миокарда

В САЩ всяка година между 1,2 и 1,5 милиона души страдат от миокарден инфаркт (ИМ). А сред инфарктите на мозъка инхибиторите на предната стена са най-сериозните и имат най-лошата прогноза. Обикновено те са по-големи от други MI и могат да доведат до значителни аномалии на движението на вентрикуларната стена и значително по-ниска фракция на изтласкване.

Пациентите, които преживяват МИ на предната стена, остават с висок риск от повтарящи се сърдечни събития и 10% умират през първата година. Повечето смъртни случаи настъпват през първите 3 до 4 месеца и са резултат от напреднала атеросклеротична коронарна артериална болест (ИБС). Но ранното разпознаване на признаците и симптомите и бързото лечение може да подобри резултатите.

Основните рискови фактори за атеросклеротична ИБС и МИ на предната стена са хиперлипидемия, захарен диабет, хипертония и пушене на цигари, всички които могат да бъдат модифицирани, както и мъжки пол и фамилна анамнеза за атеросклеротична ИБС. Въпреки че атеросклеротичната ИБС и ИМ на предната стена се срещат при повече мъже, отколкото при жените във всички възрастови групи, разликата между половете се стеснява с увеличаване на възрастта.

Миокардна исхемия, нараняване и инфаркт

Когато запушването на коронарната артерия блокира кръвоснабдяването, засегнатата област на миокарда прогресира през три етапа: исхемия, нараняване и инфаркт. Миокардната исхемия и нараняване са обратими. МИ не е. (Вижте накратко кръвообращението на коронарните артерии, като щракнете върху PDF иконата по-горе.)

Причините за оклузия, водеща до исхемия, нараняване и инфаркт включват:

  • коронарна артериална тромбоза
  • спазъм на коронарните артерии от причини, включително употребата на кокаин
  • намален коронарен кръвен поток поради аритмии, белодробна емболия, хипотония или шок
  • повишено натоварване на миокарда поради емоционален стрес, увеличен обем на кръвта или усилие.

Предна стена

ИМ е категоризиран като МИ с кота на ST сегмент (STEMI), най-често срещаният тип МИ. Тези МИ обикновено започват в субендокарда, който е областта с най-голямо търсене на кислород и най-малко кръвоснабдяване. Инфарктът напредва навън, докато не обхване цялата дебелина на миокарда; миокардната некроза обикновено е пълна.

Разпознаване на МИ

Световната здравна организация има три критерия за диагностициране на ИМ:

  • анамнеза за пациент с тежка, продължителна гръдна болка
  • недвусмислени промени на електрокардиограмата (ЕКГ), които включват анормални и постоянни Q вълни
  • промени в серийните нива на сърдечния биомаркер, които показват миокардно увреждане и инфаркт.

Знаци и симптоми

Рискът от смърт от МИ на предната стена е най-голям през първите 24 до 48 часа след началото на симптомите, така че ранната диагностика и лечение са от решаващо значение за запазване на миокардната функция и предотвратяване на усложнения. Първият симптом обикновено е дълбока, субстернална, висцерална болка, описана като болка или натиск, който се излъчва към гърба, челюстта, лявата страна на врата или лявата ръка. ИМ може да се появи по всяко време на деня, но повечето се появяват в рамките на 3 часа след събуждането и болката е непрекъсната в продължение на 30 минути или повече. Други признаци и симптоми включват:

  • хладна, бледа, потогонна кожа
  • диспнея или ортопнея
  • епигастрален дискомфорт с гадене и повръщане
  • умора
  • нарушена когнитивна функция
  • Знак на Левайн (стиснат юмрук, държан над гръдната кост)
  • сърцебиене
  • периферна или централна цианоза
  • безпокойство и опасения
  • синкоп или почти синкоп.

