Катедра по респираторна медицина и медицина на съня, Болница "Кралски принц Алфред" и дисциплина по медицина на съня, Медицинско училище в Сидни, Университет в Сидни, Сидни, Нов Южен Уелс, Австралия

претегляне

Катедра по респираторна медицина и медицина на съня, Болница "Кралски принц Алфред" и дисциплина по медицина на съня, Медицинско училище в Сидни, Университет в Сидни, Сидни, Нов Южен Уелс, Австралия

Изявление за конфликт на интереси: A.J.P. получи възнаграждение от ResMed (Азия и Тихия океан) и Respironics, и двамата производители на устройства с положително налягане, за предоставяне на лекции и семинари. A.J.P. също е част от изследователска група, която е получила грант за изследване от фондация ResMed за изследване на положителна терапия на налягане в дихателните пътища при синдром на хиповентилация на затлъстяването.

Съкращения:

През последните няколко десетилетия затлъстяването се очерта като важен индивидуален и обществен здравен проблем. Оценките на затлъстяването при възрастни са се удвоили през последните 20 години в много страни1, като това явление се наблюдава не само в западните държави и сред възрастните, но все повече в развиващите се икономики и сред децата. Здравните последици от наднорменото тегло или затлъстяването са значителни и се влошават с увеличаване на теглото, намаляване на продължителността на живота 2 и влошаване на качеството на живот, свързано със здравето. 3 Въздействието на наднорменото тегло върху дихателната система може да бъде значително, особено когато дихателните проблеми вече са налице. Въпреки това приносът на наднорменото тегло към дихателните симптоми и лошият отговор на терапията често се подценява. През последните 12 месеца, Респирология публикува поредица от статии на тема „Затлъстяване и дихателни разстройства“, за да разгледа някои от проблемите, свързани със съжителството на тези две разстройства.

Затлъстяването въздейства върху дихателната система по много начини, намалявайки съответствие на белите дробове и гръдната стена, променяйки режима на дишане и вентилационно-перфузионните връзки, влошавайки газообмена и намалявайки обема на белите дробове, най-вече резервния обем на издишване. 4 Тези намаления в обема на резерва на издишване увеличават риска от ограничаване на издишвания поток и малко затваряне на дихателните пътища, особено когато лежите в легнало положение. Това не само увеличава работата на дишането, но може да допринесе и за диспнея, симптом, който често се съобщава от затлъстели индивиди. 5 В допълнение, вентилационният контрол може да бъде променен от затлъстяването и неговите метаболитни последици чрез посредничеството на адипокини като лептин, насърчаване на хиповентилация и будна хиперкапния при някои затлъстели индивиди. 5, 6

Двете най-чести нарушения, повлияни от затлъстяването и управлявани рутинно от дихателните лекари, са обструктивната сънна апнея (OSA) и астмата. Затлъстяването е най-честият рисков фактор за OSA, въпреки че не всички пациенти с OSA са с наднормено тегло. Взаимодействието между затлъстяването и OSA е сложно и разпределението на натрупването на мазнини е важно за разбирането на механизмите, залегнали в затварянето на горните дихателни пътища по време на сън. В своя преглед Isono 7 използва модела „сгъваема тръба в твърда камера“, за да илюстрира механизмите, чрез които отлагането на мазнини може да насърчи обструкцията на горните дихателни пътища. Увеличаването на количеството мека тъкан в костната челюстно-мандибуларна обвивка или намаляването на размера на самата обвивка създава анатомичен дисбаланс, стеснявайки дихателните пътища и увеличавайки вероятността от колапс. При тези с по-централен (коремен) модел на затлъстяване, намалените обеми на белите дробове могат да насърчат фарингеален колапс чрез намаляване на надлъжните сили на сцепление в горните дихателни пътища. Въздействието на скелетните ограничения върху проходимостта на дихателните пътища може да бъде от по-голямо значение при лица без наднормено тегло или с наднормено тегло, докато намалените обеми на белите дробове могат да играят по-важна роля в развитието на OSA при тези с по-изразено затлъстяване. 7

