Деби Лоулор

1 Университет в Бристол

Майк Лийн

2 Университет в Глазгоу

Naveed Sattar

3 Университет в Глазгоу

Предишни статии от тази поредица са обсъждали връзката на наднорменото тегло и затлъстяването с коронарната болест на сърцето (ИБС) и отделните рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания - като диабет, повишено кръвно налягане и дислипидемия. Тази статия разглежда по-широкото въздействие на затлъстяването върху съдовите заболявания: ефектът върху сърдечно-съдовите заболявания на затлъстяването като основна причина за метаболитния синдром и на затлъстяването като рисков фактор за сърдечна недостатъчност, инсулт, други съдови състояния и когнитивен спад.

Метаболитен синдром

Определения за инсулинова резистентност

Широко определение

Инсулиновата резистентност е клинично състояние, при което нормалното или повишено ниво на инсулин води до нарушен биологичен отговор. Тъй като инсулинът има редица физиологични действия - включително централна роля в острите метаболитни действия и растеж и развитие - инсулиновата резистентност може да означава увреждане на всяко от тези действия

Специфично определение по отношение на метаболитния синдром

Инсулиновата резистентност, когато се използва за идентифициране на тези, изложени на риск от диабет тип 2 и като компонент на метаболитния синдром, обикновено се отнася до резистентност към способността на инсулина да стимулира усвояването на глюкоза в периферните тъкани, чувствителни към инсулин и способността му да потиска производството на глюкоза в черния дроб, да насърчава глюкозата съхранение, инхибира кетогенезата и потиска липолизата

Метаболитният синдром се отнася до групирането в индивидите на няколко рискови фактора за ИБС - включително непоносимост към глюкоза, дислипидемия и повишено кръвно налягане - за които се смята, че са свързани с общ патофизиологичен процес. Хората могат да развият тези фактори в различен ред, с различна тежест и на различна възраст, но те са обединени от факта, че наддаването на тегло при възрастни е рисков фактор за тяхното развитие. През 1988 г. Рийвън предполага, че инсулиновата резистентност е важна за причиняването на тези рискови фактори, но други стигат до заключението, че затлъстяването, особено интраабдоминалното натрупване на мазнини, вероятно е често срещана основна причина.

Експозицията на околната среда през целия живот (като диети с високо съдържание на мазнини, енергийна плътност; ниски нива на физическа активност в детска и зряла възраст и фактори, свързани с лош вътрематочен растеж) също допринасят за развитието на метаболитния синдром. (Неизвестното) генетично предразположение вероятно е налице при около 20-30% от всички хора.

Обобщени определения на метаболитен синдром

Световна здравна организация*

Инсулинова резистентност плюс поне две от следните: повишено кръвно налягане, дислипидемия, затлъстяване, микроалбуминурия

Американски панел за лечение III †

Поне три от следните:

Глюкоза с високо гладно

Повишено кръвно налягане

Повишени плазмени триглицериди

Нисък HDL (липопротеин с висока плътност) холестерол

Затлъстяване (голяма обиколка на талията)

Международна федерация по диабет ‡

Затлъстяване (голяма талия) плюс поне две от следните: повишени триглицериди, намален HDL холестерол, повишено кръвно налягане, повишена плазмена глюкоза на гладно

* Alberti K, Zimmet P. Определение, диагностика и класификация на захарния диабет и неговите усложнения. Част I: диагностика и класификация на диабет мелитус предварителен доклад от консултация със СЗО. Diabet Med 1998; 15: 539-53.

† Резюме на третия доклад на Националната програма за образование по холестерол (NCEP) Експертна група за откриване, оценка и лечение на висок холестерол в кръвта при възрастни (Панел за лечение на възрастни III). JAMA 2001; 285: 2486-97.

‡ Международна диабетна федерация. Дефиницията на метаболитния синдром в консенсуса на IDF в световен мащаб. 2005. www.idf.org/webdata/docs/Metac_syndrome_def.pdf (достъп до 19 септември 2006 г.)

Разработени са три определения на метаболитния синдром. Преглед през 2005 г. от Kahn et al (вж. Допълнително четене) поставя под въпрос клиничната стойност на синдрома.

