Крейг Р. Кийнан
1 Катедра по вътрешни болести, UC Davis Medical Center, 4150 V Street, Suite 2400, Sacramento, CA 95817 USA
Gurpreet Dhaliwal
2 Катедра по медицина, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Сан Франциско, Калифорния САЩ
3 Медицински център за ветерани в Сан Франциско, Сан Франциско, Калифорния, САЩ
Марк С. Хендерсън
1 Катедра по вътрешни болести, UC Davis Medical Center, 4150 V Street, Suite 2400, Sacramento, CA 95817 USA
Джудит Л. Боуен
4 Катедра по медицинска информатика и клинична епидемиология, Университет по здравеопазване и наука в Орегон, Портланд, САЩ
В тази поредица клиницист обсъжда едновременно диагностичния подход (обикновен текст) за последователно представяне на клиничната информация (получер шрифт). По време на дискусията е включен допълнителен коментар за процеса на диагностично разсъждение (курсив).
Клинична информация: 43-годишна мексиканска жена е представена в спешното отделение с болки в корема. Болестта й е започнала 1 седмица по-рано с треска до 38,9 ° F и периодично главоболие отпред, без фотофобия или други неврологични симптоми. Два дни преди презентацията, тя започва да има болка в корема в горния квадрант (LUQ), описана като остра, неотслабваща и излъчваща към мидепигастриума, десния горен квадрант и левия фланг. Болката не се променя при хранене, но тя съобщава за епизодично гадене и повръщане. Тя отрече хематемеза, дизурия или диария. Последната й менструация започна 3 седмици по-рано и тя отрече скорошна сексуална активност. Един ден преди това са й поставили диагноза камъни в жлъчката в друго спешно отделение и са я лекували с перорален метоклопрамид и хидрокодон-ацетаминофен.
Клиницист Болката в горния квадрант вляво обикновено е резултат от гастрит, колит (огъване на далака), панкреатит, пиелонефрит, нефролитиаза, разширяване или инфаркт на далака или пневмония на долния лоб. Периодичното главоболие често придружава системни заболявания, така че предизвикателството е да се определи дали свързаната с него треска сигнализира за вътречерепен инфекциозен процес като менингит, енцефалит или абсцес на мозъка. Тежестта и продължителността на главоболието, липсата на предишни анамнези за главоболие, наличие на менингеални признаци и неврологични дефицити са често срещани индикации за изобразяване на централната нервна система и анализ на ликвора.
Диагностично разсъждение Представянето на проблема е абстрактно резюме от едно изречение, което разгръща ключовите характеристики на случая. Той задейства правдоподобни диагностични хипотези и насочва изследването на по-нататъшни исторически елементи, функции за физически преглед и диагностично тестване. В сложни случаи често е необходимо да се разгледа повече от едно представяне на проблем. Тук конкурентните версии могат да бъдат: (1) 43-годишна жена в репродуктивна възраст с подостро фебрилно заболяване и главоболие, свързано с LUQ коремна болка, гадене и повръщане; или (2) 43-годишна жена в репродуктивна възраст с остро начало на остра, неотслабваща LUQ болка, гадене и повръщане. Използвайки първото представяне на проблема, клиницистът вероятно ще обмисли сериозни вътречерепни инфекции и масови лезии. Във второто представяне на проблема, болката от LUQ е фокусна точка, която насочва по-нататъшното събиране на данни. Често е полезно да се изследват конкурентни представителства на проблеми, за да се избегне „преждевременно затваряне“. Преждевременното затваряне е неразглеждането на други правдоподобни диагнози след достигане на първоначална работна диагноза. Това е една от най-често срещаните грешки в клиничното мислене, допуснати от клиницистите. 1
Тя нямаше значителна минала медицинска история. Единственото й лекарство беше ацетаминофенът. Нейната семейна история беше незабележителна. Тя е била безработна и е отказала настояща или предишна употреба на алкохол, тютюн или наркотици. Тя е родена в Мексико и е имигрирала в САЩ на 23-годишна възраст. Пътува до Мексико редовно и се е върнала преди 3 седмици след двумесечно посещение. Прегледът на системите беше забележителен за нощно изпотяване и 20-килограмова умишлена загуба на тегло през последните няколко месеца.
