дислипидемия, който е бил лекуван с програма с много нискокалорична диета (VLCD) в продължение на 12 месеца. Той продължи да отслабва по време на лечението, със значително подобрение на съпътстващите заболявания и без неблагоприятни ефекти. Този случай показва, че продължителната употреба на VLCD под строг медицински контрол е безопасна и ефективна при някои пациенти със затлъстяване.

използване

59-годишен мъж със силно затлъстяване е приет в болница с 3-дневна анамнеза за постепенно прогресираща парестезия и лека слабост, засягаща всичките четири крайника, на фона на полидипсия, полиурия и умора през предходните 4 месеца.

При преглед теглото му е 169,5 кг, а височината му е 1,90 м (индекс на телесна маса [ИТМ], 47,0 кг/м 2). Той беше хипертоник (167/80 mmHg) и афебрилен. Той имаше лека слабост в пирамидален модел на краката. Рефлексите на горните и долните крайници бяха оживени, отсъстваха изтръпвания на глезена, плантарните отговори се издигаха двустранно и усещането беше намалено при разпределението на отглеждане. Черепномозъчните нерви и речта не са засегнати, а зрителните полета са в норма. Сърдечно-съдовите, дихателните и коремните изследвания бяха незабележими. Отбелязано е наличие на acanthosis nigricans и гъбична инфекция на ноктите на ноктите.

Първоначалните лабораторни изследвания разкриват произволно ниво на глюкоза в кръвта от 22,2 mmol/L (референтен диапазон, 3,3-5,5 mmol/L) и ниво на гликиран хемоглобин (HbA 1c) от 12,2% (референтен диапазон, 4,3% -6,0%). Кетони в урината не са открити. Нивата на електролити, възпалителни маркери и витамин В 12 са нормални. Тестовете за чернодробна функция показват леко генерализирано повишение и нивата на липидите са повишени (каре 1). Електрокардиограма (ЕКГ), безконтрастна компютърна томография на мозъчно сканиране, лумбална пункция и каротиден доплер ултразвук бяха нормални. Изследванията на нервната проводимост показват аксонална сенсомоторна невропатия, като долните крайници са по-силно засегнати от горните крайници.

Неврологичните находки остават стабилни по време на болничния престой и е поставена временна диагноза на цервикална миелопатия с периферна невропатия. Магнитен резонанс на гръбначния стълб не може да се извърши поради големи размери на пациента.

Пациентът е лекуван с аспирин 100 mg дневно, симвастатин 20 mg дневно и метформин 500 mg два пъти дневно. В деня на освобождаването от отговорност (Ден 6) той започва диета с много ниско съдържание на калории (VLCD) (Optifast VLCD, Novartis Consumer Health Australasia, Melbourne, Vic) три пъти дневно. Показанията на кръвната глюкоза при изписване бяха 6–8 mmol/L. След изписването той започна ежедневна тренировъчна програма.

През следващите 12 месеца пациентът посещава клиниката за контрол на теглото в нашата болница. Той продължи с интензивен режим на Optifast VLCD три пъти на ден в продължение на 5 месеца и след това започна фаза на преход (две хранения Optifast VLCD плюс едно хранене с ниско съдържание на мазнини на ден).

През 12-те месеца теглото на пациента непрекъснато спадаше (каре 2, каре 3). При 1-годишно проследяване той е загубил 43% от първоначалното си тегло и е спаднал до 96,5 кг (ИТМ, 26,7 кг/м 2). Той е бил нормален (125/80 mmHg) и нивата на кръвната захар на гладно и HbA 1c на гладно са били в недиабетния диапазон. Пълният кръвен преглед, електрокардиографските показания и нивата на електролити, калций, магнезий, фолиева киселина, витамин В12, витамин D и пикочна киселина бяха нормални. Тестовете за чернодробна функция се нормализират и липидният профил се подобрява значително (каре 1). Костната минерална плътност (измерена чрез двойна енергийна рентгенова абсорбциометрия) е била нормална на 6 и 12 месеца след началото на VLCD. Неврологичните симптоми се подобриха, като се запази слабостта на крайниците и загубата на сензор.

Планираното управление е постепенно да намали диетата Optifast и да влезе във фаза на контролирано поддържане на теглото, която ще включва образователна програма за промени в начина на живот, чести посещения в клиника и внимателно наблюдение на теглото.

VLCD включват заместване на храненията с храни или формули, осигуряващи 1675–3350 kJ/ден. Те често се използват в медицински контролирани програми за намаляване на теглото при пациенти с ИТМ> 30 kg/m 2 (или> 27 kg/m 2 с придружаващи затлъстяването съпътстващи заболявания) или за които е необходима бърза загуба на тегло. Предлагат се няколко формулировки без рецепта (каре 4). VLCD трябва да осигуряват най-малко 0,8 g протеин на килограм идеално телесно тегло на ден (за запазване на чистата телесна маса1), заедно с препоръчителните дневни дози минерали, витамини, микроелементи и незаменими мастни киселини. Препоръчва се около 10 g/ден мазнини, за да се стимулира свиването на жлъчния мехур. 2 Въпреки че оптималният прием на калории и въглехидрати са неизвестни, 50 g въглехидрати дневно се препоръчват като подходящо количество за поддържане на нормогликемия и за предотвратяване на загуба на електролити и протеини. предимство при намаляване на енергийния прием под 3350 kJ/ден. 3

Продължителността на лечението варира, но обикновено е 8-16 седмици.1 Доколкото ни е известно, нашият доклад е първият, който документира използването на VLCD за 12 месеца.