Има няколко проблема с използването на „диагноза” на метаболитния синдром (въз основа на трите дефиниции) като скринингов тест за идентифициране на хора, които биха се възползвали от интервенция за подобряване на сърдечно-съдовото здраве (като управление на теглото). Дефинициите използват произволни прагове за рискови фактори, които са най-вече линейно свързани със сърдечно-съдови заболявания. Въпреки широко разпространената практика да се използват прагове на непрекъснати рискови фактори за поставяне на „диагнози“, за да може да се започне лечение (например диагностициране на хипертония въз основа на кръвно налягане> 140/90 mm Hg), сега е технически възможно да бъде по-точно при прогнозиране на риска от заболяване.

Потенциални слабости на настоящите критерии за метаболитен синдром за прогнозиране на риска

Настоящите критерии все още не са категорично показани, за да допринесат за прогнозиране на риска от сърдечно-съдови заболявания извън настоящите графики

Произволните прагове за рискови фактори и различните комбинации от рискови фактори в различните дефиниции могат да доведат до загуба на важна информация за риска от сърдечно-съдови заболявания на индивида

Критериите не включват важни рискови фактори като възраст, липопротеинов холестерол с ниска плътност и тютюнопушене - слабост, ако метаболитният синдром се използва като единственото средство за определяне на риска от сърдечно-съдови заболявания

Моделите за прогнозиране, които включват допълнителни рискови фактори (не само компоненти на метаболитния синдром), са по-добро средство за идентифициране на тези с най-голям риск

Изискването за специфични комбинации от рискови фактори означава, че някои лица, които са изложени на риск от сърдечно-съдови заболявания, няма да бъдат диагностицирани със синдрома. Степента, до която различните рискови фактори имат значение, ще варира според пола, възрастта и етническата група и следователно определенията ще се представят по различен начин в различните популации.

Изисквания за бъдещи изследвания

Идентифицирайте най-добрите модели за прогнозиране на сърдечно-съдови заболявания и диабет в различни групи от населението (чрез обединяване на данни от голям брой индивидуални проспективни набори от данни в различни популации)

Оценете дългосрочния ефект върху риска от заболяване при използването на тези модели за прогнозиране в клиничната практика

Определете дългосрочния ефект на програмите за поддържане и намаляване на теглото върху риска от сърдечно-съдови заболявания, като използвате подходящо финансирани и задвижвани проспективни проучвания

сърдечно-съдови заболявания

Съотношение на риск на коронарна болест на сърцето, свързано с определението на Международната диабетна федерация за метаболитен синдром и всеки компонент от това определение сред 3589 британски жени на възраст 60-79 години. Данни от Lawlor et al (Diabetologia 2006 doi: 10.1007/s00125-005-0040-3)

Тези въпроси са илюстрирани с пример от проучване на британски жени на възраст 60-79 години. В това проучване имаше подобни слаби връзки и на трите дефиниции на метаболитен синдром с инцидентна ИБС, но по-голяма асоциация от хипертония. Тъй като хипертонията е често срещана в тази възрастова група, нейният абсолютен ефект върху ИБС е висок, докато този на метаболитния синдром (по някоя от трите дефиниции) не е такъв. Затлъстяването обаче не беше важен предиктор в това проучване.

Практическа стратегия за управление на повишена обиколка на талията във връзка със риска от сърдечно-съдови заболявания

Талия/оценка за сърдечно-съдов риск Лечение
Обиколка 10% риск от сърдечно-съдови заболявания * през следващите 10 години (висок риск) Изисква ефективно лечение за загуба на 5-10% телесно тегло и за предотвратяване на по-нататъшно наддаване
Обиколка> 88 cm при жените и> 102 cm при мъжете, независимо от 10-годишния риск от сърдечно-съдови заболявания * (висок риск от други медицински проблеми, свързани със затлъстяването или вътрекоремно натрупване на мазнини) Изисква ефективно лечение за загуба на 5-10% телесно тегло и за предотвратяване на по-нататъшно наддаване

* Риск, основан на насоките на Съвместното британско общество (или еквивалент); оценка на сърдечно-съдовия риск> 20% изисква управление в съответствие с насоките на обществото

Други проучвания са установили, че индексът на телесна маса (тегло в килограми, разделено на ръст в метри на квадрат) не предсказва ИБС при по-възрастни индивиди, вероятно отразяващо пропорционално по-голяма загуба на чиста мускулатура, отколкото мазнини с повишена възраст. По този начин, за да се намали ИБС при по-възрастни жени, оценката и подходящото лечение на повишено кръвно налягане може да бъде по-важно от диагностицирането и лечението на метаболитния синдром. Метаболитният синдром обаче може да бъде по-мощен предиктор при по-младите субекти (да речем, статии от BMJ са предоставени тук с любезното съдействие на Издателска група BMJ