Жените, диабетиците, афро-американците и възрастните хора могат да получат различни признаци и симптоми. При жените често срещаните признаци и симптоми включват необичайна умора, нарушения на съня, задух, лошо храносмилане и безпокойство. Много жени описват дискомфорта в гърдите като болки, стягане, натиск, острота, парене, пълнота или изтръпване. Жените могат също да изпитат слабост, студено изпотяване, замаяност, болка или натиск в гърба или високо гърдите, болка или дискомфорт в едната или двете ръце, неравномерен сърдечен ритъм и гадене.

Според Американската сърдечна асоциация 3 до 4 милиона американци - особено жени, диабетици и афроамериканци - имат безшумна исхемия, лек дискомфорт, който може да остане незабелязан. При възрастните хора симптомите могат да се различават и вината за артрита. Възрастните хора с деменция може да имат затруднения да съобщят, че изпитват болка.

Четене на 12-отвеждаща ЕКГ

В рамките на 10 минути след пристигането на пациента в спешното отделение (ED) трябва да се направи 12-отворен ЕКГ. Исхемията, нараняването и инфарктът причиняват характерни промени на 12-оловна ЕКГ. Промените в проводниците, изправени пред увредения миокард, се наричат ​​индикативни промени. Промените в проводниците, които не са изправени пред увредената тъкан, се наричат ​​реципрочни промени:

  • Исхемията произвежда симетрично обърнати Т вълни в индикативните отвеждания и високи Т вълни в реципрочните отвеждания.
  • Травмата води до повишаване на ST-сегмента в индикативните отвеждания и депресия на ST-сегмента в реципрочните отвеждания.
  • Инфарктът поражда патологични Q вълни (вълни с широчина 0,4 секунди или една четвърт от височината на R-вълната) в индикативните отвеждания и високи R вълни в реципрочните отвеждания.

Повишаването на ST-сегмента показва миокардно увреждане и изисква незабавна намеса. Това издигане се появява в ранните часове на инфаркта и продължава от няколко часа до няколко дни. В продължение на няколко седмици, след като ST сегментът се върне към изходното ниво, T вълната може да остане обърната. С течение на времето T вълната възстановява изправеното си положение, но Q-вълните остават. (Вижте промени в вълната на Т при напредване на MI.)

Ако първоначалната ЕКГ не показва STEMI, но пациентът остава симптоматичен и клиницистите все още подозират STEMI, трябва да се използва сериен или непрекъснат 12-отводен мониторинг за откриване на повишаване на ST-сегмента. Тъй като симптомите на ИМ могат да бъдат слабо изразени, ЕКГ трябва да се направи на всеки пациент на възраст над 45 години, който изпитва нова епигастрална болка или дискомфорт.

Местоположението на ИМ зависи от това коя коронарна артерия е запушена. Размерът и местоположението на инфаркта определят непосредствените и дългосрочните ефекти. При МИ на предната стена лявата предна низходяща артерия, която доставя кръв към голямата мускулна предна стена на лявата камера и предните две трети от интравентрикуларната преграда, се запушва. (Вижте Свързване на местоположението на MI и промените в ЕКГ, като щракнете върху иконата на PDF по-горе.)

Когато пациентът има МИ на предната стена, ще видите индикативните промени в отвеждания V1 до V4 и реципрочните промени в страничните отвеждания I и aVL и долните отвеждания II, III и aVF. В отводи V1 до V4 ще видите, че нормалната прогресия на R-вълната е загубена. Колкото по-висока или по-близка е оклузията, толкова повече мускулни увреждания се случват.

ИМ на предната стена могат да бъдат категоризирани като антеросептални, антеролатерални, истински предни и обширни предни инфаркти. Антеросепталните инфаркти обхващат предната част на интравентрикуларната преграда и предизвикват промени в отвеждането V1 до V3. Антеролатералните инфаркти са резултат от запушването на лявата главна коронарна артерия и се появяват промени в отвежданията V5, V6, I, aVL и понякога V4. Истинският преден инфаркт не включва преградата или страничната стена и причинява необичайни Q вълни или издигане на ST-сегмента в отводи V2 до V4. Обширен преден инфаркт засяга предната стена плюс антеросепталната или антеролатералната стена и причинява необичайни Q вълни или елевация на ST сегмента във всеки или всички прекордиални отвеждания V1 до V6, I и aVL.

