Амит Нохерия

* Резидент по вътрешни болести, Училище за висше медицинско образование в Mayo, клиника Mayo, Рочестър, MN

сърцебиене

Сахил Ханна

* Резидент по вътрешни болести, Училище за висше медицинско образование в Mayo, клиника Mayo, Рочестър, MN

Колин П. Уест

† Съветник на жителите и консултант по обща вътрешна медицина, клиника Мейо, Рочестър, MN

37-годишна жена се яви в спешното отделение с палпитации, умора и диспнея при натоварване с продължителност 2 месеца. Сърцебиенето е продължително в покой и не е свързано с тревожност. Прегледът на медицинската история на пациента разкрива, че предишната бременност е била усложнена от следродилната кардиомиопатия. Тя беше афебрилна, имаше тахикардия (120 удара/мин) и имаше нормално кръвно налягане от 118/64 mm Hg. Констатациите при физикален преглед бяха незабележителни, освен двустранен оток на долните крайници. Сърдечната оценка даде отрицателни резултати, различни от синусова тахикардия, разкрита при електрокардиография. Пациентът е насочен към общата клиника по вътрешни болести.

Десет дни по-късно тя беше видяна в медицинската клиника със симптоми на полуформирано изхождане след всяко хранене; прогресивна умора, замаяност и диафореза, свързани с палпитации; и загуба на тегло от 5,5 кг за 2 месеца. Менструалният й цикъл беше нормален и тя отричаше всякакви трески, студени тръпки или строгост. Тя имаше редовен пулс от 99 удара/мин, кръвно налягане от 112/70 mm Hg и индекс на телесна маса от 26,9 kg/m 2. Отбелязана е нежна дифузно увеличена и гладка, но стегната щитовидна жлеза със звуков удар. Мек средно-систоличен шум присъстваше в лявата горна граница на гръдната кост. Имаше леко изоставане на капака, но нямаше значителен екзофталм, екстраокуларна мускулна слабост или претибиална дермопатия. Нейното ниво на стимулиращ хормона на щитовидната жлеза (TSH) беше потиснато до 0,05 mIU/L (референтните диапазони се предоставят в скоби) (0,3-5,0 mIU/L).

Коя от следните диагнози най-вероятно обяснява клиничното представяне на този пациент?

Подостър грануломатозен тиреоидит

Хашимото (хроничен лимфоцитен) тиреоидит

Токсична многоузлова гуша

Папиларен карцином на щитовидната жлеза

Пълният профил на щитовидната жлеза даде следните резултати: TSH, 0.05 mIU/L (0.3-5.0 mIU/L); свободен тироксин (Т4), 5,3 ng/dL (0,8-1,8 ng/dL); и свободен трийодтиронин (Т3), 15,4 pg/ml (2,0-3,5 pg/ml).

Възвишение, при което едно от следните е най-специфично за болестта на Грейвс?

Антитела срещу TSH рецептор (TRAb)

Тироид-стимулиращ имуноглобулин (TSI)

Антитела, блокиращи TSH рецептора

Антитиреоидни пероксидазни антитела

TRAb се свързват с TSH рецептора и имат 2 подтипа: TSI и антитела, блокиращи TSH рецептора. Подтипът TSI е повишен при болестта на Грейвс и корелира с активността на щитовидната жлеза. Анализите както за TRAb, така и за подтипа TSI са повишени при болестта на Грейвс, но TSI е по-специфична за тази диагноза. Въпреки това, TSI е биологичен тест и по този начин е много по-скъп и има по-дълго време за изпълнение от TRAb, който е имуноанализ. Подтипът на антителата, блокиращи рецептора на TSH, който също може да бъде измерен с помощта на биоанализ, може понякога да присъства при болестта на Грейвс, но може да присъства и при други автоимунни нарушения на щитовидната жлеза. Антителата към антитиреоидната пероксидаза и антитироглобулина могат да бъдат неспецифично повишени при всеки тиреоидит. 1

Пациентът се завърна за проследяване 1 седмица по-късно с влошено сърцебиене и нарастващо подуване на врата. Нейното ниво на TSI е повишено при 2.2 TSI индекс (≤1.3 TSI индекс). Тестът за бременност в урината даде отрицателни резултати. На пациента е предписан пропранолол за симптоматично облекчаване на сърцебиенето.

