От Jurek Olszewski и Piotr Niewiadomski

Изпратено: 13 март 2018 г. Преглед: 11 май 2018 г. Публикувано: 5 ноември 2018 г.

Резюме

Ключови думи

  • аномалия
  • каротидна
  • гръбначни артерии
  • виене на свят
  • нарушен слух

информация за глава и автор

Автори

Юрек Олшевски *

  • Катедра по отоларингология, ларингологична онкология, аудиология и фониатрия, Медицински университет в Лодз, Лодз, Полша

  • Piotr Niewiadomski

    • Катедра по отоларингология, ларингологична онкология, аудиология и фониатрия, Медицински университет в Лодз, Лодз, Полша

    • * Адресирайте цялата кореспонденция на: [email protected]

    От редактирания том

    Редактирани от Rita Rezzani и Luigi Fabrizio Rodella

    1. Въведение

    Сложната анатомия на черепните и вътречерепните артерии и формирането на колатерална циркулация са изследвани в продължение на много години. Понастоящем ултразвуковите изследвания на Доплер са от особено значение, включително Доплер с непрекъсната вълна и Доплер с импулсна вълна с цветно кодиране. Получават се отлични изображения с помощта на контрастна компютърна томография ангиография (CTA) и магнитно-резонансна ангиография (MRA) [1, 2, 3], които дават по-добро разбиране на притока на кръв в черепните и вътречерепните съдове при нормални условия и в патологични ситуации, причинени от двете анатомични аномалии и придобити аномалии [4, 5, 6, 7, 8].

    Аномалиите на гръбначните артерии включват: недоразвитие на една гръбначна артерия, съпътстващо с компенсаторна дилатация на контралатералната артерия, пълно отсъствие на една от вертебралните артерии, вариации на вертебралната артерия, произхождаща от аортата или от общата каротидна артерия, двоен произход на една гръбначна артерия, образуваща общ съдов ствол, и дублиране на гръбначната артерия от едната страна [9].

    Намаляването на притока на кръв, причинено от хемодинамично значим фактор, задейства множество компенсаторни механизми. Те включват локално регулиране на мозъчното кръвообращение, повишаване на системното кръвно налягане и, в случай на трайно намаляване на кръвоснабдяването, образуването на колатерална циркулация [1].

    Анатомичните аномалии не произвеждат специфични симптоми, които биха могли да предполагат ранни диагностични тестове, насочени към тяхната идентификация, и те често съжителстват с други нарушения, които могат да причинят подобни симптоми в УНГ органите (посттравматични или дегенеративни промени в шийните прешлени, хипертония, хормонални или метаболитни нарушения). Поради това много автори са склонни към мнението, че при възрастни анатомичните аномалии се диагностицират само когато при тези пациенти присъстват други фактори, които нарушават васкуларизацията на централната нервна система. Възможен пример за това са доклади, които показват, че хипоплазията на вертебралната артерия е по-често при жени в менопауза, които често страдат от симптоми на вертебробазиларна недостатъчност [5, 6].

    1.1 Анатомични аномалии на вътречерепните съдове

    Усещането за баланс и пространствена ориентация се обуславя от ефективното функциониране на отделни елементи от системата на баланса и правилната комуникация между тях. Правилното кръвоснабдяване на всеки от нейните елементи е едно от основните и необходими условия за ефективно функциониране на тази система [10, 11, 12].

    Произхожда от вътречерепни съдове, които, наред с други неща, включват гръбначни артерии, сливане и създаване на вертебробазиларна система, която доставя кръв към част от мозъка, вътрешното ухо, моста, малкия мозък и гръбначния мозък. За правилното функциониране на периферния орган на баланса най-важна е лабиринтната артерия, която в съответствие с намаляващата честота на анатомичните вариации се разклонява от предната долна мозъчна артерия, базиларна артерия или гръбначна артерия и след това, обикновено вече в вътрешен слухов канал, разделя се на три клона: вестибуларната артерия, вестибуларно-кохлеарната артерия и кохлеарната артерия. Независимо от анатомичните вариации, кръвоснабдяването на вътрешното ухо директно или индиректно възниква от гръбначната артерия, идентична от всяка страна на тялото.

