Дженифър Л. Семеринео

* Резидент по вътрешни болести, Училище за висше медицинско образование в Mayo, клиника Mayo, Рочестър, MN

26-годишен

Гаурав Аггарвал

† Сътрудник по гастроентерология, Mayo School of Graduate Medical Education, Mayo Clinic, Rochester, MN

Сет Сладър

‡ съветник на жителите и консултант по гастроентерология и хепатология, клиника Майо, Рочестър, Минесота

26-годишен мъж от колеж представи 1 седмица постоянен, десен долен квадрант, пулсираща коремна болка, която беше по-силна след ядене и придружена от жлъчно повръщане. Той беше преживял подобни, макар и по-малко тежки и самоограничени, епизоди на коремна болка през предходните 6 месеца. Той отрече треска или студени тръпки, но е загубил 4,5 кг (10 lbs) през последните 6 месеца. През същия период от време той е лекуван два пъти с антибиотици за инфекции на пикочните пътища (ИПП), след като съобщава за симптоми на дизурия и отбелязва „мехурчета“ в урината си. Посев на урина никога не е получен.

Кое от следните е вярно по отношение на UTI като цяло или по-конкретно при този пациент?

Годишната честота при мъжете под 50 години е 100 на 10 000

Преди започване на антибиотици не беше необходима посявка на урина

Пациентът трябва да приема антибиотици в продължение на 3 дни

Дизурията е необичаен симптом при мъже с ИМП

Ешерихия коли беше най-вероятната виновна бактерия за неговите ИПП

Инфекциите на пикочните пътища са необичайни при мъжете поради по-голямата дължина на мъжката уретра, антибактериалните свойства на простатната течност и по-рядката периуретрална колонизация при мъжете. Честотата при мъжете на възраст под 50 години е приблизително 5 до 8 на 10 000 годишно. Честотата на UTI при мъжете се увеличава с възрастта, а разпространението през целия живот се оценява на 13 000 до 14 000 на 100 000 възрастни мъже. 1 Въпреки че повечето придобити в общността инфекции на пикочните пътища при жени могат да бъдат лекувани емпирично с антибиотици, без да е необходима посявка на урина, винаги трябва да се получава посявка на урина, когато пациент от мъжки пол има подозрение за UTI. Простите инфекции на пикочните пътища (напр. Цистит при жени) могат да бъдат лекувани с 3 дни антибиотици 2; въпреки това, UTI при мъжете се считат за „сложни“ по дефиниция и гарантират поне 7 дни антибиотична терапия. Дизурията е най-често срещаният симптом на ИПП както при мъжете, така и при жените. 1,3,4 Повечето UTI се причиняват от грам-отрицателни организми от дебелото черво, които колонизират периуретралната кожа. E coli е най-честата причина за инфекции на пикочните пътища и при двата пола.

При преглед пациентът изглежда бледо и кахектично. Шийните, аксиларните и ингвиналните лимфни възли не са осезаеми. Коремът му беше скафоиден с подчертана нежност в десния долен квадрант без ригидност, предпазливост или нежна чувствителност. В десния долен квадрант се осезава лошо дефинирана маса. Нямаше нежност в костовертебралния ъгъл. При аускултация звуците на червата не са нормални. Лабораторните проучвания дадоха следните резултати (референтните граници се предоставят в скоби): концентрация на хемоглобин, 11,9 g/dL (13,5-17,5 g/dL); среден корпускуларен обем, 78,3 fL (81,2-95,1 fL); брой на белите кръвни клетки, 15,9 × 10 9/L (3,5-10,5 × 10 9/L) с 85% неутрофили; и ниво на креатинин, 1,1 mg/dL (0,9-1,4 mg/dL). Анализът на урината разкрива 21 до 30 бели кръвни клетки на мощно поле, 3 до 10 червени кръвни клетки на мощно поле, без леене и множество бактерии. Прост образец на урина в средата на потока не показва бактериален растеж.

История, при която едно от следните не би увеличило риска на пациента от повтарящи се инфекции на пикочните пътища?

Доброкачествена хиперплазия на простатата

При нашия пациент компютърна томография на корема и таза показва удебеляване на цекума и крайния илеум с възпалително нагъване в съседната перитонеална мастна тъкан. Забелязана е фистулна комуникация между верига на терминален илеум и купола на пикочния мехур.

Кое от следните е най-вероятната диагноза при този пациент?

