Алергията към ракообразни няма особено значение за прилагането на контраст и се управлява по същия начин, както другите неконтрастни алергии, например алергия към ужилване от пчела, пеницилин и фъстъци.
Свързани термини:
- Разпространение
- Тропомиозин
- Имуноглобулин Е
- Черупчести
- Хронична болка
- Хранителна алергия
- Анафилаксия
- Фъстък
Изтеглете като PDF
За тази страница
Естествена история и профилактика на хранителна алергия
Scott H. Sicherer, Atsuo Urisu, в Хранителна алергия, 2012
Резюме и препоръки
Изследванията върху алергии към мляко, яйца, пшеница и соя обикновено показват, че те се разрешават по време на детството. Поради това може да бъде оправдано честото преоценяване, например годишно тестване, ако няма клинични реакции. Алергиите към фъстъци, дървесни ядки, риби и черупчести са по-трайни, но някои деца стават толерантни. Следователно, периодично тестване и преоценка, може би по-често през първите няколко години от живота, може да бъде оправдано. За по-големи деца, напр. след 6-годишна възраст, при постоянни алергии към тези храни, оценките могат да се извършват по-рядко. Липсват обаче дългосрочни проучвания при възрастни и потенциалът за алергия да отшуми спонтанно с течение на времето трябва да се разглежда за всеки отделен случай.
Анестезия и седация за педиатрични процедури извън операционната
Реанимация
Всяко място за обезболяване е уникално по отношение на провеждането на реанимация. Съкращението на устройствата и оборудването за наблюдение е важно; доставчикът не трябва да се ограничава до един артикул, който може да повреди по време на реанимация. Пациентите с множество алергии, черупчести или атопични заболявания са изложени на повишен риск от проява на анафилаксия към йод-съдържащ контраст. Тези пациенти могат да се възползват от предварително лечение със стероиди и антихистамини. Зоните с ограничен достъп (по-специално ЯМР) трябва да имат определени съседни места, за да се извърши пълна реанимация. Тези зони трябва да бъдат оборудвани със стенен кислород, засмукване и пълна способност за наблюдение и реанимация. В комплекта за ЯМР винаги трябва да се държи самонадуваща се силиконова торба (без феромагнитни работни части) или цветна верига на Джексън-Рийс.
МЕДИЦИНСКА РЕТИНА
Метод
Попитайте дали флуоресцеиновата ангиография на фундуса (FFA) би променила управлението и дали това е най-подходящото изследване. Би ли бил по-добър клиничният преглед, оптичната кохерентна томография (OCT), автофлуоресцентното изобразяване или индоцианиновата зелена ангиография?
Изключете противопоказанията, например алергия към флуоресцеин, йод или черупчести мекотели. За употреба при бременност вижте страница 702 .
Обяснете рисковете (вижте по-долу) и ползите. Получаване на писмено съгласие.
Посочете на фотографа интересуващата го област и предполагаемата диагноза.
Поставете канюла с пеперуда от 23 габарита в предтекубиталната вена. Някои клиницисти предпочитат да използват Venflon за по-сигурен достъп. Може да се използва гръбна вена на ръката, но това увеличава времето за преминаване и разрежда болуса.
Инжектирайте 5 ml 20% флуоресцеин за 4–6 секунди, докато търсите екстравазация (подуване, болка, устойчивост на инжектиране), след това изключете светлините.
Запазете i.v. достъп в случай на анафилаксия.
Усложнения при перкутанна коронарна интервенция
Анафилактоидна реакция
Анафилактоидната реакция се различава от анафилактичната реакция. Анафилактичната реакция е IgE-медиирана реакция на свръхчувствителност, изискваща предварителна сенсибилизация на пациента към даден антиген. Анафилактоидната реакция не изисква предварителна сенсибилизация и не е медиирана от антитела. По-скоро това е незабавна реакция на свръхчувствителност, причинена от директно активиране на мастоцитите и/или активиране на каскадите на кинин и комплемент. Както се вижда от таблица 10.8, симптомите на реакциите могат да бъдат сходни. Рисковите фактори за алергична реакция към RCM включват предишна RCM реакция (до 60% шанс за повторна реакция) и история на атопия (астма, алергичен ринит, лекарствени алергии, хранителни алергии). Алергията към ракообразни просто е маркер за атопичен индивид и следователно е малко по-висок риск от RCM алергична реакция. Пациентите не са по-склонни да имат анафилактоидна реакция, отколкото пациентите с други хранителни алергии. Алергията към черупчести включва протеини на тропомиозин като антиген, като няма нищо общо със съдържанието на йод в различни черупчести.
