От катедрите по дерматология и педиатрия, Медицинско училище Файнберг, Северозападен университет, Чикаго, Илинойс; Медицински дерматологични сътрудници в Чикаго; и Чикагския център за интегративна екзема.

алергии

Авторът съобщава за липса на конфликт на интереси.

Кореспонденция: Peter A. Lio, MD, Medical Dermatology Associates of Chicago, 363 W Erie St, Ste 350, Chicago, IL 60654 ([имейл защитен]).

Препратки

Казано е, че „извънредните искове изискват извънредни доказателства“. 1 В преследването на доказана медицина се насърчаваме да следваме подобен стандарт, с акцент върху изчакването на множество проучвания с качествени данни и високи нива на съгласие, преди да променим който и да е аспект от нашата клинична практика. Привидната цел е, че изследванията могат да бъдат погрешни, заключенията да са неверни или да бъдат пренебрегнати пристрастия. В такива случаи, действайки върху съмнителни резултати, може да застраши пациентите. Поради тази причина толкова много статии за преглед понякога разочароващо като че ли стигат до заключението, че са необходими допълнителни доказателства. 2

Въз основа на този стандарт, наскоро публикувани допълнения насоки от Националния институт по алергия и инфекциозни болести за превенция на алергия към фъстъци в Съединените щати 3 са донякъде поразителни, тъй като те дават доста смели препоръки въз основа на резултатите от 2015 Learning Early за фъстъчена алергия ( Проучване LEAP), 4 рандомизирано проучване, оценяващо ранното въвеждане на фъстъци като превантивна стратегия за алергия към фъстъци. За отбелязване е, че това проучване не е контролирано с плацебо, проведено е само на 1 обект в Обединеното кралство и включва само 640 деца, въпреки че броят на участниците е признат голям за този тип проучване. 4 Вероятно само проучването LEAP не предоставя достатъчно доказателства, на които да се основава това, което по същество представлява приблизително лице в официалните препоръки за предотвратяване на фъстъчени и други хранителни алергии, в които се подчертава забавеното въвеждане на високорискови храни, особено при високорискови храни -ризични индивиди. 5-7 За да разберем по-добре тази промяна, трябва накратко да проучим контекста на насоките за допълнение.

Около една трета от педиатричните пациенти с атопичен дерматит (AD) имат хранителни алергии, поради което диетата често се използва от пациентите и доставчиците като основна причина за заболяването. 8 Много пациенти в моята практика са толкова фокусирани върху потенциални хранителни алергии, че действителното лечение на засегнатата кожа е маргинализирано и често се отхвърля като спирка, която не е насочена към корена на проблема. Изследване от 2004 г. на 100 деца с АД установи, че диетата е манипулирана от родителите при 75% от пациентите в опит да се справи с болестта. 9

Пациентите не са единствените, които смятат, че хранителните алергии са движеща сила в AD. Медицинската литература показва, че тази теория съществува от векове; например, по отношение на връзката между диетата и AD, авторът на статия от 1830 г. подхвърля: „Вероятно няма тема, в която да са били осъждани по-дълбоко вкоренени присъди. . . отколкото връзката между диетата и болестта, както по отношение на причинно-следствената връзка, така и при лечението на последните. . . " 10 По-скоро може би е изявление на Националния институт по алергии и инфекциозни болести от 2010 г. относно управлението на хранителни алергии, което отбелязва, че макар експертната група „да не означава, че АД произтича от [хранителни алергии], ролята на [храна алергии] в патогенезата и тежестта на това състояние остава противоречива. " 11.

Преди проучването LEAP препоръките за хранителни алергии за клиничната практика в Обединеното кралство през 1998 г. 12 и Съединените щати през 2000 г. 13 препоръчваха изключване на алергенни храни (напр. Фъстъци, дървесни ядки, соя, мляко, яйца) от диетата при бебета с фамилна анамнеза за атопия до 3-годишна възраст. Изглежда обаче, че тези препоръки не работят, а всъщност се случва точно обратното. От 1997 г. до провеждането на проучването LEAP през 2015 г., разпространението на алергията към фъстъци се е увеличило повече от четири пъти и се е превърнало във водеща причина за анафилаксия и смърт, свързана с хранителна алергия. 14 Освен това, проучване след проучване заключава, че елиминационните диети изглежда не помагат на повечето пациенти с АД. 15 Както се изисква в доброто научно мислене, когато се докаже, че хипотезата е невярна, трябва да се обмислят други подходи.

Възникна идеята, че може би забавянето на въвеждането на алергенни храни е обратното на отговора. 4 Проучването LEAP тества схващането, че алергиите към фъстъци са рядкост в страни, в които фъстъците се въвеждат рано и ако се каже на семействата да забавят въвеждането на фъстъци при кърмачета всъщност може да причини развитие на алергия към фъстъци и тестовете дадоха плод. Установено е, че даването на храни, съдържащи фъстъци на бебета, води до повече от 80% намаляване на алергията към фъстъци на 5-годишна възраст (P .001). 4 Това, което може би беше още по-интересно, беше връзката между AD и алергия към фъстъци. Важна идея, формулирана в проучването LEAP, е в известен смисъл революционна: Вместо храни, причиняващи АД, може да се окаже, че „ранното излагане на околната среда (през кожата) на фъстъци може да доведе до ранна сенсибилизация, докато ранното орално излагане може да доведе до имунна толерантност . " 4 Тази концепция - че нарушената екзематозна кожа всъщност може да доведе до развитие на хранителни алергии - преобръща всичко с главата надолу.

Резултатите от проучването LEAP със сигурност са вълнуващи и въпреки че теоретичната основа има добър научен смисъл и актуализираните насоки наистина адресират важен и нарастващ проблем, има няколко проблема с тази актуализация, които си заслужава да бъдат разгледани. Предвид ограниченията на проучването LEAP, със сигурност изглежда възможно резултатите да не са приложими за всички популации или храни. Необходими са повече изследвания, за да се гарантира, че тази солидна констатация се отнася за други деца и да се проучи въвеждането на други алергенни храни, което изследователите от проучването LEAP също подчертаха. 4

Честно казано, актуализираните насоки ясно посочват качеството на доказателствата за техните препоръки и ясно показват, че експертното мнение играе голяма роля. 3 За първата насока относно препоръките за тези с тежка AD и/или алергия към яйца, качеството на доказателствата се счита за умерено, докато приносът на експертното мнение е посочен като значителен. За второто и третото ръководство относно препоръки за леки до умерени AD и тези без AD, качеството на доказателствата е ниско и експертното мнение отново е посочено като значимо. 3

Важното е, че очертаването на тежката AD от умерена болест - което е необходимо, тъй като само тежката AD изисква оценка с фъстъчено sIgE и/или SPT - може да бъде трудно, тъй като разграничението разчита на степен на субективност, която може да варира между специалистите. Всъщност 2 публикации предлагат разширяване на дефиницията за тежка АД, за да се включат бебета с ранно начало на АД (на възраст 3 месеца) и такива с умерено АД, които не се повлияват от лечението. 16,17

Въпреки тези резерви, актуализираните насоки представляват пробив в разбирането в област, която наистина се нуждае от напредък. Въпреки че доказателствата може да не са изключително необикновени, контекстът на тези развития и нашето по-задълбочено разбиране предполагат, че наистина живеем в необикновени времена.