Каролин М. Ларсен

резидент по вътрешни болести, Училище за висше медицинско образование на Mayo, клиника Mayo, Рочестър, MN

корема

Кели М. Накамура

b Студент по медицина, Медицинско училище Mayo, клиника Mayo, Рочестър, MN

Анджали Бхагра

c Съветник на жители и консултант по вътрешни болести в първичната медицинска помощ, клиника Mayo, Рочестър, MN

34-годишна жена се представи на спешното отделение за оценка на 12-часовата анамнеза за внезапна силна болка в епигастриума и двустранна слабост на крака по време на упражнения, свързани с гадене и повръщане. Преживя 2 епизода на диария; 1 от които с кръвни ивици. Пациентът съобщи, че този ден не е ял или пил много. Тя описа няколко предишни по-малко тежки епизода на коремна болка и диария от детството, свързани с определени храни. Тя отрече треска или студени тръпки, но съобщи за умишлено отслабване с 5 килограма през последния месец. Тя отрече промени в апетита си, миалгия, артралгия или промени в зрението. Не е имала скорошни пътувания, болни контакти или употреба на антибиотици. Тя отрече настоящата бременност.

Преди това пациентът е бил здрав; нейната медицинска история включва повтарящи се инфекции на пикочните пътища и безплодие, с предишен опит за изкуствено осеменяване, водещ до пропуснат аборт. Настоящата употреба на лекарства включва вагинални свещички кломифен и прогестерон.

При представянето нейните жизнени показатели бяха, както следва: температура, 36,9 ° C; сърдечна честота, 69 удара/мин; честота на дишане, 16 вдишвания/мин; и кръвно налягане, 98/60 mm Hg. При прегледа пациентът изглеждаше неудобно, но не беше в остър стрес. Коремът ѝ беше мек и без загриженост, с положителни звуци на червата. Тя беше обобщила нежност във всичките 4 квадранта, с липса на предпазливост и нежна отскок. Лигавиците й изглеждаха сухи. Силата на долните крайници беше нормална. Резултатите от теста за урина за бременност, получен при пристигане в спешното отделение, са отрицателни.

Кой от следните тестове би бил най-подходящ в този момент?

Фекална окултна кръв

Коремна компютърна томография (КТ)

Изследването на фекална окултна кръв не би било полезно в ситуацията на този пациент. Пациентът ще се нуждае от допълнителна оценка, независимо от резултатите от теста за окултна кръв в изпражненията. Рентгенография на корема е полезна в случаи на остра коремна болка за бързо идентифициране на интраперитонеален свободен въздух. При този пациент обаче, чийто преглед е нефокален и липсват перитонеални признаци (липса на предпазваща и отскачаща чувствителност), коремна рентгенография не е най-добрият тест за диагностициране на причината за нейните симптоми.

Ултрасонографията е приемлив метод за оценка на коремна болка, особено ако има съмнение за жлъчен мехур или женско тазово патологично разстройство въз основа на клиничното представяне или резултатите от изследването. Представянето на тази пациентка (диария и стомашно-чревно [GI] кървене), нейните отрицателни резултати от теста за бременност в урината и дифузният характер на болката при изследване не сочат към нито една от тези причини. Ако резултатът от теста за бременност в урината й беше положителен, ултразвукът би бил подходяща следваща стъпка.

КТ на коремната кухина би бил първоначалният образен тест за избор. Коремна болка и диария с остра поява пораждат подозрение за заболяване на дебелото черво при този пациент. CT сканирането е предпочитаният първоначален скринингов тест, за да се изключи дебелото черво срещу екстраколоновото патологично разстройство. В допълнение, той предоставя информация за всички интраабдоминални и ретроперитонеални структури.1 При жени в детеродна възраст трябва да се направи тест за бременност, преди да се продължи с КТ. Колоноскопията играе важна роля при оценката на GI кървене. При пациенти с продължаваща хематохезия колоноскопията трябва да се направи възможно най-скоро. При пациенти като този, при които няма признаци на активно кървене, колоноскопия може да се извърши на полуизбираема основа, но не би била първоначален диагностичен тест.

