Джоти Балани

1 Катедра по диабет, Epsom и университетски болници Сейнт Хелиер NHS Trust, Каршалтън, Съри, Великобритания

Стив Хайър

1 Катедра по диабет, Epsom и университетски болници Сейнт Хелиер NHS Trust, Каршалтън, Съри, Великобритания

Антоанета Джонсън

2 Катедра по майчина медицина, Университетски болници Epsom и St Helier NHS Trust, Каршалтън, Съри, Великобритания

Хасан Шехата

2 Катедра по майчина медицина, Университетски болници Epsom и St Helier NHS Trust, Каршалтън, Съри, Великобритания

Резюме

Заден план

Затлъстяването при майките е добре установен рисков фактор за гестационен диабет, но не е известно дали моделът на разпределение на мазнините при майките предсказва неблагоприятни резултати от бременността.

Методи

Съставът на тялото беше оценен чрез биоимпеданс, използвайки Inbody 720® при 302 последователни затлъстели бременни жени, посещаващи клиника за контрол на теглото. Оценена е връзката между висцералната мастна маса и общия процент телесни мазнини с развитието на гестационен диабет и перинаталните резултати.

Резултати

Жените, развиващи гестационен диабет (Група 1; n = 72), са по-възрастни, имат по-високи индекси на телесна маса и по-голямо централно затлъстяване (съотношение талия: ханш, висцерална мастна маса) в сравнение с останалите нормогликемични. Висцерална мастна маса, но не и процент телесни мазнини, корелирана с глюкозата на гладно при всички пациенти (r = 0,2, p Ключови думи: Гестационен диабет, затлъстяване, висцерална мастна маса, общ процент телесни мазнини, биоимпеданс

Въведение

Съществуват сериозни доказателства, че затлъстяването по време на бременност допринася за увеличаване на усложненията, включително смъртност както за майката, така и за бебето. Поверителното проучване на здравето на майките и децата (2007) съобщава, че 35% от починалите жени имат регистриран индекс на телесна маса (ИТМ) 30 или повече и освен това 30% от майките, които са преживели мъртво раждане или новородена смърт, са били със затлъстяване . 1

Затлъстелите жени също са изложени на повишен риск от гестационен диабет (GDM). В проспективно проучване на повече от 16 000 пациенти с ИТМ 30–40, коефициентът на вероятност (OR) за GDM е 2,6 (95% доверителен интервал (CI) 2,4–6,0) в сравнение с жените с ИТМ 2. Наскоро мета анализ на 70 проучвания установиха, че OR за GDM е 3,01 (95% CI 2,34–3,87) за умерено затлъстяване и 5,55 (95% CI 4,27–7,21) за жени с морбидно затлъстяване (BMI> 40) в сравнение с жени с нормално тегло. 3 Подобни резултати са докладвани от Chu et al. 4

Въпреки тези последователни резултати, все още има несигурност по отношение на относителната важност на разпределението на мазнините и риска от GDM. Докато централното затлъстяване и по подразбиране висцералната мастна маса (VFM) е добре установена като рисков фактор за диабет тип 2 и метаболитния синдром, няма публикувани данни за възможната връзка на VFM при бременност и риск от GDM. Изследвахме връзката на разпределението на мазнините (общ процент мазнини, VFM и съотношение талия: ханш (WHR)) и риска от GDM в кохорта от затлъстели жени без известен диабет, посещаващи клиника за контрол на теглото.

Методи

Субекти

Записахме 302 последователни затлъстели бременни жени с неизвестен диабет, които посещават клиниката за управление на теглото в болница St Helier, Каршалтън, Съри, Великобритания. Средната възраст на тези жени е била 31 години (диапазон, 26–34 години), а медианата на ИТМ е била 38,2 kg/m 2 (диапазон, 36,1–41,4); 74,5% от тези жени са били от бялата раса. Всички жени получиха стандартизирани съвети за диети и упражнения. Базовите характеристики на майката са показани в Таблица 1 .

маса 1.

Базови характеристики на майката.