Коя от следните ще бъде най-подходящата следваща стъпка в управлението на този пациент?

Ендокринологична консултация за обсъждане на лечението на болестта на Грейвс

Хирургична консултация за оценка на тиреоидектомия

Започване на терапия с антитиреоидно лекарство (ATD)

24-часово сканиране на щитовидната жлеза с радиоактивен йод (RAI)

Ултразвукова оценка на шията и щитовидната жлеза

Препоръчва се ендокринологична консултация за лечение на болестта на Грейвс, но би била най-подходяща след приключване на оценката. Хирургичната тиреоидектомия и антитиреоидните лекарства са сред възможностите за лечение; те обаче също трябва да бъдат обсъдени след приключване на работата. Следващата стъпка в управлението би била да се получи 24-часово сканиране на щитовидната жлеза за поемане на RAI, за да се изключат други причини за хипертиреоидизъм, особено безшумен тиреоидит. Болестта на Грейвс причинява дифузно поемане на радиоактив от щитовидната жлеза, за разлика от потиснатото поглъщане, наблюдавано при тиреоидит. Ултрасонографията на шията и ръководената аспирация за фина игла за цитология не са полезни при дифузно уголемяване на щитовидната жлеза, освен ако няма отделни възли. 1,3

В този случай, сканиране на щитовидната жлеза с поглъщане на I 123 показва дифузно увеличено поемане на радиоактив от щитовидната жлеза в съответствие с болестта на Грейвс. Като алтернатива може да се извърши проучване за поглъщане на I 131.

Кое от следните е най-подходящото лечение за хипертиреоидизъм на този пациент?

Администрирайте наситен разтвор на калиев йодид

Продължете с пропранолол и проверете отново биохимичния профил на щитовидната жлеза след 4 седмици, преди да започнете каквото и да е лечение

Направете RAI аблация

Предписвайте ATD (напр. Пропилтиоурацил [PTU] или метимазол)

Извършете хирургична тиреоидектомия

Наситеният разтвор на калиев йодид или калиев йодид-йод (разтвор на Лугол) временно обръща хипертиреоидизма, но употребата му е ограничена до 10-дневно лечение с претиреоидектомия, когато ATD не могат да бъдат използвани. След като се установи диагноза на болестта на Грейвс, чакането няма никаква стойност и лечението трябва да започне по-скоро, отколкото по-късно. Радиоактивен йод, ATD и хирургична тиреоидектомия са всички възможности за лечение на болестта на Грейвс. Първият избор на лечение обикновено е RAI и това би било предпочитаният вариант в този случай. Алтернативно, ATD могат да бъдат използвани, но имат по-висок риск от неуспех или рецидив. Хирургичната тиреоидектомия обикновено е запазена за пациенти, които не се възползват или не са кандидати за RAI и ATD. 1,3,4

След дискусия относно ATD, RAI и хирургично лечение, пациентът избра да продължи с ATD терапия. Тя започна да приема метимазол и пропранолол продължи.

Коя от следните препоръки относно семейното планиране е най-подходяща след започване на лечение с метимазол?