КТ на корема показа удебеляване на стената и възпаление на дисталния илеум и огъване на далака. Пациентът е приет в болницата за допълнителна оценка. През нощта коремната й болка се подобри, но не се разреши с поддържаща терапия. Не са наблюдавани допълнителни епизоди на повръщане, диария или слабост на долните крайници.

Кой от следните тестове е най-добрият тест за потвърждаване на предполагаемата диагноза?

Ниво на серумен лактат

Рентгенография на бариева клизма

Клиничната картина и констатациите на КТ предполагат колит. Диференциалната диагноза за причината за колит включва инфекциозна, възпалителна и исхемична етиология. Образните изследвания са неспецифични и не правят разлика между тези етиологии на колита

Нивото на серумния лактат може да се отнася или до серумен l-лактат, или до серумен d-лактат. Повишеното ниво на серумен l-лактат би показало или тъканна хипоксия (тип А лактатна ацидоза) или намален клирънс на млечна киселина, което се случва най-често при чернодробно заболяване (тип В лактатна ацидоза). d -Лактатът се произвежда от бактериите в червата и се метаболизира бавно от хората. Пациентите със синдром на късото черво могат да развият лактатна ацидоза от повишени серумни нива на d-лактат.3 Повишеното ниво на серумен лактат не би потвърдило диагнозата колит или би изяснило основната етиология.

При оценката на съмнения за колит, КТ до голяма степен замести бариевата клизма. Бариевата клизма не би предоставила допълнителна диагностична информация извън това, което вече е известно от КТ, а остатъчният контраст може да попречи на по-нататъшни диагностични оценки, като ендоскопия.1,4 Ендоскопията е предпочитаният метод за потвърждаване на диагнозата и причината за колит. 1,2, 4 При този пациент гъвкавата сигмоидоскопия не позволява визуализация на засегнатите области на червата; следователно колоноскопията е най-добрият тест за потвърждаване на диагнозата.

Мезентериалната ангиография не би била следващата стъпка в оценката на колита. Може да играе роля при оценката на исхемичен колит, ако има изолирано дясно засягане на дебелото черво (възможно запушване на превъзходната мезентериална артерия) или ако има въпрос дали пациентът има мезентериална исхемия или исхемия на дебелото черво.

След това беше направена колоноскопия, която показа области с неправилна ерозия и улцерация, започващи от огъването на далака и засягащи дисталното дебело черво. Лигавицата в дисталния илеум, както и цекума; възходящо, напречно и сигмовидно дебело черво; и ректума, изглежда нормално. Биопсия на областта на сегментния колит показа оток и кръвоизлив в ламина проприа и повърхностна епителна некроза.

При пациенти с констатирани колити при CT, антимикробната оценка на изпражненията (включително тестване за токсин на Clostridium difficile) за оценка на инфекциозен колит често се завършва, преди да се пристъпи към колоноскопия. В този случай е започнала антимикробна оценка на изпражненията, но не е завършена преди колоноскопия. Продължаващата коремна болка на пациента и разпределението на лезиите на дебелото черво при КТ, което поражда загриженост за пропускане на лезии на болестта на Crohn, доведе до стремеж към ранна колоноскопия. Оценката на изпражненията в крайна сметка разкрива малко фекални левкоцити и отрицателен резултат от верижна реакция на полимераза за токсина Shiga. Културите на изпражненията за ентерични патогени са отрицателни за Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia и Aeromonas.

Коя от следните диагнози е най-вероятна при този пациент?

Преходен исхемичен колит

Гангренозен исхемичен колит

При улцерозен колит може да се очаква да се наблюдава заболяване на лигавицата (еритем, оток, кръвоизлив или улцерация), започващи от ректума и простиращи се проксимално. Находките от биопсия ще включват дифузна архитектурна нередност на криптата и намален брой крипти. 5,6 Ректалната лигавица не е била замесена в този случай, което прави улцерозен колит малко вероятно. Болестта на Crohn може да обясни засягането на дебелото черво и дисталната част на илеята, наблюдавано при CT; при колоноскопия обаче може да се очаква да се види калдъръмен модел на улцерации, ограждащи острови с нормална лигавица.5 Находките от биопсията ще включват грануломи и фокално или неравномерно възпаление.

