SUNEET P. CHAUHAN, д.м.н.
КРИСТИН Е. ХЕНРИЧ, д.м.н.
Д-р Чаухан е директор, майчино-фетална медицина, Регионален медицински център на Спартанбург, Спартанбург, Южна Каролина. Д-р Хенрихс е сътрудник по развитие на факултета, Медицински център на Университета в Питсбърг Света Маргарет, Питсбърг, Пенсилвания.

рискове

Гестационен диабет, прееклампсия, продължителна хоспитализация - това са само някои от усложненията, които могат да засегнат затлъстелите гравиди. Тук авторите представят кратко описание на това какво да търсят при лечението на тази уникална популация.

Препратки

1. Lu GC, Rouse DJ, DeBard M, Cliver S, Kimberlin D, Hauth JC. Ефектът от нарастващото разпространение на майчиното затлъстяване върху перинаталната заболеваемост. Акушер гинекол. 2001; 185: 845-849.

2. Mokdad AH, Serdula MK, Dietz WH, Bowman BA, Marks JS, Koplan JP. Разпространението на епидемията от затлъстяване в САЩ 1991-1998. ДЖАМА. 1999; 282: 1519-1522.

3. Клинични насоки за идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни: Доклад за доказателства. Bethesda, Md: Национален институт за сърце, бял дроб и кръв; Юни 1998 г .; 1-226.

4. Американски колеж по акушерство и гинекология. ACOG Education Bulletin # 229: хранене и жени. Вашингтон, окръг Колумбия: ACOG; 1996 г.

5. Подкомисия на Института по медицина по хранителен статус и наддаване на тегло по време на бременност. Хранене по време на бременност. Вашингтон, окръг Колумбия: National Academy Press; 1990 г.

6. Cogswell ME, Serdula MK, Hungerford DW, Yip R. Гестационно наддаване на тегло при жени със средно и наднормено тегло - какво е прекомерно? Am J Obstet Gynecol. 1995; 172: 705-712.

7. Edwards LE, Hellerstedt WL, Alton IR, Story M, Himes JH. Усложнения при бременност и резултати при раждане при жени със затлъстяване и нормално тегло: ефекти от гестационната промяна на теглото. Акушер гинекол. 1996; 87: 389-394.

8. Parker JD, Abrams B. Пренатално съвети за наддаване на тегло: преглед на последните препоръки за пренатално наддаване на тегло от Института по медицина. Акушер гинекол. 1992; 79: 664-669.

9. Isaacs JD, Magann EF, Martin RW, Chauhan SP, Morrison JC. Акушерски предизвикателства на масивното затлъстяване, усложняващо бременността. J Перинатол. 1994; 14: 10-14.

10. Американски колеж по акушерство и гинекология. Технически бюлетин ACOG № 200: диабет и бременност. Вашингтон, окръг Колумбия: ACOG; 2000 г.

11. Американски колеж по акушерство и гинекология. ACOG Practice Bulletin # 29: хронична хипертония по време на бременност. Вашингтон, окръг Колумбия: ACOG; 2001 г.

12. Baeten JM, Bukusi EA, Lambe M. Усложнения на бременността и резултати при жени с наднормено тегло и затлъстяване. Am J Обществено здраве. 2001; 91: 436-440.

13. Stone JL, Lockwood CJ, Berkowitz GS, Alvarez M, Lapinski R, Berkowitz RL. Рискови фактори за прееклампсия. Акушер гинекол. 1994; 83: 357-361.

14. Knight M, Duley L, Henderson-Smart D, et al. Ефективността и безопасността на антитромбоцитните средства за профилактика и лечение на прееклампсия. В: Кокрановската библиотека, Брой 4, 2000. Оксфорд: Актуализиране на софтуера. Дата на търсене 1999 г. Първични източници: Регистър на групите за бременност и раждане на Cochrane, сборник с конференции.

15. Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Добавяне на калций по време на бременност за предотвратяване на хипертонични разстройства и свързаните с тях неблагоприятни резултати. В: Кокрановската библиотека, Брой 4, 2000. Оксфорд: Актуализиран софтуер. Дата на търсене 2000. Първични източници: Регистър на групите за бременност и раждане на Cochrane.

16. Maeder EC, Barno A, Mecklenburg F. Затлъстяването: високорисков фактор за майката. Акушер гинекол. 1975; 45: 669-671.

17. Cnattingius S, Bergstrom R, Lipworth L, Kramer MS. Тегло при бременност и риск от неблагоприятни резултати от бременността. N Engl J Med. 1998; 338: 147-152.

18. Huang DY, Usher RH, Kramer MS, Yang H, Morin L, Fretts RC. Детерминанти на необяснимата предродилна смърт на плода. Акушер гинекол. 2000; 95: 215-221.

19. Gross T, Sokol RJ, King KC. Затлъстяването при бременност: рискове и резултат. Акушер гинекол. 1980; 56: 446-450.

20. Ekblad U, Grenman S. Тегло на майката, наддаване на тегло по време на бременност и резултат от бременността. Int J Gynecol Obstet. 1992; 39: 277-283.

21. Kaiser PS, Kirby RS. Затлъстяването като рисков фактор за цезарово сечение в популация с нисък риск. Акушер гинекол. 2001; 97: 39-43.

22. Chauhan SP, Magann EF, Carroll CS, Barrilleaux PS, Scardo JA, Martin JN. Начин на раждане за болно затлъстяване с предварително цезарово сечение: вагинално срещу повторно цезарово сечение. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 349-354.

23. Американски колеж по акушерство и гинекология. ACOG Practice Bulletin # 5: вагинално раждане след предишно раждане с цезарово сечение. Вашингтон, окръг Колумбия: ACOG; 2000 г.

24. Grobman WA, Peaceman AM, Socol ML. Рентабилност на плановото цезарово сечение след едно предишно ниско напречно цезарово сечение. Акушер гинекол. 2000; 95: 745-751.

25. Худ DD, Dewan DM. Анестетичен и акушерски изход при болни със затлъстяване родилки. Анестезиология. 1993; 79: 1210-1218.

26. Naef RW, Chauhan SP, Chevalier SP, Roberts WE, Meydrech EF, Morrison JC. Прогноза за кръвоизлив при раждане със секцио. Акушер гинекол. 1994; 83: 923-926.

27. Edwards LE, Dickes WF, Alton IR, Hakanson EY. Бременност при масово затлъстяване: ход, изход и прогноза на затлъстяването на бебето. Am J Obstet Gynecol. 1978; 131: 479-483.

28. Pelle H, Jepsen OB, Larsen SO, et al. Инфекция на рани след цезарово сечение. Инфекциозен контрол. 1986; 7: 456-461.

29. Nielsen TF, Hokegard K. Следоперативна заболеваемост от цезарово сечение: проспективно проучване. Am J Obstet Gynecol. 1983; 146: 911-916.

30. Johnson SR, Kolberg BH, Varner MW, Railsback LD. Затлъстяване на майката и бременност. Surg Gynecol Obstet. 1987; 164: 431-437.

31. Vermillion ST, Lamoutte C, Soper DE, Verdeja A. Ранева инфекция след цезарово сечение: ефект на дебелината на подкожната тъкан. Акушер гинекол. 2000; 95: 923-926.

32. Naumann RW, Hauth JC, Owen J, Hodgkins PM, Lincoln T. Апроксимация на подкожната тъкан във връзка с нарушаване на раната след раждане след цезарово сечение при жени със затлъстяване. Акушер гинекол. 1995; 85: 412-416.

33. Allaire AD, Fisch J, McMahon MJ. Подкожно изтичане срещу шев при жени със затлъстяване, подложени на раждане със секцио. J Reprod Med. 2000; 45: 327-331.