Няма противопоказания за бременност

Бременността е противопоказана, докато се постигне биохимичен еутиреоиден статус

Използването на ATDs е противопоказание за бременност

Използването на ATDs е противопоказание за кърмене

Плодът е изложен на риск от усложнения от фетален хипертиреоидизъм, независимо от състоянието на Грейвс при майката

Хипертиреоидизмът на майката е свързан с риск от спонтанен аборт, отлепване на плацентата, преждевременно раждане, както и фетални малформации и бременността трябва да бъде отложена поне докато бъде постигнат майчиният еутиреоиден статус. Както метимазолът, така и PTU се класифицират като лекарства от категория D за бременност, въпреки че рискът от вродени малформации е много нисък, особено при PTU. Следователно, тези лекарства са приемливи при бременна пациентка, особено защото рисковете от нелекуван хипертиреоидизъм са много по-големи. Антитиреоидните лекарства се секретират само в малки количества в кърмата и се считат за безопасни по време на кърмене. Феталният хипертиреоидизъм се причинява от TRAb при майката, който преминава през плацентата и не е притеснителен, когато майката е в ремисия с отрицателни находки при серумен анализ на TRAb. 4-6

По време на лечението пациентката е била консултирана относно рисковете, свързани с бременността. Тя продължи да приема метимазол и беше насрочена за клинично проследяване на нейния отговор на терапията.

ДИСКУСИЯ

Болестта на Грейвс е отговорна за 50% до 80% от случаите на хипертиреоидизъм и засяга 0,5% от населението. Той има съотношение между жени и мъже между 5: 1 и 10: 1, има пикова честота между 40 и 60 години и е свързан с фамилна анамнеза за майчината болест на Грейвс. 1,2,7 задействани екологични задействания включват инфекция, скорошно раждане, тютюнопушене, употреба и отнемане на кортикостероиди, както и йод и йод-съдържащи лекарства. 1,8 Болестта на Грейвс е резултат от хипертрофия на фоликуларна щитовидна жлеза и хиперплазия с повишено производство на Т3 и Т4, причинени от TSI IgG-медиирано активиране на TSH рецептор. 2 По-високият титър на TRAb е свързан с по-тежък хипертиреоидизъм и се наблюдава при млади и астенични пациенти.

Лабораторната оценка показва потиснати нива на TSH с повишени нива на Т4 и Т3, с по-високи увеличения на Т3 от Т4. Серумните нива на TRAb, по-специално TSI, са повишени. Дифузно увеличеното поглъщане на радиосигнали се разкрива при 24-часовото сканиране на поемане на RAI. Всички нефункциониращи възли се нуждаят от аспирация и цитология с помощта на ултразвук, за да се изключи злокачествеността. Доплер ултрасонографията показва повишен приток на кръв в жлезата. 1

Пациентите трябва да бъдат съветвани да откажат цигарите. 8,9 β-блокери се използват за подобряване на тревожност, тремор, сърцебиене и тахикардия и за забавяне на камерния отговор при предсърдно мъждене. Пропранололът има допълнителното предимство да инхибира периферното превръщане на Т4 в Т3. Хирургичната тиреоидектомия, RAI и ATD са приемливи лечения и предпочитанията на пациентите трябва да бъдат взети предвид при избора на терапия от първа линия. В Съединените щати RAI е предпочитан в повечето случаи поради много високите нива на дългосрочна ремисия в сравнение с единствените 30% до 40% дългосрочни ремисии с 18-месечна терапия на ATD. Хирургичната тиреоидектомия обикновено е запазена за пациенти, които имат противопоказания или не се възползват от други възможности. Изборът на лечение на болестта на Грейвс трябва да бъде индивидуализиран и пациентите трябва да бъдат насърчавани да вземат информирано решение въз основа на техните нужди. 1,3

Антитиреоидните лекарства (тиоамиди) се концентрират в щитовидната жлеза и намаляват производството на хормони на щитовидната жлеза чрез инхибиране на тиреоидната пероксидаза и имуносупресивни ефекти. 4 Метимазол и PTU, и двете налични в Съединените щати, нормализират свободния Т4 при повече от 80% и свободния Т3 при две трети от пациентите в рамките на 12 седмици от началото на лечението. Обикновено се предпочита метимазол, тъй като може да се дозира веднъж дневно срещу 3 пъти дневно за PTU, постига еутиреоидизъм по-рано и може да има по-благоприятен профил на неблагоприятни ефекти. 3 Фактори, свързани с повишен рецидив при пациенти, лекувани с ATD, са тежък хипертиреоидизъм, голяма гуша, висок кръвен поток, високо съотношение T3: T4, високо ниво на TRAb, млада възраст, мъжки пол, тютюнопушене, офталмопатия и забавяне на лечението. В допълнение към наддаването на тегло, незначителните неблагоприятни ефекти на ATD включват уртикариални или макуларни реакции, артралгии, стомашно-чревни ефекти и (рядко с метимазол) необичайно усещане за вкус или мирис. Основните нежелани ефекти се появяват рядко и включват полиартрит, агранулоцитоза (1-2 на 1000 случая) и други хематологични неблагоприятни ефекти, хепатит (особено при PTU и потенциално с по-голяма тежест при деца) и васкулит. 3,4