Преходният исхемичен колит е най-вероятната диагноза в този случай. Разпръснатите ерозии и улцерации, наблюдавани при колоноскопията, в комбинация с биопсичните находки на повърхностен оток на лигавицата, кръвоизлив и епителна некроза са класически.7 Други находки при колоноскопията при исхемичен колит включват едематозна и крехка лигавица, разпръснати еритеми, лилави хеморагични възли и рязко разграничаване на зоната на засегнатото черво. При тежки форми на исхемичен колит лигавицата изглежда цианотична и могат да се видят псевдомембрани, псевдополипи и псевдотумори. При гангренозен исхемичен колит могат да присъстват синкаво-черни възли на лигавицата

В този случай клиничното съмнение за инфекциозен колит е ниско, тъй като пациентът не е имал скорошни анамнези за пътуване или диета, за да предполага излагане на ентерични патогени. Освен това резултатите от изследвания на изпражненията са отрицателни. Пациентката е лекувана поддържащо за диагностика на преходен исхемичен колит въз основа на нейната колоноскопия и клинична картина. Болката в корема й се разрешава и тя продължава да остава без рецидиви на диария или стомашно-чревно кървене. Тя не е имала повтаряща се слабост на долните крайници с амбулация.

Кое от следните твърдения е вярно по отношение на болестта на този пациент?

Най-често включва дясното дебело черво.

Коремна болка, стомашно-чревно кървене и диария са най-честите проявяващи се симптоми.

Младите, здрави хора са изложени на най-висок риск от това заболяване.

Сексът при мъжете е рисков фактор за това заболяване.

Сърдечната тромбоемболия е най-честата причина за това заболяване.

Дясното дебело черво рядко участва в исхемичен колит. Най-често обхваща водосборни участъци на червата, като сгъване на далака и ректосигмоидно свързване.8 В една серия сгъването на далака е включено при 57% от пациентите, а сигмоидната и ректума са включени в 9% .9 Участие на ляво дебело черво (80%) е много по-често от това на дясното дебело черво (4.7%)

Най-честите симптоми на исхемичен колит включват коремна болка (49% -78%), GI кървене (62% -77%) и диария (33% -38%). 8,9 Възрастта е рисков фактор за исхемичен колит, като възрастните пациенти са изложени на по-висок риск от младите здрави пациенти. Освен това жените са изложени на по-висок риск от исхемичен колит, отколкото мъжете. Други рискови фактори включват сърдечно-съдови заболявания, хипертония, хронична обструктивна белодробна болест, запек и употребата на предразполагащи лекарства (нестероидни противовъзпалителни средства, диуретици, антихипертензивни средства, лаксативи, орални контрацептиви и антиконвулсанти). 1,2,8-10 Хипотония и хиповолемия, а не сърдечна тромбоемболия, са най-честите механизми, чрез които възниква исхемичен колит.

Клиничната картина на този пациент с коремна болка, стомашно-чревно кървене и диария съответства на типичен случай на исхемичен колит. Нейната млада възраст, липсата на съпътстващо заболяване и липсата на предразполагаща употреба на лекарства обаче правят случая й нетипичен. Тя е била изложена на риск от хиповолемия вследствие на лош прием през устата и упражнения, когато симптомите й се развият, и е била хипотонична при представяне. Нейната хипотония и хиповолемия са лекувани чрез интравенозна течна реанимация с нормален физиологичен разтвор при постъпване в болница. Хипотонията реагира на рехидратация на течности, без по-нататъшни рецидиви по време на хоспитализация.

Какво трябва да се каже на тази пациентка за нейната прогноза?

Повечето случаи се подобряват бързо с поддържащо лечение и напълно се разрешават в рамките на няколко седмици.

Изолираното засягане на дясното дебело черво е свързано с по-добри резултати.

Хроничен исхемичен колит се развива при приблизително 50% от пациентите.

Хирургичната интервенция няма роля при лечението на хроничен исхемичен колит.

Дългосрочната антикоагулация е показана при наличие на анормални изследвания на коагулацията.

