При пациенти със СПИН се съобщава за безразличен холецистит, свързан с инфекция с C. cayetanensis.47–49 Съобщават се за възможни връзки със синдрома на Reiter и синдрома на Guillain-Barré.50,51
Свързани термини:
- Жлъчен камък
- Холецистектомия
- Серозит
- Холецистостомия
- Жлъчен мехур
- Кистозен канал
- Холецистит
- Остър холецистит
Изтеглете като PDF
За тази страница
Управление на критични грижи при пациенти с чернодробна болест
Остър безразличен холецистит
Остър безалкохолен холецистит (AAC) е необичайно и трудно за диагностициране състояние, което е свързано с висока смъртност (> 30%), ако не бъде разпознато и правилно адресирано. AAC обикновено се среща при критично болни пациенти с многосистемна травма, сепсис, шок, операция или изгаряния. Той се наблюдава и при пациенти на гладно, тези, които получават общо парентерално хранене (TPN), 51 и опиати. 52 Трябва да се има предвид при пациенти с признаци на сепсис с коремна болка в десния горен квадрант, левкоцитоза и жълтеница без друг източник на инфекция. Пациентите обаче могат да бъдат безсимптомни. Застой на жлъчката и исхемия на жлъчния мехур са вероятните патофизиологични процеси, които водят до AAC. Тази диада понякога се наблюдава при хипоперфузия на порталната система, използване на вазопресори, гладуване, хиповолемия и механична вентилация. Застойът на жлъчката може да доведе до увличане на увреждане на жлъчката и лигавицата на исхемичния жлъчен мехур или запушване на жлъчните пътища. AAC може да възникне и в резултат на вторична инфекция на жлъчния мехур при дисеминирани инфекции като кандидоза.
Диагнозата AAC изисква висок индекс на подозрение, тъй като пациентите могат да бъдат безсимптомни. AAC трябва да се има предвид при пациенти с необясним сепсис, които имат температура, левкоцитоза и жълтеница. Бързата диагностика е от съществено значение, за да се избегне прогресирането до гангрена на жлъчния мехур и перфорация. Модалностите за откриване на AAC включват ултразвук, радионуклидни изследвания и CT (Таблица 13-2). Ултразвукът на горния квадрант вдясно до леглото е разумен първи избор. Публикуваните критерии за диагностика на холецистит без камъни в жлъчката (AAC) включват дебелина на стената на жлъчния мехур по-голяма от 3,0 mm, като 3,5 mm са едновременно чувствителни и силно специфични за AAC. Перихолецистичната течност и отокът и/или газовете в стената на жлъчния мехур са допълнителни сонографски характеристики на AAC. При хипоалбуминемия и асцит трябва да се има предвид фалшиво положителни ултразвуци. CT е също толкова точен и се прилагат същите диагностични критерии.
Сканирането на хепатобилиарна иминодиоцетна киселина (HIDA) за диагностициране на AAC е ограничено от необходимостта да се извеждат пациенти от интензивното отделение за продължителен период и висок фалшиво положителен процент поради гладуване, TPN и чернодробно заболяване. Употребата на морфин или холецистокинин след първоначална невизуализация на жлъчния мехур повишава диагностичната чувствителност и специфичност на проучванията за нуклеарна медицина за AAC.
Лечението на AAC се състои от широкоспектърни антибиотици, насочени към Грам-отрицателни организми и холецистектомия. Въпреки това, пациентите с AAC обикновено са твърде нестабилни, за да се подложат на коремна операция. В резултат на това ултразвуковото или CT-ръководното поставяне на перкутанна холецистостомна тръба е избраното лечение. Тези тръби остават на място, докато критичното заболяване на пациента отшуми и те се възстановят достатъчно, за да могат да се подложат на операция. За съжаление, липсата на надеждни методи за диагностициране на AAC води до поставяне на холецистостомни тръби при пациенти, които нямат AAC. Напоследък са описани ендоскопски подходи за AAC при пациенти, които се считат за твърде висок риск за операция. 53
Холецистит
Патогенеза
Проспективно проучване, оценяващо пациенти с травма със серийни прегледи в САЩ, установи, че честотата на безалколозен холецистит при тежко ранени пациенти (оценка на тежестта на нараняването ≥ 12, изискваща интензивно лечение за> 4 дни) е 11% (Pelinka et al, 2003), което е подобно към други доклади (Imhof et al, 1992). В допълнение, три фактора са свързани с повишен риск от безалкохолен холецистит при тази високорискова популация: (1) висок резултат от тежестта на нараняване, (2) повишен сърдечен ритъм и (3) необходимост от трансфузия по време на приема. Това проучване предполага, че по-остро увредените пациенти, от които се очаква да се нуждаят от продължителна вентилационна и хранителна подкрепа, са изложени на по-висок риск от безразмерен холецистит (Pelinka et al, 2003).
