Класификация на бъбречни кистозни заболявания

Генетиката на някои кистозни заболявания е известна, както при педиатрично, така и при възрастно заболяване. Общата система за класификация е, както следва:

бъбречно заболяване

Автозомно-рецесивно поликистозно бъбречно заболяване (ARPKD)

PKHD генът кодира фиброцистин

NPHP генът кодира нефроцистин

Мултицистична бъбречна дисплазия

Бъбреци с различен размер

Кисти с различен размер, хетероложни тъкани

Няма специфичен генен дефект

Автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване (ADPKD)

Големи кисти през цялото време

Гените PKD1 и PKD2 кодират полицистин

Медуларна гъба бъбрек

Бъбреци с нормален размер

Не е установен генен дефект

Медуларна кистозна болест

MCKD генни мутации

Автозомно-рецесивно поликистозно бъбречно заболяване (ARPKD)

Това състояние се наследява по автозомно-рецесивен модел, което дава 25% риск от рецидив за родителите, които имат следващи деца. Бъбреците са засегнати двустранно, така че вътреутробно обикновено има олигохидрамнион поради лоша бъбречна функция и неуспех да се образуват значителни количества фетална урина. Най-значимият резултат от олигохидрамниона е белодробната хипоплазия, така че новородените нямат достатъчен белодробен капацитет за оцеляване, независимо от всеки опит за лечение на бъбречна недостатъчност.

Грубо, бъбреците са значително увеличени и са склонни да запълват ретроперитонеума и да изместват коремното съдържимо. Бъбреците са склонни да бъдат симетрично уголемени. Кистите са доста малки и еднородни, средно може би от 1 до 2 mm. Микроскопски характерната находка в по-късния трети триместър е кистозна промяна с удължени и радиално подредени кисти. Малкото останали гломерули не са засегнати от кистите и интервенционният паренхим не е увеличен. Във втория триместър кистите може да не са толкова добре развити.

ARPKD е резултат от мутации в гена PKHD1, който кодира за мембранно свързан рецептор-подобен протеин, наречен фиброцистин. Този протеин участва в цилиарната сигнализация, необходима за регулиране на пролиферацията и диференциацията на епителните клетки на бъбреците и жлъчните пътища. Аномалиите водят до разширяване на бъбречните събирателни канали. В черния дроб има разширение на портални пътища от малформация на дукталната плоча с увеличен брой разширени жлъчни каналчета в разширена фиброзна съединителна тъкан, наречена вродена чернодробна фиброза.

В случаите на ARPKD, когато мутацията на фиброцистинов ген води до по-малко тежки дефекти, тогава може да има достатъчно бъбречна функция за оцеляване. В тези случаи с течение на времето чернодробните аномалии стават все по-видни. Има повече фиброза и разширяването на жлъчните пътища може да стане очевидно при образни изследвания. В зряла възраст са възможни дори някои макроскопични чернодробни кисти, но дотогава фиброзата е най-важният компонент.

Мултицистична бъбречна дисплазия

Това състояние има спорадичен модел на наследяване. Това е може би най-честата форма на наследствено кистозно бъбречно заболяване. Това е резултат от необичайна диференциация на метанефричния паренхим по време на ембриологично развитие на бъбреците. В много случаи обаче тя може да бъде едностранна, така че засегнатото лице оцелява, защото един бъбрек е повече от достатъчен за поддържане на живота. Всъщност, при отсъствие на един функционален бъбрек от раждането, другият бъбрек претърпява компенсаторна хиперплазия и може да достигне размер, подобен на общото тегло на два бъбрека (400 до 500 gm).

Мултицистичната бъбречна дисплазия е наречена "Тип II" в класификацията на Потър. Има две основни подгрупи. Ако засегнатият бъбрек е голям, тогава той се нарича "Тип IIa". Ако засегнатият бъбрек е доста малък, той може да бъде наречен "хиподисплазия" или "тип IIb". Възможни са различни комбинации, така че само един бъбрек или част от един бъбрек може да бъде засегнат и да бъде по-голям или малък; и двата засегнати бъбрека могат да бъдат големи или и двата да са малки или единият да е по-голям, а другият малък. Доста често се среща асиметрия.

Грубо, кистите са с променлив размер, с размер от 1 mm до 1 cm и изпълнени с бистра течност. Микроскопски са разпознаваеми гломерули и тубули, а останалите гломерули не са засегнати от кистозната промяна. Отличителният белег на бъбречната дисплазия е наличието на "примитивни канали", облицовани от кубоиден до колонен епител и заобиколени от колагенова строма. Тази увеличена строма може да съдържа малки острови на хрущял. Черният дроб няма да има вродена чернодробна фиброза.

Мултицистичната бъбречна дисплазия често е единствената находка, но може да се появи в комбинация с други аномалии и да бъде част от синдром (напр. Синдром на Meckel-Gruber), в който случай рискът от рецидив ще бъде определен от синдрома. Ако това заболяване е двустранно, налице са проблемите, свързани с олигохидрамнионите, с белодробна хипоплазия стъпката, ограничаваща скоростта за оцеляване.

Автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване (ADPKD)

Това състояние се наследява по автозомно доминиращ модел, така че рискът от рецидив в засегнатите семейства е 50%. Това е едно от най-често срещаните генетични заболявания с честота от 1: 400 до 1: 1000 души. Това заболяване обаче рядко се проявява преди средна възраст. Може да започне от средна възраст до възрастни хора, за да причини прогресираща бъбречна недостатъчност, тъй като кистите стават по-големи и функциониращата бъбречна паренгема по-малка по обем. Тази форма на кистозна болест рядко се проявява пренатално или при деца.

ADPKD е свързан с дефекти в гена PKD1, кодиращ за полицистин-1, и гена PKD2, кодиращ за полицистин-2. Първото е по-често. Полицистините функционират в Ca2 + канали и нарушаването на нормалната вътреклетъчна Ca2 + хомеостаза може да е в основата на образуването на киста. Има много алели, обясняващи вариации в началото и тежестта на ADPKD.

Най-общо ADPKD води до много големи бъбреци, може би до 3 или 4 kg или повече. Засегнатите бъбреци са просто маса от големи кисти, пълни с течност. Често има кръвоизлив в кистите, така че някои могат да бъдат изпълнени с груб кафяв организиращ кръвоизлив. Възможно е да има намеса в нормален бъбречен паренхим по-рано по време на заболяването или просто фиброзна строма в края на курса. Ако ADPKD се проявява при фетуси и кърмачета, кистите могат да включват гомерулите (така наречените "гломерулни кисти"). При възрастни е обичайно целият или част от черния дроб също да демонстрира поликистозна болест и е възможно в някои случаи черният дроб да бъде по-силно засегнат, така че да се получи чернодробна недостатъчност. Пациентите с ADPKD също са склонни да имат ягодоплодни аневризми на мозъчните артерии.

Кистозна промяна с обструкция

При плода и новороденото с обструкция на пикочните пътища е възможно да настъпят кистозни промени в бъбреците, в допълнение към хидроуретера, хидронефрозата и разширяването на пикочния мехур. В зависимост от точката на запушване може да са засегнати единият или двата бъбрека. Например, задните уретрални клапани при мъжкия плод или атрезията на уретрата при мъжкия или женския плод ще причинят запушване на изхода на пикочния мехур, така че да участват и двата бъбрека. При запушване на изхода на пикочния мехур ще има олигохидрамнион и поява на белодробна хипоплазия.

По принцип тази форма на кистозна болест може да не е очевидна. Кистите могат да бъдат с размер не повече от 1 mm. Микроскопски кистите се образуват заедно с по-чувствителните развиващи се гломерули в нефрогенната зона, така че кистите са склонни да бъдат на кортикално място. По този начин "кортикалните микрокисти" са отличителен белег на тази форма на кистозна болест, която е "Тип IV" в класификацията на Потър. Няма съпътстващи кистозни промени в други органи във връзка с това заболяване. Ако обаче запушването е на изхода на пикочния мехур, могат да се получат олигохидрамниони с белодробна хипоплазия.

Разни кистозни бъбречни промени при възрастни

Може би най-честата кистозна промяна от всички е появата на една или повече „прости бъбречни кисти“ при възрастни. Тези кисти могат да бъдат с размер само няколко милиметра или да достигнат 10 см или повече. Те рядко са достатъчно многобройни, така че намесата в нормален паренхим не се разпознава и е много малко вероятно те да са причина за бъбречна недостатъчност. Тези кисти са облицовани от сплескан кубоиден епител и изпълнени с бистра течност. Понякога може да има кръвоизлив в по-голяма киста и може да се появи като масова лезия, която може да бъде трудно да се разграничи от бъбречно-клетъчен карцином (който може да претърпи некроза с кръвоизлив). Находката на ясни клетки в кистата обаче е в съответствие с бъбречно-клетъчния карцином.

Лицата с бъбречна недостатъчност, които са на продължителна диализа, могат да развият кистозни промени в бъбреците. Тези кисти могат да бъдат многобройни, но никога толкова големи, колкото при DPKD, а бъбреците все още са малки, тъй като повечето заболявания, водещи до бъбречна недостатъчност, произвеждат малки, свити бъбреци с краен стадий на бъбречно заболяване.

Медуларен гъбен бъбрек (MSK) е вродено състояние, което най-често възниква спорадично, без определен модел на наследяване. Често е двустранен, но инцидентен и се открива само при рентгенологични образни изследвания, с честота от 0,5 до 1% при възрастни. MSK може да стане симптоматичен при млади възрастни, с появата на рецидивираща хематурия и/или инфекция на пикочните пътища като последица от образуването на камъни, които се развиват в 60% от случаите. Малко вероятно е да се появи бъбречна недостатъчност, но може да е резултат от тежък пиелонефрит.