Остър апендицит е малко вероятно, като се има предвид повтарящият се характер на симптомите. Кахексията и загубата на тегло предполагат хронично заболяване и биха били съвместими с лимфома; липсата на лимфаденопатия и лимфоцитоза обаче се противопоставят на тази диагноза. Болестта на Crohn следва бимодално възрастово разпределение, като първият пик е между 15 и 30 години, което е съвместимо с представянето на този пациент. Освен това повтарящите се коремни болки, гадене, повръщане и загуба на тегло, заедно с удебеляването на илеума при компютърна томография и ентеровезикална фистула, могат да бъдат свързани с болестта на Crohn. Въпреки че е подобен на болестта на Crohn в някои аспекти, улцерозният колит е малко вероятно, тъй като не засяга тънките черва, представлява само процес на лигавицата и не причинява фистули. Въпреки че е възможна болестта на Behçet, васкулит, който обикновено се проявява с повтарящи се орални и генитални улцерации, е малко вероятно при липса на очни прояви и артрит, които обикновено придружават това заболяване. Най-вероятната диагноза при този млад мъж с данни за терминално удебеляване на илеума и ентеровезикална фистула е болестта на Crohn.

След получаване на кръвни култури, на пациента се прилагат левофлоксацин и метронидазол, за да се покрият ентеричните патогени, които могат да причинят ИМП в условията на ентеровезикална фистула. Тези организми включват грам-отрицателни бактерии като E coli, Klebsiella и Proteus, както и анаеробни организми като Pseudomonas и Clostridium.

Кое от следните е следващият най-добър тест за потвърждаване на диагнозата?

Без допълнителна оценка; започнете лечение

Цистоскопията може да покаже фистулното отваряне, но е малко вероятно да предостави допълнителна диагностична информация. Колоноскопията би била полезна за оценка на активността, степента и тежестта на заболяването. В допълнение, по време на колоноскопия могат да бъдат получени проби от биопсия, осигуряващи хистологично потвърждение на диагнозата. Болестта на Crohn може да засегне горната част на стомашно-чревния тракт; този пациент обаче няма симптоми, които да предполагат засягане на горната част на стомашно-чревния тракт, което прави горната ендоскопия сравнително нисък добив. Капсулната ендоскопия е малко вероятно да добави допълнителна диагностична информация в сравнение с предоставената от ентерография. Освен това, при пациент с активно чревно възпаление и обструктивни симптоми (т.е. болки в корема, гадене и повръщане), задържането на капсули близо до зоната на възпалението е риск. Терапията за болестта на Crohn често изисква използването на имуносупресивни лекарства; следователно диагнозата трябва да се потвърди с тъканна биопсия, а диагнозите на атипични инфекции и злокачествени заболявания трябва да бъдат изключени преди започване на лечението.

Колоноскопията показа стриктура в областта на чернодробната флексура със свързаните с нея оток на лигавицата, улцерация и нодуларност. В района имаше свиреп отвор. Пробите от биопсия показват активен хроничен колит с възпалителни полипи. Цитомегаловирусът и киселинно-устойчивите петна бяха отрицателни.

Кое от следните е вярно за болестта на този пациент?

Органните системи извън стомашно-чревния тракт никога не са засегнати

След като пациентът се възстанови, той ще развие доживотен имунитет към болестта

Той трябва да се въздържа от пушене на цигари, защото това увеличава риска от обостряне на болестта

Той трябва редовно да използва нестероидни противовъзпалителни лекарства, тъй като те предпазват от обостряне на болестта

Тази специфична форма на възпалително заболяване на червата не представлява повишен риск от рак на дебелото черво

Приблизително 25% от пациентите с възпалително заболяване на червата развиват екстраинтестинални прояви. 10 Тези прояви включват ставни заболявания (напр. Сакроилеит, анкилозиращ спондилит), очно засягане (напр. Ирит, еписклерит, увеит), засягане на кожата (напр. Еритема нодозум, пиодерма гангренозум) и жлъчно засягане (напр. Първичен склерозиращ холангит). Тези прояви често корелират с активността на заболяването, с изключение на първичен склерозиращ холангит и анкилозиращ спондилит. Клиничният ход на болестта на Crohn е силно променлив, но повечето пациенти имат повтарящи се епизоди на симптоматично заболяване, осеяни с периоди на ремисия. Пушенето на цигари увеличава риска от пристъпи на болестта на Crohn, както и тежестта на заболяването. По този начин пациентите трябва да бъдат съветвани да прекратят тютюнопушенето. Употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства може да предизвика обостряне на заболяването и пациентите също трябва да бъдат съветвани срещу употребата им. Пациентите със значително увреждане на дебелото черво от улцерозен колит или болест на Crohn са изложени на повишен риск от неоплазия на дебелото черво след заболяване в продължение на 8 до 10 години. При тези пациенти се изисква колоректално наблюдение.