Хирургично управление на усложненията от нараняване от изгаряне
Омар Нунес Лопес,. Dai H. Chung, в Total Burn Care (Пето издание), 2018
Безводен холецистит
Острият безразличен холецистит (AAC) е рядко усложнение от нараняване на изгарянето, установено при приблизително 0,4-3,5% от изгорените пациенти, но може да доведе до значителна заболеваемост, ако не бъде бързо разпознато и подходящо лекувано. 66 Пациенти с обширни изгаряния (> 40% TBSA), многократни трансфузии, сепсис, зависимост от общото парентерално хранене (TPN) и анамнеза за употреба на наркотици са особено податливи на развитието на AAC. Възрастта, броят на пакетираните трансфузии на червени кръвни клетки и продължителността на вентилационната подкрепа са независими фактори за предсказване на развитието на AAC при силно изгорени пациенти. 67 Предложените етиологии на AAC включват застой на жлъчката, хипоперфузия, причиняваща исхемия на жлъчния мехур, запушване на кистозна канал и сепсис. 68 Пациентите с тежка употреба на наркотици за контрол на болката или които са зависими от TPN са склонни да получат застой на жлъчката. Хипоперфузията засяга циркулиращите вазоактивни медиатори и локалната тъканна перфузия, което води до локална исхемия на стената на жлъчния мехур, възпаление, гангрена и перфорация.
AAC често се проявява с треска, чувствителност на десния горен квадрант, левкоцитоза и повишени чернодробни ензими. AAC е хирургична спешност, тъй като пациентите могат бързо да развият усложнения, включително перфорация или гангренозен холецистит. Смята се, че смъртността след перфорация или гангренозен емфизем е 65%, но ранната диагностика и интервенция могат значително да намалят вероятността от тежки усложнения, както се отразява от намаляването на смъртността до 7%. 69
Ултрасонографията обикновено е първото диагностично проучване, проведено при съмнение за холецистит; удебеляване на стените на жлъчния мехур (> 3 mm), перихолецистична течност, изпускане на лигавицата, раздуване на жлъчния мехур, емфизематозен жлъчен мехур и откровена перфорация на жлъчния мехур с образуване на абсцес са находки, предполагащи AAC. 68 Когато диагнозата е неясна въпреки ултразвуковото изследване, сканирането с хепато-иминодиоцетна киселина (HIDA) може да потвърди диагнозата. Специфичността на HIDA сканирането за AAC е докладвана до 100%, с чувствителност до 67%. 70 CT сканиране може да се използва и за диагностициране на AAC. Констатациите, предполагащи AAC, включват липса на камъни в жлъчката или утайки, удебеляване на стените на жлъчния мехур, субсерозален ореол (интрамурална луценция), перихолецистична мастна инфилтрация, перихолецистична течност, интрамурален газ и раздуване на жлъчния мехур; 68 Точността на CT сканирането и ултрасонографията са сходни. 71
Лечението на AAC се състои в започване на антибиотици с Грам-отрицателно и анаеробно покритие след събиране на кръвни култури и или холецистектомия, или поставяне на холецистостомна тръба. Необходимо е своевременно лечение или гангрена на жлъчния мехур може да се развие и да доведе до перфорация на жлъчния мехур. Забавеното лечение води до смъртност до 75%. 72 Холецистектомията е окончателната терапия за ААС, като често се налага дрениране на свързани абсцеси. Поради значителния възпалителен процес, лапароскопският подход е предизвикателен, с по-висок риск от нараняване на жлъчните пътища и съдовете. Подходящо е обаче да се опита лапароскопски подход и да се преобразува, за да се отвори, ако е необходимо. За изключително болни пациенти, при които хирургичната интервенция не е опция, трябва да се обмисли перкутанна холецистостомия с ултразвуково управление; успеваемостта варира от 56% до 100%. Пациентите, лекувани с холецистостомна тръба, трябва да се подобрят бързо, обикновено в рамките на 24 часа. Пациенти с AAC, които не успяват да се подобрят или влошат, се нуждаят от холецистектомия. 73-75