Хората с риск от анафилактоидна реакция се нуждаят от премедикация. Преднизон 60 mg трябва да се дава вечер преди процедурата и сутринта на процедурата. Benadryl 50 mg IV също трябва да се дава до 1 час преди процедурата. Ако се пропусне първата доза преднизон, глюкокортикоидният режим губи своята ефективност. H1 антихистамини не са показани категорично, за да намалят риска от контрастно-медиирани реакции. Използват се нискоосмоларни или изоосмоларни контрастни вещества, което допълнително ще намали шанса за анафилактоидна реакция в сравнение с остарелите високоосмоларни контрастни вещества.
Лечението на анафилактоидна реакция зависи от тежестта на реакцията (вж. Таблица 10.9). За най-тежките реакции се приготвя болусен епинефрин чрез смесване на 0,1 ml разтвор 1: 1000 или 1 ml разтвор 1: 10 000, разреден в 10 ml спринцовка с физиологичен разтвор, като се получава крайна концентрация 10 mcg/ml. Ако пациентът наскоро е приемал бета-блокери, той или тя може да няма адекватен отговор на епинефрин. В този случай може да се даде глюкагон 1-2 mg интравенозно в продължение на 5 минути, след което инфузия от 5–15 mcg/min, за да се помогне да се обърне ефектът от бета-блокадата (чрез активиране на цикличен аденозин монофосфат [AMP] на място, независимо от бета адренергични агенти).
Хранителна алергия
ПРИРОДНА ИСТОРИЯ И ПРЕВЕНЦИЯ
Повечето (~ 85%) деца губят чувствителността си към повечето алергенни храни (яйце, мляко, пшеница, соя) през първите 3-5 години от живота. 24 За разлика от това, възрастните с хранителна алергия може да имат дълготрайна чувствителност. Чувствителността към фъстъци, дървесни ядки и морски дарове рядко се губи. Представата, че алергията към фъстъци и дървесни ядки е постоянна, произтича отчасти от наблюдението, че това е алергия, която засяга възрастните; стана ясно обаче, че около 20% от алергичните към фъстъци деца на възраст под 2 години и около 9% от тези с алергия към дървесни ядки могат да постигнат толерантност до училищна възраст.
Базираните на доказателства подходи за забавяне или предотвратяване на алергия чрез диетични манипулации на бебета и майки са възпрепятствани
Основни понятия
Естествен курс
Повечето (85%) детски алергии към храни към мляко, яйца, пшеница, соя се разрешават до 5-годишна възраст.
Алергиите към фъстъци, дървесни ядки, риби и черупчести обикновено са постоянни.
20% от малките деца с хранителна алергия към фъстъци стават толерантни до 5-годишна възраст.
Около 9% от малките деца с алергия към дървесни ядки постигат толерантност.
Алергията към фъстъците може да се „повтори;“ изглежда, че рискът е продължително избягване след очевидна толерантност.
За IgE-медиирани реакции, резултатите от теста могат да намалят с развитието на толеранс.
Повечето стомашно-чревни алергии при бебета се разрешават в ранна детска възраст, но еозинофилните гастроентеропатии изглеждат по-устойчиви.
дизайн на проучването, тъй като не са възможни рандомизирани контролирани диетични проучвания. Проучванията показват благоприятна роля за изключително кърмене на кърмачета с „висок риск“ от атопична болест през първите 3–6 месеца от живота и за избягване на добавки с краве мляко или соеви формули в полза на хипоалергенни формули, ако кърменето не е възможно. Понастоящем няма убедителни проучвания, които да показват, че манипулирането на диетата на майката по време на бременност или по време на кърмене, или ограничаването на алергенни храни от диетата на бебето, ще предотврати развитието на хранителна алергия, въпреки че са предложени такива подходи.
Хранителни алергии
Разпространение
Общото разпространение на IgE-медиирани хранителни алергии в САЩ се оценява на 8%. Разпространението на хранителните алергии е по-високо при кърмачета и малки деца, отколкото при възрастни. Разпространението на алергии към определени храни не е точно известно, въпреки че проучванията показват, че разпространението на алергията към ракообразни ракообразни се доближава до 2% от населението на САЩ, докато алергията към фъстъци засяга 0,7–0,8%, а алергията към дървесни ядки - 0,6%. Докато алергията към мляко е сравнително необичайна сред възрастните, няколко проучвания в различни страни показват, че алергията към мляко засяга около 2,5% от бебетата на възраст под 3 години.