Група 1 (GDM) (n = 72) Група 2 (не-GDM) (n = 230) p Стойност
Възраст (средно ± SD)32,1 ± 5,529,6 ± 5,8 5 Седемдесет и два от 302-те записани пациенти впоследствие развиват GDM (23,8%) и са били медицински управлявани в съвместната антенатална акушерска и диабетна клиника по стандартен протокол. Те извършват домашно проследяване на глюкозата четири пъти дневно и ако три или повече теста са извън целевия диапазон (6 и рентгенова абсорбциометрия с двойна енергия (DEXA). 7 Използва се и при пациенти със затлъстяване. 8,9 Доказано е за да бъдете безопасни през втория и третия триместър на бременността и валидирани срещу техниките на деутерий и хидроденситометрия за анализ на телесния състав.10,11 DSM-BIA също е точна техника за оценка на разпределението на водата в тялото, която се променя по време на бременност. 12 Няма доказателства че физиологичните промени в телесните води са различни при бременности, усложнени от GDM. В това проучване, оценката на Inbody R е повторена на 36 гестационна седмица при пациенти от група 1, за да се оценят промените по време на бременност по време на лечението.

Статистически анализ

Таблица 2.

Данни за състав на тялото InBody 720® при резервация.

Група 1 (GDM) (n = 72) Група 2 (не-GDM) (n = 230) p Стойност
ИТМ (kg/m 2) (средно ± SD)40,2 ± 4,638,5 ± 3,9≤0.01 *
Талия: съотношение на ханша (средно ± SD)1,02 ± 0,070,99 ± 0,05≤0.01 *
Общ процент телесни мазнини (средно ± SD)49,8 ± 3,549,2 ± 3,6NS
Висцерална мастна маса a (единици) (средно ± SD)199,2 ± 40,5183,8 ± 31,5≤0.01 *

GDM: гестационен диабет; ИТМ: индекс на телесна маса.

Таблица 3.

Група 1 (GDM) (n = 72) Група 2 (не-GDM) (n = 230) p Стойност
Хипертония, a n (%)8 (11,1)21 (9,1)NS
Прееклампсия, n (%)1 (1.4)2 (0,9)NS
Начин на доставка, n (%)
Вагинално34 (47,2)122 (53)NS
Инструментална3 (4.2)23 (10)NS
Избираема в/секция13 (18,1)32 (13,9)NS
Спешен c/раздел22 (30,6)53 (23)NS
DVT/PE, n (%)01 (0,4)NS

GDM: гестационен диабет; NS: незначително; DVT: тромбоза на дълбоки вени; PE: белодробна емболия; BP: кръвно налягане.

Таблица 4.

Група 1 (GDM) (n = 72) Група 2 (не-GDM) (n = 230) p стойност
Тегло при раждане (средно ± SD)3452.8 ± 626.33506,7 ± 564.1NS
Големи за гестационна възраст, n (%)13 (18,3)42 (18,1)NS
Прием в новородено отделение, n (%)8 (11,2)22 (9,6)NS
Основни малформации, n (%)00NS
Неонатална хипогликемия, n (%)3 (4.2)1 (0,4) капилярна глюкоза Фигура 1). Не е установена значима корелация между HbA1c и общия PBF (r = 0,16, p = NS).

висцералната

Висцерална мастна маса спрямо HbA1c при пациенти от група 1.

Проучихме и възможни връзки с теглото при раждане на бебето (BW). ИТМ на майката (r = 0,14; p = 0,02), VFM (r = 0,17; p = 0,002), но не и PBF за цялата кохорта и особено в група 2 (r = 0,21; p = 0,001) имат слаби, но значителни корелации с бебето тегло.

Въпреки че очакваното увеличение на средното VFM след 36 седмици беше намалено от метформин в сравнение с тези в група 1 само при диетични мерки, разликата не беше статистически значима (3,76 ± 3,1 (SEM) срещу 8,24 ± 2,6 (SEM); NS).

Дискусия

Доколкото ни е известно, това е първата статия, която разглежда възможната роля на пряко измерената VFM във връзка с резултатите от бременността. Новата констатация в нашето проучване е, че в допълнение към утвърдените предиктори за GDM (възраст на майката, BMI, фамилна анамнеза за GDM, история на синдром на поликистозните яйчници), висцералната мастна тъкан (а не общата мазнина), оценена при антенатално резервиране, е друг риск коефициент за GDM. 13 VFM корелира с глюкозата на гладно при всички пациенти, особено тези, които развиват GDM, както и дългосрочните измервания на HbA1c. Прокси мерките на висцералната мастна тъкан, като обиколката на талията и WHR показаха очакваната корелация.