Детска жлъчна болест
Безводен холецистит
Безнадеждният холецистит е остро раздуване и възпаление на жлъчния мехур при липса на камъни в жлъчката и обикновено се дължи на инфекция или системно заболяване. Продължителното използване на гладно и TPN, епизодична исхемия и употребата на опиати при критично болни или следоперативни пациенти могат да допринесат за развитието му в резултат на застой на жлъчния мехур и бактериална инфекция при тези обстоятелства. 4,10 Няколко системни заболявания също са свързани с безразличен холецистит, включително стрептококов и грам-отрицателен сепсис, лептоспироза, петниста треска в Скалистите планини, коремен тиф, аскаридоза и инфекция с ламблия на Giardia. Паразитни, кандидозни и вирусни инфекции са идентифицирани при имунокомпрометирани пациенти. 10,47,48 Анатомично, кистозният канал, който дренира жлъчния мехур, е стеснен поради вродена аномалия, оток или компресия на лимфните възли; това води до неадекватно оттичане на жлъчния мехур и последващ застой на жлъчката и инфекция.
Клинично пациентите се представят с коремна болка в десния горен квадрант, гадене, повръщане, повишена температура и евентуално осезаем жлъчен мехур при преглед. Диагнозата на безалкохолен холецистит се поставя най-често чрез ултрасонография и образна диагностика на нуклеарна медицина. 11 Повишената дебелина на стената на жлъчния мехур при ултразвуково изследване е противоречива констатация, въпреки че прогресивното удебеляване на стената при серийни изследвания може да е предположение. 49,50 Други ехографски находки включват липса на камъни, раздуване на жлъчния мехур и лошо свиване в отговор на холецистокинин, въпреки че те могат да се наблюдават и при хидропс на жлъчния мехур. Радиоизотопните проучвания с технециева холесцинтиграфия са чувствителни за откриване на запушване на кистозна канал, което предполага наличието на безалкохолен холецистит. 11,51 Констатациите включват добро чернодробно усвояване и чревна екскреция на изотоп без пълнене на жлъчния мехур. В случай на перфорация на жлъчния мехур, индикаторът се екструдира в коремната кухина.
Терапията за безразличен холецистит включва лечение на всяко основно заболяване, интравенозни антибиотици и хирургично отстраняване на жлъчния мехур. 4,10 Холецистектомия е често необходима, за да се избегне прогресиране до некроза на жлъчния мехур и възможна перфорация с жлъчен перитонит.
Болести на жлъчния мехур и жлъчните пътища
Епидемиология и патобиология
Безвозменен холецистит е възпаление на жлъчния мехур или наличие на симптоми, свързани с жлъчния мехур при липса на камъни. Острият безразличен холецистит представлява 2 до 17% от всички холецистектомии. Исхемията, инфекцията, химичното увреждане от жлъчното съдържание и запушването на кистозния канал са причинени като причини (Таблица 158-8).
Клинични проявления
Първичната инфекция може да се прояви като остър холецистит с необяснима температура, болка в десния горен квадрант или клинично влошаване следоперативно или след трансплантация, травма на корема, химиотерапия или цялостно парентерално хранене. Често се наблюдават болка, треска, левкоцитоза и анормални резултати от теста на чернодробните ензими.
Диагноза
Диагнозата се потвърждава от САЩ, показващи разтегнат жлъчен мехур, често с тънка стена, перихолецистична течност или положителен знак на Мърфи (виж по-рано) при липса на камъни в жлъчката. Може да има утайка. Интралуминален газ или мехурчета, така нареченият знак за шампанско, показва емфизематозен холецистит.