    Вертебралната артерия се разклонява от ипсилатералната субклавиална артерия с четири възможни анатомични разновидности, с преобладаване 0,1–90%, и за разклоняването от съда спрямо щитовидно-цервикалния ствол [13]. По-нататъшният му курс е разделен на четири сегмента:

    V1 - възниква от субклавиалната артерия и навлиза в напречния отвор на С6,

    V2 - сегмент на съда, минаващ от напречния отвор на С6 до напречния отвор на С2,

    V3 - субоцитален сегмент, излиза от напречния процес на С2, за да пробие твърдата мозъчна обвивка на височината на фораменния магнум,

    V4 - вътречерепен сегмент, от форамен магнум се присъединява към контралатералния си колега в долната граница на моста, за да образува базиларната артерия на мозъка.

    Гръбначните артерии в хода си отделят:

    предна гръбначна артерия,

    задна гръбначна артерия,

    задна долна мозъчна артерия.

    Мускулестите клони изглеждат особено забележителни. В допълнение към снабдяването с кръв на структурите, съответстващи на името на клона, подобно на други клонове на гръбначните артерии, мускулните клонове имат връзки със съответните клонове на възходящата мускулна каротидна артерия, дълбока каротидна артерия и външна каротидна артерия. Благодарение на тези връзки се формира съдова мрежа, която в случай на затваряне на проксималния сегмент на гръбначната артерия може да му позволи да се напълни с кръв над мястото на затваряне или стесняване и по този начин да осигури правилното функциониране на вертебробазиларната система . Съдовите мрежи, споменати по-горе, не е необходимо да бъдат видими при стандартните ангиографски изследвания, което не изключва тяхното съществуване. Визуализацията на тези анастомози може да изисква използването на специални техники за изобразяване.

    Въз основа на данните, получени в Катедрата по отоларингология, ларингологична онкология, аудиология и фониатрия в Медицинския университет в Лодз, Полша, събрани през годините 2007–2012 и обхващащи 2167 пациенти с диагноза замайване и слухови нарушения, аномалии на вътречерепните съдове са потвърдено при 29 пациенти (1,3%) [9]. Може да се очаква, че честотата на подобни аномалии е по-голяма от показаната по-горе, както е посочено от други автори, които оценяват честотата на аномалии на гръбначните артерии в популацията на ниво от 31% в случай на изолирани промени и 15% на популацията в случай на двустранни промени или няколко промени в рамките на един кораб в различните му сегменти [14]. Аномалиите по-често касаят лявата гръбначна артерия и могат да бъдат изолирани и да съществуват едновременно с други съдови аномалии, свързани с аортната дъга или субклавиалната артерия [4, 15]. Фигура 1 показва пример за сложни аномалии.

    аномалии

    Фигура 1.

    Ангио-КТ на съдовата аномалия на вертебробазиларната система при пациентката. Разклонение на дясната обща каротидна артерия директно от аортната дъга със съпътстващата хипопластична дясна гръбначна артерия.

    Прегледът на аномалиите трябва да започне от най-разпространените и такава е степента на асиметрия на диаметъра им, въпреки че обикновено се счита за анатомичен вариант.

    Фигура 2.

    Ангио-КТ на съдовата аномалия на вертебробазиларната система при пациента от мъжки пол. Асиметрия на диаметъра на гръбначните артерии с доминираща лява гръбначна артерия.

    Фигура 3.

    Ангио-КТ на съдовата аномалия на вертебробазиларната система при пациентката. Аномалия на развитието под формата на: базиларната артерия, която е продължение на дясната гръбначна артерия. Лявата гръбначна артерия продължава в задната долна мозъчна артерия.

    Анормално място на разклоняване на гръбначната артерия се среща сред типичните анатомични аномалии. Това може да бъде аортната дъга - засяга най-вече лявата гръбначна артерия (2,4–5,8% от населението), много рядко дясната гръбначна артерия, докато едновременното разклоняване на двете вертебрални артерии от аортната дъга е описано в световна литература по-малко от 10 пъти. По-рядко гръбначните артерии водят началото си от външната или вътрешната каротидна артерия, докато изолираната разклонение на лявата гръбначна артерия от общата лява каротидна артерия е описана в литературата само два пъти. Други аномалии на гръбначните артерии включват пълната липса на една от тях или двойното разклоняване на гръбначната артерия, два независими ствола, всеки от които произхожда от различен съд, след това се среща в един общ ствол и прониква в дупките на напречни процеси, за да завършат курса си по типичен начин - този тип аномалия може да възникне от едната или от двете страни [16, 17].