Въпреки че 20-килограмовата загуба на тегло се описва като умишлена, рядкостта на това постижение и свързаните с него нощни изпотявания предполагат системно заболяване като инфекция, автоимунно заболяване или злокачествено заболяване. Пътуването й до Мексико я излага на риск от туберкулоза (стомашно-чревни и ЦНС прояви) и амебиаза (колит или абсцес на черния дроб). Автоимунните синдроми със стомашно-чревни прояви включват системен лупус еритематозус (SLE), полиартериит нодоза и възпалително заболяване на червата. Лимфомът ще бъде най-вероятното злокачествено заболяване предвид възрастта и конституционните симптоми.
Типичен за сложни, неясни случаи в ранния стадий, клиницистът по подходящ начин разглежда много широка диференциална диагноза. Три категории - инфекция, автоимунни състояния и злокачествено заболяване - осигуряват структура за обмисляне на този случай. Клиницистът използва възрастта, пола и значителната история на пътуването на пациента, за да помогне да се фокусира обширната диференциална диагноза във всяка категория. Представянето на проблема е сега: 43-годишна жена с остра, неотслабваща LUQ болка и подостра история на нощно изпотяване, загуба на тегло и скорошно пътуване до Мексико.
Тя е била в умерен дистрес поради болки в корема. Температурата й беше 38,1 ° C, кръвно налягане 96/43 mmHg, пулс 125 удара в минута и дихателна честота 16 вдишвания в минута. Тя имаше склерен иктер. Белодробните и сърдечните изследвания бяха нормални, с изключение на тахикардия. Коремът не беше размит с нормални чревни звуци, но дифузно нежен, особено в LUQ. Обхватът на черния дроб е бил 15 см до перкусия, а далакът не е осезаем. Тя нямаше перитонеални признаци или чувствителност към костовертебрален ъгъл, а тазовият преглед беше нормален. Нейните неврологични и кожни прегледи бяха нормални.
Нейният външен вид и жизнени показатели предполагат синдром на системния възпалителен отговор (SIRS), който изисква бърза оценка, стабилизиране и обикновено емпирично антибиотично лечение. Жълтеницата, треската и болките в корема отдават приоритет на острия бактериален холангит като непосредствена грижа, въпреки несигурността около естеството на подострото основно заболяване. Хепатомегалията обикновено се обяснява с възпаление на черния дроб, инфилтрация или конгестия. Масивното разширяване обикновено се причинява от инфилтративен процес и не се наблюдава при заболявания, свързани с камъни в жлъчката.
Съществува несъответствие между наличието на жълтеница и хепатомегалия и постоянната LUQ болка. Вероятните обяснения включват първични чернодробни заболявания с остра портална хипертония и конгестия на далака; левостранна интраабдоминална инфекция или злокачествено заболяване (напр. дивертикулит или рак на дебелото черво), разпространяващо се в черния дроб чрез порталната циркулация; или единичен злокачествен (напр. лимфом), инфекциозен (напр. ендокардит) или инфилтративен (напр. саркоидоза) процес, засягащ едновременно черния дроб и далака (или друг ляв коремен орган).
Представянето на проблема сега е: Остро болна, евентуално септична, 43-годишна жена с скорошно пътуване до Мексико, треска, дифузна болка в корема, жълтеница и хепатомегалия. Клиницистът разпознава характеристиките, съответстващи на SIRS, и незабавно дава препоръки за действие, включително емпирично лечение на бактериален холангит. Това е пример за разпознаване на образци. Други характеристики на случая остават озадачаващи и са обозначени като несъответстващи: LUQ болка с хепатомегалия и жълтеница. Такива противоречиви характеристики изискват аналитични разсъждения, процес, включващ съзнателно тестване на хипотези, за да насочи по-нататъшни анамнези, изследвания или диагностични решения за тестване. Във всички, с изключение на най-ясните клинични случаи, клиницистите използват едновременно разпознаване на модели и аналитични разсъждения, за да установят и приоритизират възможните диагнози, както е илюстрирано тук.