Съществува загриженост относно безопасността на VLCD, повечето от които произтичат от появата на над 60 смъртни случая, свързани с популярна диета с течни протеини, налична през 70-те години, която се състои изцяло от разтвори на колаген или желатинов хидролизат.4 Много от смъртните случаи са настъпили при хора с предшестващи съпътстващи заболявания.4 Въпреки това, 17 смъртни случая (16 при жените) са настъпили при относително млади (средна възраст, 35 години) и по друг начин сравнително здрави хора. Тези 17 души, които бяха тежко затлъстели (среден ИТМ, 40,6 kg/m 2), останаха на диета средно 5 месеца и загубиха голямо количество тегло (средно, 35%). Констатациите след смъртта са в съответствие със сърдечните ефекти на протеиново-калоричното недохранване (които включват атрофия на миокарда, удължаване на QT интервала и камерни аритмии).

За разлика от това, VLCD в настоящата употреба съдържат висококачествен протеин и изглежда безопасни.1 През 1998 г. Rössner описва случая на пациент, който е живял само на VLCD препарат в продължение на 46 седмици без медицинско наблюдение, при който не са настъпили нежелани събития различни от холелитиаза и един епизод на сърцебиене, след което мониторирането на ЕКГ за период от 24 часа не показва аномалии.

Честите незначителни неблагоприятни ефекти, свързани с VLCD, които включват непоносимост към студ, суха кожа, косопад, запек, главоболие, умора и световъртеж, обикновено са самоограничаващи се и преходни. Други потенциални ефекти са камъни в жлъчката, повишени нива на пикочна киселина в серума, утаяване на подагра и намалена костна минерална плътност.

При започване на VLCD трябва да се направят чернодробни функционални тестове, измервания на липидния профил, пълна кръвна картина и изследвания на желязото и да се измерват нивата на електролити, креатинин и пикочна киселина. Изследването на нивата на електролита и креатинина трябва да се повтори около 6 седмици след започване или по-рано, ако се налага по-внимателно проследяване (напр. При пациенти с бъбречно увреждане или използващи диуретици). Ако VLCD трябва да продължи повече от 12 седмици, препоръчително е да се повтарят базовите тестове поне на всеки 2 месеца.

Затлъстелите хора обикновено постигат средна загуба на тегло от 1,5–2,5 kg на седмица, използвайки VLCD. Мета-анализ от 2001 г. заключава, че след използване на VLCD, пациентите поддържат значително по-голяма загуба на тегло на 4,5 години (средна загуба, 6,6% от първоначалното тегло), отколкото след хипокалорична балансирана диета (средна загуба, 2,1% от първоначалното тегло). 8 Приемането на заместители на хранене веднъж или два пъти дневно във връзка с диета с намалено съдържание на калории също е ефективно за дългосрочно поддържане на теглото.

Предимствата на VLCD включват мотивиращия ефект на бързата загуба на тегло, удобството на заместването на храната (което подобрява придържането в сравнение с диета с ниско съдържание на мазнини ad-libitum) 10 и лека кетоза, която може да потисне глада.7 VLCD също помагат при няколко затлъстявания -свързани съпътстващи заболявания чрез намаляване на нивата на общия холестерол, липопротеините с ниска плътност, триглицеридите и кръвната глюкоза и чрез намаляване на кръвното налягане, инсулиновата резистентност1 и чернодробната стеатоза.11 Всички тези предимства са получени от нашия пациент.

Към днешна дата бариатричната хирургия е най-ефективният вариант за дългосрочно лечение на затлъстяването. Шведското проучване на затлъстелите субекти, голямо проспективно контролирано проучване на пациенти със силно затлъстяване, установява значително по-голяма загуба на тегло в хирургично лекуваната група, отколкото контролната група (23,4% загубено телесно тегло [хирургична група] v 0,1% придобито [контролна група] за 2 години, и 16,1% загубиха [хирургична група] v 1,6% спечелиха [контролна група] на 10 години) .12 Подобни намаления на теглото след операция бяха докладвани в проучване на леко до средно затлъстели субекти13 и в мета-анализ на бариатрични хирургични проучвания. 14.

Фармакотерапията за отслабване има само скромни ползи, като загуба от около 3% -5% телесно тегло за 1-4 години се съобщава в скорошен мета-анализ.15

43% загуба на тегло, постигната от нашия пациент на 12 месеца, е сравнима с резултатите, отчетени за операция. Поддържането на тегло ще бъде следващото му голямо предизвикателство. Все повече доказателства показват, че физиологичните промени настъпват след индуцирана от диетата загуба на тегло, включително намалени нива на лептин, глюкоза, инсулин, свободни мастни киселини, холецистокинин и трийодтиронин (Т3) и повишени нива на обратен Т3 и грелин. Очаква се много от тези промени да намалят ситостта и да увеличат глада, което вероятно ще допринесе за възстановяването на теглото, което често се наблюдава след загуба на тегло. Нашият пациент може да продължи да заменя едно хранене на ден с Optifast в дългосрочен план, за да подпомогне поддържането на теглото. Тъй като има все повече доказателства за физиологични адаптации след загуба на тегло, които насърчават възстановяването на теглото, ще бъде въведена фармакотерапия, ако промените в начина на живот се окажат недостатъчни, за да поддържат сегашното му тегло. Може да се обмисли и бариатрична хирургия, ако загубата на тегло не може да се поддържа.

Нашият доклад показва, че под строг медицински контрол при някои пациенти със затлъстяване, VLCD може да се използва безопасно и ефективно за период от поне 12 месеца. Предотвратяването на възстановяването на теглото остава трудно.