Съществува значително припокриване между появата на затлъстяване и краниофациални фактори и комбинация от тях обяснява голяма част от вариацията в тежестта на OSA. Докато разпространението на OSA изглежда подобно при различните етнически групи, взаимодействието между затлъстяването и краниофациалните рискови фактори се влияе от етническата принадлежност и е описано подробно от Съдърланд и др. 8 Този баланс има особено значение за Азиатско-Тихоокеанския регион. Азиатските субекти са склонни да имат по-тежка OSA при по-ниски нива на затлъстяване, което предполага, че краниофациалните фактори, особено скелетните ограничения, могат да бъдат по-важни за риска от OSA в тази популация. Въпреки това, нарастващите нива на затлъстяване в този регион, заедно с тенденцията азиатците да развиват повече коремни или централни мазнини, излагат тази група на особен риск за развитие на неблагоприятните последици за здравето и свързаните с това икономически разходи при по-тежката OSA.

Силната връзка между затлъстяването и метаболитния синдром е добре призната, с по-ново осъзнаване на OSA като важен фактор за това разстройство. Докато затлъстяването се счита за играеща ключова роля в развитието на OSA, Лам и др. 9 подчертава възможната двупосочност на тази връзка. Хипоксията и нарушаването на съня, причинени от повтаряща се обструкция на горните дихателни пътища, могат да активират хормони, които задействат пътища, генериращи инсулинова резистентност и натрупване на мазнини в корема, което от своя страна може да влоши OSA. Рецензията от Лам и др. 9 допълнително подчертава значението на лечението не само на съществуваща OSA, но също така насърчава подходящи промени в начина на живот, за да се управлява най-добре метаболитният синдром.

Астмата при затлъстели лица става все по-разпространена и представлява значително клинично предизвикателство. Тези хора съобщават за по-лошо качество на живот, използват повече здравни ресурси, отколкото астматиците без затлъстяване и имат по-лош контрол на симптомите на астма с лекарства. 10 Въпреки това механизмите, свързващи затлъстяването и астмата, остават неясни. Тъй като затлъстяването се счита за нискостепенно възпалително разстройство, провъзпалителните адипокини в кръвообращението могат да предизвикат възпаление на дихателните пътища, въпреки че ефектът от системното възпаление върху функцията на дихателните пътища при хората остава неясен. Алтернативно, механичните ефекти на затлъстяването благоприятстват дишането при по-ниски обеми на белите дробове, което може да насърчи ограничаването на експираторния поток, затварянето на дихателните пътища и динамичната хиперинфлация. 10 Тези промени могат да променят реакцията на дихателните пътища и да допринесат за респираторни симптоми и може да изискват различен терапевтичен подход в сравнение с обичайното лечение на астма.

Доказано е, че хирургичните подходи за намаляване на теглото не само водят до по-големи увеличения на загуба на тегло, но са по-склонни да поддържат тази загуба в дългосрочен план, като осигуряват значителни метаболитни ползи, намаляват тежестта на сънната апнея, подобряват симптомите и увеличават времето, прекарано физически активен. 15 В последния преглед на поредицата, Шахтер 12 очертава различните налични бариатрични процедури и описва предоперативната и следоперативната респираторна помощ, необходима на тези индивиди. По-специално, тя обсъжда управлението на OSA, като подчертава необходимостта от оценка на остатъчните заболявания в периода на проследяване, като се има предвид, че много хора все още ще имат умерена OSA въпреки значителната загуба на тегло.

Затлъстяването се превърна в новото предизвикателство пред здравните системи по целия свят. За да отговорим на това предизвикателство, се нуждаем от по-добро разбиране на пътищата, свързващи затлъстяването и дихателните разстройства, за да разработим нови подходи и нови терапии за справяне с проблема. По-специално, има нужда от стратегии за отслабване, които са ефективни, практични и достъпни за тези, ограничени от респираторни заболявания. Надявам се, че тези прегледи дават своевременно напомняне за ефекта на затлъстяването върху дихателната система, значението на разглеждането на наднорменото тегло като причина за респираторни симптоми, както и подчертаване на затлъстяването като потенциално модифицируем фактор при лечението на пациента с респираторно заболяване.