Предвид степента на заболяването и стриктурата на дебелото черво, беше получена хирургична консултация за този пациент. Той претърпя ремонт на коловезикалната фистула с резекция на крайния илеум, цекума и възходящото дебело черво с илео-възходяща анастомоза на дебелото черво. След операцията симптомите му напълно се разрешиха и той беше уволнен от болницата 1 седмица по-късно. Впоследствие той започва да получава медицинска терапия за поддържане на ремисия на Crohn.

ДИСКУСИЯ

Инфекциите на пикочните пътища са необичайни при мъжете, с честота от 5 до 8 на 10 000 годишно при мъжете на възраст от 21 до 50 години. 4 За разлика от това, се смята, че честотата сред младите жени е 30 пъти по-висока. Тази разлика между двата пола се дължи на по-дългата мъжка уретра, антибактериалните вещества в простатната течност и по-ниската честота на колонизация на уретрата при мъжете поради разликите в периуретралната среда. Това доведе до идеята, че всички UTI при мъжете трябва да се считат за сложни и да налагат разследване за основното предразположение. Повтарящите се инфекции на пикочните пътища при мъжете изискват минимум урологична оценка, тъй като е вероятно основната етиология. 4,11 Препоръчва се и скрининг за имунологични нарушения, които могат да увеличат риска от инфекция (напр. Диабет, инфекция с човешки имунодефицитен вирус, употреба на кортикостероиди, хематологични злокачествени заболявания).

Много състояния могат да предразположат мъжете към UTI. Запушването (напр. Доброкачествена простатна хиперплазия, камъни, травматични стриктури, урогенитално злокачествено заболяване) може да доведе до застой на урина и повишен риск от инфекция. Инструментариумът на пикочните пътища, извършен по най-различни причини (напр. Оценка на празнотата, по време на хоспитализация) е друг рисков фактор, който не зависи от пола. Съобщава се, че около 25% от хоспитализираните пациенти са поставили пикочен катетър в даден момент по време на хоспитализацията. Една четвърт от тези пациенти продължават да развиват UTI. Както е при всяка повтаряща се инфекция, трябва да се има предвид основното имуносупресирано състояние. 1,3,4 И накрая, трябва да се подозира възможността за необичайна фистулна комуникация между стомашно-чревния тракт и пикочните пътища, независимо дали е резултат от язва, новообразувание, дивертикулит или болест на Crohn.

Болестта на Crohn е важно съображение при пациенти с повтарящи се UTI, когато не се установява друга причина. Най-често UTI при тези пациенти са резултат от директно удължаване на възпалението от съседна верига на възпалено черво. В допълнение към класическите симптоми на ИМП (напр. Дизурия, честота, спешност), тези пациенти често съобщават за пневматурия (т.е. „мехурчета“ в урината) и понякога отбелязват фекалурия. 12 Тези симптоми могат да бъдат първата проява на болестта на Crohn при иначе здрав възрастен.

Клиничните симптоми на UTI при мъжете са подобни на тези, наблюдавани при жените и включват дизурия, спешност и честота. Тези симптоми имат положителна прогнозна стойност от 75% за ИМП при мъжете. 1,3 Въпреки че надпубисната болка предполага диагноза цистит, болката в хълбока предполага наличие на пиелонефрит. Други симптоми, които могат да предупредят лекаря за алтернативна етиология, включват млечно отделяне и сърбеж при гонококов уретрит, болка в перинеума с мътна урина при остър простатит и анамнеза за пневматурия или фекалурия при пациенти с ентеровезикални или коловезикални фистули.

Препоръките за лечение се основават до голяма степен на проучвания, проведени при жени, деца и тези в напреднала възраст, с малко или никаква литература за млади мъже. Решението за лечение на млади мъже може да бъде предизвикателно, особено защото те могат да бъдат симптоматични без констатации за анализ на урината или необходимия брой CFUs върху културата на урината. Решенията за лечение трябва да се основават на организма и чувствителността, когато са налични. При неусложнени инфекции триметоприм-сулфаметоксазол и флуорохинолони са средства от първа линия. Продължителността на лечението обикновено е 7 до 10 дни, но може да се наложи да се удължи, когато е засегната простатата или когато идентифицираният специфичен организъм заслужава по-агресивно лечение. 2,4

Бележки

Вижте края на статията за правилни отговори на въпроси.