    Голяма и разнородна гама от симптоми, индуцирани от наличието на аномалии на вътречерепните съдове и тяхната не винаги добре обяснена патогенеза, заедно със съпътстващите системни заболявания, които могат да бъдат причина за докладваните заболявания, правят диагнозата на тези лезии голямо предизвикателство. Следователно изглежда оправдано да се търсят все по-ефективни алгоритми за управление, позволяващи поне да се избере група пациенти, при които диагностичните процедури ще бъдат правилно насочени и по-сложни, което накрая ще бъде най-точният начин за постигане на правилната диагноза.

    1.2 Доплер ултразвук на системата на вертебробазиларните артерии

    Доплеровият ултразвук е неинвазивен метод за изследване, който позволява да се оцени скоростта на кръвния поток в кръвоносните съдове, което е описано за първи път от Сатомура през 1959 г. Въпреки това, основата за неговото създаване, т.е.откриването и дефинирането на Доплеровият феномен е заслугата на двама физици, които са работили самостоятелно повече от век преди Сатомура: Ch. Доплер, който през 1842 г. наблюдава ефекта от промяната на цвета на светлината под въздействието на движението в двойната звездна система и А. Физо, който през 1848 г. описва подобно явление, свързано с електромагнитните вълни.

    Изследването на Miyzaki и Kato за измерване на скоростта на кръвния поток в артериите, снабдяващи мозъка, и в екстракраниалните артерии е публикувано за първи път през 1965 г. През 1982 г. Aaslid е автор на първия доклад за оценка на скоростта на теста на кръвта поток в мозъчните и вътречерепните съдове, както и конструктора първото измервателно устройство. Този метод използва ултразвук, т.е. акустични вълни с честоти, надвишаващи слуховия обхват на човешкото ухо (над 20 kHz), генерирани от пиезоелектричен преобразувател. Пиезоелектриците са кристали, които генерират електрически заряд в отговор на приложеното механично напрежение и електрическите полета могат да деформират пиезоелектричните материали („обратен пиезоелектричен ефект“). Вторият компонент, използван в изследването, е Доплеровият ефект, състоящ се в промяната на честотата на вълната, отразена от движещия се обект, спрямо честотата на вълната, която се предава. Честотите от 1–10 MHz се използват най-често за диагностични цели [24, 25, 26].

    Наличността, относително ниска цена, неинвазивност и, в някои случаи, възможността за допълване на информацията, получена от по-усъвършенствани съдови образни техники, са предимствата на доплер ултрасонографията при диагностиката на съдови заболявания. Не са необходими специфични препарати за неговото изпълнение и самата процедура се извършва в легнало положение с леко наклонена назад глава и завъртяна в посока, обратна на тествания съд или главата в право положение. В специални случаи, например при силно замаяност, тестът може да се проведе в седнало положение със същото позициониране на главата. Тази модификация обаче трябва да бъде запазена за оценка на каротидната, но не и на гръбначните артерии.

    При проучвания на екстракраниалните сегменти на каротидната и гръбначната артерии се използват съдови сонди, проектирани за тази цел с дължина на отпечатъка не по-голяма от 45 mm. Честотата им трябва да варира от 5–7 до 8–12 MHz. Изключение от правилото може да бъде използването на сонда от изпъкнал тип с по-ниска честота от 3–5 MHz в случаите на дебелина на меките тъкани над средната и при трудни условия на изпитване. Трябва обаче да се помни, че поради по-ниската си честота няма възможност за подробна оценка на атеросклеротичните лезии. Независимо от това, когато се използва цветно представяне, е възможно да се оцени хода на съда, неговия диаметър и скоростта на кръвния поток.

    Тестван кораб Пикова систолична скорост (m/s) Крайна диастолична скорост (m/s)
    Обща каротидна артерия0,8–1,20,1–0,3
    Вътрешна каротидна артерия0,8–1,2≤ 0,3
    Външна каротидна артерия0,8–1,2≤ 0,25
    Вертебрална артерия 90%), модалността Power Doppler е добро допълнение към ядрено-магнитен резонанс с контраст, което в тези случаи може да даде фалшиво положителни резултати [30]. AbuRahma et al. съобщават за превъзходството на дуплексния доплер над артериографията при оценката на хетерогенна атеросклеротична плака със средната степен на стеноза на каротидната артерия. Той също така е ефективно средство за диагностика и мониторинг на ефикасността на лечението на дисекцията на вертебралната артерия. Доплеровият ултразвук, допълнен от ангио-MR и ангио-CT изследвания, е надежден инструмент за откриване на нарушения на потока в средната церебрална артерия и гръбначните артерии, които причиняват шум в ушите [31]. Използва се също в травматологията и е сравним с артериографията при откриване на травматични промени в цервикалните съдове.