Биомаркери и ехокардиография

Серумните сърдечни биомаркери се използват за откриване на миокардно увреждане и инфаркт. Измерванията на креатин киназа (CK) и CK-MB са стандартните серумни маркери на MI. Тези ензими се освобождават с некроза на тъканите. Нивата в кръвта се повишават 4 до 6 часа след ИМ и се нормализират за 24 до 48 часа. Тропонин Т обаче се е превърнал в предпочитан сърдечен биомаркер, тъй като е по-специфичен за ИМ. Нивото на този биомаркер се повишава 3 до 5 часа след ИМ и остава повишено до 21 дни.

Ехокардиография може да се извърши и за сравняване на областите на лявата камера, които се свиват нормално с тези, които не са. Ехокардиограмата може да помогне да се определи кои коронарни артерии са запушени и коя част от сърцето е засегната.

Лечение на МИ

Целите на лечението включват облекчаване на болката, осигуряване на адекватна оксигенация на миокарда, предотвратяване на агрегацията на тромбоцитите, възстановяване на коронарния кръвен поток и спасяване на функционалния миокард. (Вижте мерките за качество на болницата за MI, като кликнете върху иконата PDF по-горе.)

Незабавното лечение на болка в гърдите се състои от:

  • Морфин сулфат 2 до 4 mg IV. на стъпки от 2 до 8 mg, повтарящи се на интервали от 5 до 15 минути
  • Кислород, ако насищането с кислород е по-малко от 90%
  • Нитроглицерин 0,4 mg сублингвално на всеки 5 минути за три дози, след което необходимостта от интравенозно приложение нитроглицерин се оценява
  • Аспирин 162 до 325 mg се дъвче за бърза букална абсорбция.

Съкращението MONA може да ви помогне да запомните морфин, кислород, нитроглицерин и аспирин, но не забравяйте също, че MONA не отразява терапевтичната последователност. Аспиринът и кислородът идват преди нитроглицерин и морфин. Нитроглицеринът може да се прилага като транслингвален спрей (Nitromist); прилагайте 1 до 2 спрея под езика на всеки 5 минути за максимум три дози за 15 минути. Не изплаквайте устата на пациента за поне 5 до 10 минути. Ако пациентът има систолично кръвно налягане под 90 mm Hg или такова, което е с 30 mm Hg или повече под изходното ниво с изразена брадикардия или тахикардия, или известен или подозиран инфаркт на дясната камера, избягвайте да използвате нитрати. Също така, ако пациентът е приемал силденафил или варденафил през последните 24 часа или тадалафил през последните 48 часа, не давайте нитрати, защото хипотензивните ефекти ще бъдат преувеличени.

В рамките на 24 часа от появата на симптомите на ИМ пациентът трябва да получи бета-блокер, като метопролол или карведилол. Противопоказанията за употреба на бета-блокери включват сърдечна недостатъчност, състояние с ниска мощност, повишен риск от кардиогенен шок, сърдечен блок и активна астма. За вторична профилактика терапията с бета-блокери ще продължи и след изписване, тъй като намалява смъртността след ИМ с 30%.

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ), като еналаприл и каптоприл, намаляват риска от смърт, ако се прилагат перорално през първите 24 часа от повишаването на ST-сегмента на пациенти с ИМ на предната стена. В идеалния случай трябва да давате тези лекарства след завършване на фибринолитичната терапия и стабилизиране на кръвното налягане. АСЕ инхибиторите помагат за намаляване на натоварването, като намаляват работата на сърцето и намаляват камерното ремоделиране, което се случва с ИМ. Преди да дадете АСЕ инхибитор, определете базовото ниво на креатинин на пациента и кръвното налягане. Ако пациентът не може да понася ACE инхибитори, вместо това прилагайте блокери на ангиотензиновите рецептори.