Повечето случаи на исхемичен колит са с лека форма (преходен исхемичен колит), който преминава с поддържащи мерки, включително интравенозна хидратация, хемодинамична стабилизация, прекратяване на нарушаващи лекарства, почивка на червата и антибиотична медикаментозна терапия. презентация за разграничаване на леки форми на исхемичен колит от тежки форми, които могат да изискват хирургическа интервенция. Един рисков фактор за по-тежко заболяване, свързано с по-лоши резултати, е дясното участие на дебелото черво

Осемнадесет процента от пациентите развиват хроничен исхемичен колит.11 Те могат да получат диария, ентеропатия, която губи протеини, или GI кървене и тяхното заболяване може да прогресира до образуване на стриктура или гангрена.4 Недохранването от губещата протеини ентеропатия и симптоматичната стриктура са индикации за хирургична интервенция при пациенти с хроничен исхемичен колит.2

Ролята на хиперкоагулируемите състояния в патогенезата на исхемичния колит е неясна. Няма доказателства, че диагностиката и лечението на хиперкоагулируемо състояние при пациент с начален епизод на исхемия на дебелото черво е от полза.

Тази млада жена е лекувана консервативно с интравенозни течности и морфин. Тя беше съветвана относно важността на поддържането на адекватна хидратация преди, по време и след тренировка. Тя беше изписана от болницата и не съобщи за рецидив на коремна болка или кървава диария по време на 1-годишно проследяване.

Дискусия

Исхемичният колит е сравнително необичайно състояние, протичащо с честота от 4 до 44 случая на 100 000 човеко-години в общата популация, с по-висока честота при пациенти на възраст над 65 години.10 При младата жена, описана в този случай, исхемичен колит не се счита за най-вероятната диагноза при първоначална оценка. Ранните открития на CT при колит, включващ дисталния илеум и дебелото черво, предполагат възпалителна етиология, а именно болест на Crohn. Колоноскопията се оказа безценна при поставянето на диагнозата, тъй като патологичните находки при възпалителен и исхемичен колит са различни. С правилната диагноза успяхме да осигурим подходящо лечение за този пациент.

Повечето случаи на исхемичен колит са леки по тежест и преминават с консервативна терапия. От пациентите, чието заболяване първоначално преминава, 13% изпитват рецидив на исхемия.12 Приблизително 20% от пациентите с исхемичен колит имат тежко заболяване и в крайна сметка се нуждаят от хирургическа интервенция.4,12 Рисковите фактори за тежко заболяване включват дясно засягане на дебелото черво периферни съдови заболявания, предсърдно мъждене, тахикардия, отсъствие на GI кървене, прием в интензивно лечение, изискване за вазопресорна терапия, механична вентилация, интраперитонеална течност при CT и повишено ниво на серумен l-лактат при представяне.12 Ясни индикации за незабавна хирургична интервенция включват перитонит и пневмоперитонеум.12 За щастие тази пациентка остава хемодинамично стабилна в болницата и нейните симптоми отзвучават с консервативна терапия.

Този случай повдигна въпрос относно ролята на хиперкоагулируемите състояния при исхемичен колит. Въпреки че няма доказателства, че диагностицирането и лечението на хиперкоагулируеми състояния при пациенти с исхемия на дебелото черво е от полза, експертният консенсус все още благоприятства оралната антикоагулация при пациенти с тежък или рецидивиращ исхемичен колит, при които тромбоемболизмът, вторичен за хиперкоагулируемото състояние, е най-вероятната причина. Хиперкоагулируемите състояния могат да играят по-голяма роля при по-млади индивиди, като този пациент без други рискови фактори за исхемия на дебелото черво. Необходимо е допълнително проучване в тази област. Ние предположихме, че преходната исхемия на нашия пациент е вторична в сравнение с хипотонията и хиповолемията, настъпваща при физическо натоварване и неадекватна хидратация и не проверява за хиперкоагулируеми състояния. Ако тя развие повтаряща се исхемия, би било разумно да се направи скрининг за хиперкоагулируеми състояния по това време и да се лекува с антикоагулация, ако има такава.

Бележки под линия

Вижте края на статията за правилни отговори на въпроси.

ПРАВИЛНИ ОТГОВОРИ: 1. d. 2. в. 3. в. 4. б. 5. а