    Все по-съвършената ултразвукова техника позволява да се ограничи броят на инвазивните тестове, необходими за извършване на съдови изследвания, като по този начин се намалява излагането на пациента на усложнения, свързани с тях.

    2. Общ преглед

    Нашите предишни проучвания [9] относно анализа на честотата и видовете анатомични аномалии на черепните артерии, т.е. вертебрални и каротидни артерии, при пациенти със световъртеж и нарушен слух, показват, че най-честата анатомична аномалия на черепните артерии е хипоплазия на дясна гръбначна артерия, срещаща се в 58,7% от случаите, от които 51,7% са жени и 6,9% мъже; хипоплазия на лявата гръбначна артерия, срещаща се при 24,7% от изследваната група, от които 13,8% са жени и 10,3% мъже; хипоплазия на дясната вътрешна каротидна артерия, установена при 3,4% от жените, и на лявата вътрешна каротидна артерия в 6,8% от случаите, 3,4% при жените и 3,4% при мъжете; и хипоплазия на дясната обща каротидна артерия се съобщава при 3,4% от мъжете, докато критична стеноза на лявата субклавиална артерия със синдром на субклавиална кражба се наблюдава при 3,4% от жените. Въпреки че най-честият симптом, срещащ се при тези пациенти, е шум в ушите, най-честата причина, открита при пациенти, приети в отделението за диагностика, е замайване, вероятно защото пациентите го смятат за по-обезпокоително.

    В случай на анатомични аномалии е трудно да се правят предложения относно естеството на аномалиите, без да се извършват образни тестове.

    Диагностичната процедура за откриване на анатомични аномалии в черепните артерии обикновено започва със съдов ултразвук. Нарушенията на кръвния поток, наблюдавани при ултразвук, трябва да бъдат допълнително проверени чрез контраст CTA или MRA, за да се оцени морфологията на артерията [2].

    Въпреки това, диагностиката на световъртеж не винаги включва контрастна КТ ангиография на черепните артерии. В нашето проучване ултразвукът на вертебробазиларната система не показва аномалии в скоростта на кръвния поток, като съдова аномалия се предполага само от патологичната скорост на кръвния поток при ултразвук след прилагане на теста за усукване на шията.

    Обикновено несдвоената базиларна артерия се образува от двете прешлени артерии, сливащи се в клива на тилната кост. На свой ред лабиринтната артерия е сдвоен тънък съд, произхождащ от средния отдел на базиларната артерия или от предната долна мозъчна артерия, която минава странично заедно с атрио-кохлеарния нерв и навлиза във вътрешния слухов канал, за да васкуларизира структурите на вътрешното ухо. Предната долна мозъчна артерия е сдвоен съд, произхождащ от долната част на базиларната артерия, накрая се слива със задната долна мозъчна артерия.

    В представения случай базиларната артерия е продължение на дясната гръбначна артерия, а лявата атрофична гръбначна артерия се простира в задната долна мозъчна артерия, докато лабиринтната артерия произхожда двустранно от базиларната артерия.

    Описаната съдова аномалия, остеохондроза на C4/C5 и хиперлипидемия, налични при пациента, водят до световъртеж от смесен тип с намалена възбудимост на лабиринта от засегнатата страна (аномалия) поради недостатъчно кръвоснабдяване на вътрешното ухо и липса на съдова компенсация на гръбначната артерия от другата страна.

    Лечението на диагностицирани анатомични аномалии при възрастни обикновено е консервативно и зависи от съпътстващите нарушения. Хирургичното лечение в случай на нарушения на кръвоснабдяването на централната нервна система, причинени от аномални черепни съдове, включва имплантиране на стентове, артериална анастомоза и съдов байпас.

    Консервативното лечение и изпълнението на двигателната рехабилитация доведоха до много добър терапевтичен ефект при пациента.