Клопидогрел, перорално антитромбоцитно лекарство, трябва да се дава с аспирин и да продължи най-малко 14 дни. По време на хоспитализация пациентите не трябва да получават никакви нестероидни противовъзпалителни лекарства с изключение на аспирин поради по-високия риск от заболеваемост и смъртност.В идеалния случай пациентите трябва да бъдат лекувани с перкутанна коронарна интервенция (PCI) в рамките на 90 минути от първия медицински контакт. PCI може да възстанови коронарния кръвен поток при 90% до 95% от пациентите с ИМ, а ранният PCI намалява смъртността. Използването на стент с PCI е по-добре, отколкото да не се използва, тъй като стентирането намалява необходимостта от последваща реваскуларизация на целевия съд. Ако болницата няма възможност за PCI, пациентът не може да бъде прехвърлен в рамките на 90 минути и пациентът има право на фибринолитична терапия, администрирайте го.

Фибринолитичната терапия намалява риска от смърт и спасява миокарда. Фибринолитичните лекарства включват алтеплаза (t-PA), стрептокиназа, анистреплаза, ретеплаза (r-PA) и тенектеплаза. В идеалния случай пациентът трябва да получи фибринолитик в рамките на 30 минути след първия медицински контакт. Противопоказанията включват предишен хеморагичен инсулт, активно вътрешно кървене, съмнение за аортна дисекция и вътречерепна неоплазма. Антикоагулантната терапия се препоръчва за пациенти, получили PCI или фибринолитична терапия.

Усложнения на МИ на предната стена

ИМ на предната стена може да доведе до различна степен на атриовентрикуларен (AV) или фасцикуларен сърдечен блок - като AV степен от първа степен, AV тип от втора степен от II степен, AV блок от трета степен с камерно бягство и блок от снопчета. Брадикардия или сърдечен блок с ИМ на предната стена е лош прогностичен признак.

Други усложнения включват тежка дисфункция на лявата камера, водеща до сърдечна недостатъчност и кардиогенен шок, разкъсване на вентрикуларната преграда и разкъсване на свободната стена на камерата.

Наблюдение на пациента

Сестринските грижи за пациента с МИ от предната стена в отделенията за коронарна помощ и понижаване включват следното:

  • управление и облекчаване на болката в гърдите
  • оценка и намаляване на тревожността
  • мониторинг на резултатите от лабораторните тестове, особено нивата на калий и магнезий, тъй като ниските нива могат да доведат до аритмии
  • наблюдение на ST сегмента непрекъснато, за да помогне за откриване на тиха исхемия или рецидивираща исхемия и за определяне на ефективността на реперфузионната терапия
  • наблюдение на пациента за признаци на аритмии
  • наблюдение на артериалното насищане с кислород чрез пулсова оксиметрия
  • създаване на индивидуализиран план за физическата активност на пациента, като се има предвид, че хемодинамично стабилните пациенти с неусложнен ИМ не трябва да бъдат затворени в леглото за повече от 12 часа
  • оценка на пациента за признаци и симптоми на сърдечна недостатъчност, като пукнатини, повишено югуларно венозно налягане и оток на педала
  • оценка на сърдечните звуци за нови шумове, показващи засягане на клапата; приглушени сърдечни тонове, показващи сърдечна тампонада; и триене на триенето на перикарда, което показва перикардит
  • оценка на пациента, за да се гарантира ефикасността на лекарствения режим
  • ежедневно даване на омекотители за изпражнения, за да се предотврати напрежението.

Пациентско обучение

Планирането на освобождаване от отговорност и обучението на пациентите трябва да започне рано в болничния престой.