Първоначалните лабораторни проучвания са: брой на левкоцитите 8,300/mm3 (66% PMN, 31% лимфоцити, 3% моноцити), хемоглобин 12,5 mg/dl, MCV 75 μm 3 , брой тромбоцити 88 000/mm 3 , алкална фосфатаза 301 U/l, AST 334 U/l, ALT 133 U/l, общ билирубин 5,1 mg/dl, директен билирубин 3,4 mg/dl, албумин 2,3 g/dl и INR 1,2. Креатининът, калцият и липазата бяха нормални. Анализът на урината показва умерен протеин, 22 бели кръвни клетки на поле с висока мощност и 14 червени кръвни клетки на поле с висока мощност. Заедно с гранулирани и хиалинови отливки бяха открити три отливки на бели клетки на поле с висока мощност.
Коремната ехография показва лека хепатомегалия, лека спленомегалия, леко удебеляване на стените на жлъчния мехур и перихолецистична течност. Нямаше камъни в жлъчката или дилатация на жлъчните пътища. Рентгенографията на гръдния кош беше нормална. Пациентът е приет за предполагаем холецистит и е лекуван с цефтриаксон и метронидазол.
Отбелязаната тромбоцитопения може да възникне от остра инфекция или лекарствена токсичност, но също трябва да се има предвид автоимунитет, хиперспленизъм или инфилтративен процес на костния мозък. Резултатите от анализа на урината са съвместими с пиелонефрит, но няма анамнеза за дизурия или чувствителност към ъгъл на костовертебралния ъгъл. Други обяснения за откритията на пикочните пътища включват гломерулонефрит или уролитиаза. Ендокардитът чрез отлагане на имунен комплекс може да причини тази активна утайка на урината и да обхване черния дроб.
Лабораторните тестове сочат към комбиниран холестатичен и хепатоцелуларен процес. Съотношението AST към ALT е съвместимо с алкохолен хепатит, който може да се прояви със системна токсичност и коремна болка; следователно преразглеждането на алкохолната история би било логично тук. Трябва да се проверят нивата на ацетаминофен. Резултатите от сонограмата, особено липсата на камъни в жлъчката, значително намаляват вероятността от остър холецистит, а болката в корема отляво никога не подкрепя тази диагноза. Като се имат предвид биохимичните доказателства за пряко чернодробно засягане и необяснима болка в горния квадрант вляво, е показана КТ на корема.
Тя има подостро заболяване, свързано със загуба на тегло, нощно изпотяване, SIRS, продължителна треска, LUQ болка, хепатопатия и тромбоцитопения. Водещите съображения включват алкохолен хепатит, СЛЕ с автоимунен хепатит, лимфом или ленива инфекция. Нейното пътуване до Мексико и потенциалното участие на ретикулоендотелната система (черен дроб, далак, костен мозък) прави туберкулоза, гъбични инфекции (напр. Хистоплазмоза), ендокардит (особено ако има недиагностицирана ревматична болест на сърцето) и бруцелоза различни възможности. Посочено е и тестване за ХИВ.
Клиницистът изрично формулира ревизираното представяне на проблема в първото изречение на горния абзац. Новите данни предизвикаха нови хипотези (напр. Алкохолен хепатит) и премахнаха по-ранни хипотези (напр. Холецистит). Следващият диагностичен тест (абдоминална КТ) е избран, за да се идентифицират характеристики, които различават сред конкурентните диагнози.
CT на корема показва лека хепатомегалия, лека спленомегалия и хетерогенна далака с множество малки хиподензни лезии (Фиг. (Фиг. 1). 1 ). Сканирането на хепатобилиарна имино-диацетна киселина (HIDA) беше нормално. Пациентът продължава да има треска. По-нататъшни лабораторни проучвания разкриват отрицателни серологии на хепатит А, В и С, отрицателно тестване за ХИВ и нереактивно изследване на RPR и PPD. Множество култури от кръв и урина бяха стерилни след 2 дни.