Въпреки че пациентите със затлъстяване ще се очаква да имат по-висока VFM, ние не открихме корелация между общия PBF и индексите на HbA1c (гладно или 2 часа глюкоза), което предполага, че не-висцералните мазнини (напр. Подкожни мазнини) нямат същите метаболитни последици. Това е в съответствие с концепцията за метаболитния синдром и предложението от 1997 г., че GDM трябва да се счита за компонент на метаболитния синдром. 14,15

Силна връзка между измерванията на коремното затлъстяване (обиколка на талията, WHR и CT-оценена интраабдоминална мастна област) и развитието на диабет тип 2 е добре установена: мета-анализ на 15 кохорти от 10 надлъжни проучвания дава обобщен ИЛИ за честотата на диабета от 2,14 (95% CI: 1,70–2,71) 16 в сравнение с контролите. Висцералната мастна тъкан, оценена чрез CT, остава важен предиктор за инцидентния диабет дори след корекция на ИТМ, общата телесна мазнина и подкожната мазнина. В голямо проспективно проучване на пациенти със затлъстяване, които не са диабетици, изходното VFM, измерено чрез DEXA и ядрено-магнитен резонанс, но не и общото затлъстяване, е независимо свързано с риск от развитие на преддиабет и диабет. 17 Тези проучвания сочат важна роля за натрупването на висцерални мазнини в развитието на непоносимост към глюкоза.

В съгласие с наскоро публикувано проучване, азиатците, развиващи GDM, са имали по-нисък ИТМ, по-нисък WHR и по-нисък VFM в сравнение с кавказците. 18 Въпреки това, сред азиатската кохорта, тези, които развиват GDM, имат по-висок VFM и маркери за централно затлъстяване. Въпреки само малък брой в това проучване, тези наблюдения са в съответствие с предположението, че азиатците са особено податливи на диабет дори при по-нисък ИТМ.

Патогенният механизъм, свързващ висцералната мастна тъкан и появата на диабет, вероятно е чрез развитието на инсулинова резистентност, въпреки че не можем напълно да изключим възможността за ефект върху инсулиновата секреция. При пациенти с установен диабет тип 2, натрупването на висцерални мазнини има значително отрицателно въздействие върху гликемичния контрол чрез намалена инсулинова чувствителност. 19.

Висцералните адипоцити освобождават различни възпалителни цитокини, които са в състояние да индуцират инсулинова резистентност като интерлевкин-1, интерлевкин-6, тумор некрозис фактор и резистин, както и други като адипонектин, който подобрява инсулиновата чувствителност. 19,20 Адипонектинът се регулира надолу при затлъстяване и плазмените нива са по-ниски при затлъстели лица в сравнение с контролите. 21 Бъдещите проучвания трябва да изследват концентрацията на тези вещества при нормална бременност и тези, усложнени от затлъстяване и GDM.

Основно безпокойство при бременност, усложнена от GDM или затлъстяване, е повишеният риск от фетална макрозомия. Рискът, свързан със затлъстяването, се увеличава два до три пъти и изглежда корелира със степента на затлъстяване. 22 Отбелязахме положителна корелация между ИТМ на майката и BW на бебето и между VFM (но не PBF) и BW. При по-нататъшен анализ тези корелации не са открити при жени от група 1, отразяващи влиянието на лечението (метформин и инсулин) върху перинаталните резултати. Преди това сме показали благоприятен ефект на метформин върху честотата на макрозомия при жени с GDM. 23 Освен това не открихме значителна разлика между BW в двете групи в това проучване, което вероятно ще отразява благоприятния ефект на метформин при GDM бебета. Освен това при жени, лекувани с метформин, е демонстрирано намаляване на очакваното увеличение на VFM, въпреки че това наблюдение се нуждае от потвърждение при по-голям брой пациенти.

Силните страни на това проучване са директното измерване на разпределението на мазнините in vivo в началото на бременността при жени амбулантки, посещаващи един център със стандартизирани съвети за хранене и упражнения. Имаше пълни данни за всички 302 жени.

Ограниченията са липсата на нормална кохорта от жени с тегло, които да действат като контроли, позволяващи изчисляване на ИЛИ за VFM. Не успяхме да измерим цитокини като адипонектин или възпалителни маркери като С-реактивен протеин, което може да е добавило полезна информация относно метаболитния синдром. Също така в това проучване не са измерени чувствителността и секрецията към инсулин. Бъдещите изследвания ще разгледат този въпрос.

Заключения

Резултатите от това проучване добавят към нарастващите доказателства за значението на централното затлъстяване и по-специално VFM за развитието на GDM. Докато ИТМ е удобна мярка за затлъстяване, рутинното измерване на обиколката на талията или WHR в ранна бременност, идеално допълнено от оценки на VFM, може да помогне да се идентифицират пациентите с повишен риск.

Благодарности

Признаваме помощта на акушерките и медицинските сестри специалисти по диабет, които оказаха голяма подкрепа за този проект.