  • Обяснете необходимостта от диета с ниско съдържание на наситени мазнини и холестерол, която включва омега-3 мастни киселини, плодове, зеленчуци, разтворими фибри и пълнозърнести храни.
  • Обяснете, че липидният статус на пациента ще бъде оценен и може да се предписват лекарства.
  • Насърчавайте допустимите пациенти да се занимават с аеробни дейности с умерена интензивност, като ходене, джогинг или колоездене, най-малко 30 до 60 минути на ден в повечето - за предпочитане през всички дни от седмицата.
  • Ако кръвното налягане на пациента е 140/90 mm Hg или по-високо (или 130/80 mm Hg или по-високо при пациент с хронично бъбречно заболяване или диабет), препоръчайте промени в начина на живот, като контрол на теглото, и обяснете, че може да са необходими антихипертензивни лекарства.
  • Силно насърчавайте пациента и семейството да спрат да пушат и да избягват пасивното пушене.
  • Кажете на пациента да вземе една доза нитроглицерин сублингвално за болка в гърдите и незабавно да се обади на 911, ако болката не се подобри или влоши в рамките на 5 минути.
  • Ясно посочете, че ако се развият симптоми на ИМ, пациентът трябва да бъде транспортиран до болницата с линейка.
  • Посъветвайте членовете на семейството да преминат обучение по кардиопулмонална реанимация и да се запознаят с използването на автоматичен външен дефибрилатор.

Въпрос на време

Предотвратяването на смърт от ИМ е въпрос на време. Пациентът трябва бързо да потърси лечение, а вие трябва да действате бързо, за да разпознаете признаците и симптомите и да се намесите по подходящ начин.

Избрани референции

Alspach JG. Основна учебна програма за критични грижи. 6-то изд. Филаделфия, Пенсилвания: W.B. Saunders Co; 2006. Американски колеж по кардиология/Американска сърдечна асоциация Работна група за практически насоки. ACC/AHA клинични показатели за възрастни с миокарден инфаркт с ST-елевация и без ST-елевация. J Am Coll Cardiol. 2006; 47 (1): 236-265.

Американски колеж по кардиология/Американска сърдечна асоциация Работна група за практически насоки. Насоки за ACC/AHA за лечение на пациенти с миокарден инфаркт с елевация на ST. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 671-719.

Antman EM, Armstrong PW, Green LA, et al. Актуализация, насочена към 2007 г., на насоките ACC/AHA2004 за лечение на пациенти с миокарден инфаркт с ST-елевация: доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология/Американската сърдечна асоциация за практически насоки. http://content.online
jacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2007.10.001. Достъп до 18 декември 2007 г.

Bajzer CT. Остър миокарден инфаркт. Проектът за управление на заболявания в клиниката в Кливланд. www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/
управление на болести/кардиология/acutemi/acutemi.htm. Достъп до 20 ноември 2007 г.

DeLuca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM. Закъснение във времето за лечение и смъртност при първична ангиопластика при остър миокарден инфаркт: всяка минута на закъснение е от значение. Тираж. 2004; 109: 1223-1225.

Field JM, изд. Разширено ръководство за доставчик на поддръжка на сърдечно-съдови животи. Далас, Тексас: Американска сърдечна асоциация; 2006 г.

Sole ML, Klein DG, Moseley MJ. Въведение в сестринските грижи за критични грижи. 4-то изд. Сейнт Луис, Мо: Elsevier Saunders; 2005 г.

Tschopp D, Brener S. Усложнения на остър миокарден инфаркт. Проектът за управление на заболявания в клиниката в Кливланд. http: //www.clevelandclinicmeded. com/medicalpubs/управление на болести/кардиология/усложнения/
усложнения.htm. Достъп до 20 ноември 2007 г.

Woods SL, Sivarajan Froelicher ES, Underhill Motzer S, Bridges EJ. Сърдечно сестринство. 5-то изд. Филаделфия, Пенсилвания: Липинкот Уилямс и Уилкинс; 2005 г.

Роуз М. Кофлин, MSN, RN, APRN-BC, е специалист по клинична медицинска сестра в отделенията за кардиоторакално понижаване в клиниката в Кливланд (Охайо). Планировъците и авторите на тази CNE дейност не разкриват съответни финансови взаимоотношения с търговски компании, свързани с тази дейност.