Нарастващото разпространение на хранителни алергии е очевидно в няколко развити страни, но разпространението в развиващите се страни все още е доста слабо разбрано. В повишеното разпространение могат да участват множество фактори. Разпространението на хранителните алергии е по-високо в градската среда, отколкото в селските райони, може би поради разпространението на бактерии в селскостопанска среда, които насърчават оралната толерантност към алергичната сенсибилизация. Това наблюдение доведе до обнародването на хигиенната хипотеза, която се опитва да свърже високата степен на чистота в съвременния дом с повишен риск от алергична сенсибилизация. Друг фактор е увеличаването на цезаровите сечения, което е свързано с увеличаване на хранителните алергии. Това е разбираемо, тъй като чревният тракт на бебето е лишен от полезна микробиота след раждане с цезарово сечение. Практики за отбиване (вижте раздел „ Предотвратяване ’) Може да е друг важен фактор. Взети заедно, тези фактори предполагат, че чревната микробиота влияе върху развитието на хранителни алергии, но тези взаимодействия все още не са добре разбрани.
Хранителни алергии
Разпространение
Общото разпространение на IgE-медиираните хранителни алергии не е точно известно и изглежда се увеличава в много страни по причини, които също не са напълно ясни. Общото разпространение на хранителните алергии в развитите страни по света варира от 4-8% при кърмачета до може би 2-4% при възрастни. Най-добрата оценка в САЩ показва, че общото разпространение на хранителни алергии при 3,5–4%, като до 8% от бебетата са засегнати (Taylor and Hefle, 2006a). Разпространението на алергии към определени храни също не е точно известно. Проучванията, които вероятно са малко по-точни от диагностичните оценки, показват, че алергията към ракообразни е най-разпространената хранителна алергия в САЩ, засягаща 1,9% от общата популация (Sicherer et al., 2004). Смята се, че алергиите към фъстъци и дървесни ядки засягат около 0,75 и 0,6% от общото население в САЩ (Sicherer et al., 2010). Докато алергията към мляко е сравнително необичайна сред възрастните, няколко проучвания в различни страни показват, че алергията към мляко засяга около 2,5% от бебетата на възраст под 3 години (Hill et al., 1997; Høst and Halken, 1990).
Нарастващото разпространение на хранителни алергии е по-очевидно в развитите страни, но разпространението в развиващите се страни все още е доста слабо разбрано, което затруднява сравненията. В повишеното разпространение могат да участват множество фактори. Със сигурност подобренията в диагностиката означават, че по-малко случаи се пренебрегват. Повишената обща чистота на домашната среда е друг фактор, довел до обнародването на хигиенната хипотеза (Liu and Murphy, 2003). Разпространението на хранителните алергии е по-високо в градската среда, отколкото в селските райони, може би защото имунната система е заета да противодейства на бактериите, които са по-разпространени във фермите (Julge et al., 2001). Друг фактор е увеличаването на цезарово сечение, което е свързано с увеличаване на хранителните алергии (Koplin et al., 2008). Това е разбираемо, тъй като чревният тракт на бебето е лишен от полезна микробиота след раждане с цезарово сечение. Практиките за отбиване (вж. Раздел Превенция) могат да бъдат друг важен фактор.
Хранителни антигени
E. N. Clare Mills,. Юрий Алексеев, в Хранителна алергия, 2012
Алергени при диагностика и лечение на хранителни алергии
Пролотерапия: Регенеративна инжекционна терапия
К. Дийн Рийвс, в Управление на болката, 2007
▪ УСЛОВИЯ
Изглежда, че рискът от ставна инфекция с пролиферативно инжектиране не е по-голям от този при инжектиране на стероиди, който обикновено се счита за приблизително между 1/10 000 и 1/50 000. 54–55 Това се сравнява с постартроскопски ставен сепсис с риск от 1/200, 56 и честота на ставен сепсис след обща ставна подмяна до 1/100. 57–58 Препоръчва се подготовка на кожата с хлорхексидин, бетадин или алкохол. Задействащо инжектиране на множество места, с включен или без пролиферант, обикновено се прилага с помощта на една игла. Ако иглата и спринцовката трябва да бъдат поставени между инжекциите, препоръчва се наличието на бактериостатична или бактериоцидна повърхност.
Усложнения и тяхното управление след ендоваскуларна интервенция при инфраингинална артериална оклузивна болест
Evan C. Lipsitz, Brian N. King, в ендоваскуларна хирургия (четвърто издание), 2011
Контрастна токсичност
Нежеланите реакции към контрастните вещества могат да варират значително по своята тежест и клинично представяне от минимални преходни повишения в нивото на серумния креатинин до големи анафилактични реакции. Тези реакции могат да бъдат системни или да засегнат само една органна система. Системните реакции към контрастни вещества могат да бъдат леки (болка, сърбеж), умерени (хипотония, хрипове) или тежки (неотзивчивост, аритмии, сърдечен арест). Незначителните реакции често са свързани с осмоларността на агента. Например болката може да бъде значително намалена с използването на средства с ниска осмолалност.