Лечение
Лечението включва интравенозни течности, антибиотици, както при жлъчнокаменна болест, и общи поддържащи мерки. Тъй като гангрена и перфорация са по-чести при безразличен, отколкото калкулозен холецистит, се препоръчва спешна холецистектомия. Усложненията след постхолецистектомия като изтичане, абсцес и инфекция на рани също са по-чести и отразяват основните мултисистемни проблеми. При тежко болни пациенти, при които холецистектомията е противопоказана, може да се извърши радиологична декомпресия на жлъчния мехур чрез перкутанна холецистостомия. Общата смъртност, свързана с остър безразличен холецистит, е от 5 до 20%.
Нарушения на жлъчния мехур
Марк Й.Р. Д-р Линарес, д-р Нестор Мартинес, по спешна детска медицина, 2008 г.
Безводен холецистит
Холецистолитиаза и камъни в общия жлъчен канал
Нечести презентации на остър холецистит.
Безвозменен холецистит възниква при липса на холецистолитиаза и свързаните с него рискови фактори включват травма, изгаряния и стомашно-чревна хирургия (Crichlow et al, 2012) (вж. Глава 33). Емфизематозният холецистит се причинява от инфекция с газообразуващи анероби като Clostridium perfringens. Пациентите с диабет са изложени на риск и болестта може бързо да прогресира до дълбок сепсис. Показана е спешна холецистектомия. Усукване на жлъчния мехур може да възникне и когато жлъчният мехур е особено подвижен поради връзка с черния дроб чрез тънка удължена мезентерия. Перфорацията на жлъчния мехур може да възникне в резултат на исхемична стена на жлъчния мехур и произтичаща некроза. Локализираната перфорация може да доведе до образуване на перихолецистичен абсцес, докато свободната перфорация може да доведе до жлъчен перитонит. Билиарната фистула може също да се образува между жлъчния мехур и дванадесетопръстника като последствие от холецистит и това може да доведе до илеус в жлъчния камък, ако камък преминава през тази фистула и причинява механична обструкция на илеоцекалната клапа (Kimura et al, 2013).
Жлъчен мехур, детски
Безводен холецистит
Безводният холецистит е резултат от остро възпаление на жлъчния мехур. Докладите на деца с холецистит предполагат, че до половината от тях могат да имат безалкохолен холецистит. Това възпалително състояние обикновено се категоризира като първично или вторично.
Първичното възпаление няма установима причина, докато вторичното възпаление се наблюдава във връзка с различни състояния, някои подобни на тези, свързани с хидропса на жлъчния мехур. Състоянията, съобщени във връзка с остро възпаление на жлъчния мехур, включват септични инфекции с различни бактериални организми, бактериални чревни инфекции и стрептококови инфекции; пневмонии; вирусни инфекции като гастроентерит; опортюнистични инфекции (напр. криптоспоридий, цитомегаловирус и гъбични организми) при имунокомпрометирани пациенти, при пациенти след операция, при тежки заболявания като изгаряния и при хронични възпалителни състояния като болестта на Crohn; вродени аномалии на билиарното дърво, причиняващи запушване на кистозна канал; и инфекции като лептоспироза, петниста треска в Скалистите планини и коремен тиф.
Пациентите обикновено се представят с жлъчни оплаквания, които включват болка в десния горен квадрант, гадене, повръщане и треска. При преглед те могат да имат маса, въпреки че това е необичайно и могат да имат или локализиран дискомфорт в десния горен квадрант, или генерализирана коремна болка. Констатациите могат да бъдат скрити от аномалиите на основния асоцииран процес на заболяването или трудността при изследване на някои пациенти, например пациенти с тежки изгаряния.
Разпознаването на състоянието е важно поради усложненията на перфорация, гангрена и емпием, които могат да възникнат, когато състоянието остане неразпознато. Тъй като симптомите могат да бъдат в съответствие с различни други образувания, като перитонит, инвагинация, хепатит, апендицит и холедохална киста с холангит, разграничаването само по клинични причини може да бъде трудно. Ултрасонографията може да покаже удебеляване на стената на жлъчния мехур, отсъствие на камъни в жлъчката, отоци около жлъчния мехур и разтягане, но предоставя само подкрепящи доказателства за клиничното подозрение. Непопълването на жлъчния мехур при холесцинтиграфия при наличие на добро чернодробно поемане е в съответствие с холецистита. Силното клинично подозрение обаче често е най-добрият ключ към диагнозата. В повечето случаи се препоръчва холецистектомия, за да се избегнат усложнения при пациент, който често вече е болен.