С аблация на RAI 131, която се използва безопасно от средата на 40-те години на миналия век, повечето пациенти имат намалена гуша и постигат еутиреоидно състояние в рамките на 6 до 8 седмици. При подходящо дозиране 80% до 90% от пациентите стават хипотиреоидни за 3 до 6 месеца и впоследствие се нуждаят от заместване на левотироксин. Лечението с RAI е противопоказано при бременност, кърмене, детство и юношество поради опасения от тератогенни и канцерогенни ефекти. Лечението с RAI, за разлика от ATD, може да бъде свързано с влошаване на офталмопатията на Graves (трайно при до 5% и преходно в 10% от случаите). Това може да се предотврати при едновременна употреба на глюкокортикоиди. 3,10,11

Тоталната или почти общата тиреоидектомия води до бърза корекция на хипертиреоидизъм. За оптимизиране на предоперативното метаболитно състояние се използват β-блокери и антитиреоидна терапия с ATD, неорганичен йод (напр. наситен разтвор на калиев йодид или литиев карбонат) или перорални холецистографски агенти (напр. натриев йопаноат или натриев иподат). Необходим е постоперативен мониторинг на функцията на щитовидната и паращитовидната жлеза през целия живот. Хирургичните усложнения включват повтарящи се увреждания на ларинкса и хипопаратиреоидизъм. 3,4

Болестта на Грейвс е свързана с клинично значима симетрична офталмопатия или орбитопатия при 20% до 30% от пациентите. Медицинското управление включва спиране на тютюнопушенето, смазване на роговицата за предотвратяване на кератит, кортикостероиди и лъчетерапия с външни лъчи. Поетапната рехабилитационна операция на очите се използва при неактивно заболяване. Спешната операция може да запази зрението при пациенти с тежко заболяване. 12,13

Следродилният период е свързан с рецидив и ново начало на болестта на Грейвс. Постоянството на майчиния TRAb във феталната циркулация в продължение на няколко месеца след раждането може да причини преходен хипертиреоидизъм, последван от преходен хипотиреоидизъм поради потискане на хипофизата. Метимазол и PTU са безопасни при кърмене; препоръчва се обаче мониториране на функцията на щитовидната жлеза при кърмачета. Кърменето не се препоръчва с пропранолол, който се секретира в млякото. 3,4

Болестта на Грейвс е най-честата причина за ендогенен хипертиреоидизъм и трябва да се оценява с кръвни тестове, включително тестове за функция на щитовидната жлеза, анализи на антитела на щитовидните рецептори (TRAb или TSI) и 24-часово сканиране на поемане на RAI на щитовидната жлеза. В допълнение към симптоматичното лечение, терапевтичните възможности включват RAI, ATD и хирургична тиреоидектомия. Клиничната ситуация и предпочитанията на пациента трябва да насочват крайния избор на терапия. След установяване на диагнозата в повечето случаи се препоръчва консултация с ендокринология. Офталмопатията на Грейвс е често срещана характеристика и може да изисква управление от офталмолога. Бременността създава сложна ситуация, при която трябва да се обърне внимание на състоянието на щитовидната жлеза както при майката, така и при плода, което изисква работа в екип между акушер-гинеколога, ендокринолога и интерниста.

Бележки

Вижте края на статията за правилни отговори на въпроси.