Има няколко рискови фактора, свързани с развитието на системни реакции, включително тежки алергии, активна астма и сърдечни заболявания. Традиционно се смята, че алергиите към ракообразни са тясно свързани с контрастната чувствителност, но не е доказано, че това е по-силен рисков фактор от наличието на друга тежка алергия. 15 Освен това, въпреки че предишната контрастна реакция наистина увеличава вероятността от последваща реакция, това не помага да се предскаже тежестта на такава реакция. 16.
Лечението на системни контрастни реакции се диктува от естеството и тежестта на епизода. Вазовагалните реакции могат да бъдат лекувани с позиция на Тренделенбург и течности. Респираторните реакции могат да отзвучат спонтанно, но трябва да се лекуват, за да се предотврати прогресирането до по-тежка реакция. Адренергичните инхалатори са първата линия на лечение, която може да бъде последвана от интрамускулно или интравенозно приложение на епинефрин, ако тези локални мерки не успеят. Сърдечно-белодробните реакции може да изискват пълна кардиопулмонална реанимация.
Контрастната нефротоксичност е третата водеща причина за остра бъбречна недостатъчност при хоспитализирани пациенти и може да се появи при до 6% от неизбраните популации пациенти и до 50% от високорисковите популации. Почти всички пациенти, получаващи рентгенографски контраст, имат слабо, преходно намаляване на гломерулната филтрация. Точната дефиниция на контрастната нефропатия обаче е променлива. Контрастната нефропатия обикновено се определя като повишаване на нивото на серумния креатинин до над 25% или повече от 0,5 mg/dL над изходното ниво при липса на други подбудителни събития. 17 Повишаването на креатинина обикновено настъпва в рамките на 24 до 48 часа след прилагане на контраста. Пиковото увеличение се случва между 3 и 5 дни с връщане към изходното ниво от 7 до 10 дни. В повечето случаи бъбречната недостатъчност е нелигурична и напълно обратима. Лактатна ацидоза в резултат на контрастна нефропатия при пациенти с диабет, които приемат перорално хипогликемично лекарство метформин, е рядко усложнение. 18 Препоръчва се от някои пациенти да прекратят приема на това лекарство 24 часа преди всяко контрастно проучване, докато други предполагат пациентите да не рестартират лекарството до 48 часа след процедурата, само ако няма данни за нефротоксичност. 17
Предшестващата бъбречна недостатъчност е най-важният рисков фактор за развитието на контрастна нефротоксичност. Пациентите с ниво на креатинин над 1,5 mg/dL имат до 21 пъти повишен риск от контрастна нефропатия в сравнение с пациенти с нормално ниво на креатинин. Има няколко други важни фактора, които могат да увеличат риска от развитие на контрастна нефропатия, включително дехидратация, захарен диабет, контрастен обем, застойна сърдечна недостатъчност и едновременно излагане на други нефротоксични агенти, фактори, които могат да действат синергично.
Принципите за профилактика на контрастната нефротоксичност включват избор на подходяща диагностична и/или терапевтична модалност, предпроцедурна корекция на рисковите фактори, осигуряване на адекватна хидратация, елиминиране или намаляване на всякакви допълнителни нефротоксични агенти, ограничаване на количеството на прилагания контраст и близко проследяване на ниво на серумен креатинин след процедурата. Всички пациенти, подложени на контрастни процедури, трябва да получат адекватна хидратация през устата или интравенозно по време на процедурата, така че да се постигне положителен баланс на течности и високо отделяне на урина. Пациентите с предшестваща бъбречна недостатъчност трябва да бъдат хидратирани преди и след тези процедури. Пациентите с кардиопулмонална дисфункция трябва да бъдат наблюдавани внимателно, докато получават хидратация. Поради тяхната цена, ниско осмолалитет, неионните контрастни вещества обикновено са запазени за употреба при пациенти с основна бъбречна дисфункция, особено пациенти с диабет и пациенти с потенциална хемодинамична нестабилност, където доказаната полза е най-голяма.
Както е в случая с всяко лекарство и/или образност, най-добрият начин за намаляване на токсичността е използването на възможно най-ниския обем и концентрация на агента. В момента поддържането на адекватна хидратация е най-важният фактор за предотвратяване на контрастната нефропатия.