34. Wolfe HM, Gross TL, Sokol RJ, Bottoms SF, Thompson KL. Детерминанти на заболеваемост при жени със затлъстяване, доставени чрез цезарово сечение. Акушер гинекол. 1998; 71: 691-696.

35. Perlow JH, Morgan MA, Montgomery D, Towers CV, Porto M. Перинатален резултат при бременност, усложнен от масивно затлъстяване. Am J Obstet Gynecol. 1992; 167: 958-962.

36. Garbaciak JA, Jr, Richter M, Miller S, Barton JJ. Тегло на майката и усложнения при бременност. Акушер гинекол. 1985; 152: 238-245.

37. Кумари А.С. Резултат от бременността при жени с болезнено затлъстяване. Int J Gynecol Obstet. 2001; 73: 101-107.

38. Steinfeld JD, Valentine S, Lerer T, Ingardia CJ, Wax JR, Curry SL. Свързаните със затлъстяването усложнения на бременността варират в зависимост от расата. J Matern Fetal Med. 2000; 9: 238-241.

39. Jensen H, Agger AO, Rasmussen KL. Влиянието на индекса на телесна маса на бременността върху трудовите усложнения. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999; 78: 799-802.

40. Ranta P, Jouppila P, Spalding M, Jouppila R. Ефектът на майчиното затлъстяване върху раждането и раждането. Анестезия. 1995; 50: 322-326.

41. Pongthai S. Труд и раждане на затлъстели родилки. J Med Assoc Thai. 1990; 73: 52-56.

Тъй като една трета от американските жени в детеродна възраст са с наднормено тегло, затлъстяването очевидно оказва голямо влияние върху здравето на бременните пациенти. И както сред общата популация, разпространението на това състояние ескалира сред гравидите. Изследване от 2001 г. цитира 20% увеличение на средното тегло на майките между 1980 и 1999 г. 1

В Съединените щати разпространението на затлъстяването скочи от 12% на 17,9% между 1991 и 1998 г. 2 Още по-тревожно е, че всяка година в тази страна 280 000 смъртни случая при възрастни се дължат на затлъстяването.

Като доставчици на здравни услуги е наложително да разберем въздействието на тази епидемия върху бременността и раждането, за да можем да работим за минимизиране на свързаните с това усложнения.

Какво е затлъстяването?

Няма единна дефиниция за затлъстяване. В акушерската литература това е определено като тегло на майката над 90 kg (200 lb), над 114 kg (250 lb), над 135 kg (300 lb) и някъде от 50% до 120% над идеалното телесно тегло.

През последните години клиницистите обикновено определят затлъстяването според индекса на телесна маса (ИТМ), проста математическа формула (тегло в килограми, разделено на ръст в квадратни метри), което корелира височината и теглото с телесните мазнини. Този метод предлага няколко предимства пред основното измерване на теглото. От една страна, само теглото не корелира добре със съдържанието на телесни мазнини; ИТМ, от друга страна, има корелация от 0,7 до 0,8. В допълнение, това определение за затлъстяване корелира с заболеваемостта и смъртността. 3

Използвайки ИТМ, Институтът по медицина разработи 4 категории от телесен тип 4:

  • под 19,8: постно
  • 19,8 до 26,0: нормално
  • 26.1 до 29: наднормено тегло
  • над 29: затлъстяване
При акушерски пациенти ИТМ се изчислява, като се използва теглото на бременността. Въпреки че различните дефиниции на затлъстяването затрудняват сравняването и интерпретирането на резултатите от изследванията, важно е да се отбележи, че неблагоприятните акушерски резултати са свързани с всяка класификация. Институтът по медицина също направи препоръки за това колко тегло трябва да наддават жените от всяка категория по време на бременност 5:
  • слаби жени: 28 lb до 40 lb
  • жени с нормално тегло: 25 lb до 35 lb
  • жени с наднормено тегло: 15 lb до 25 lb
  • затлъстели жени: 15 lb или повече
Въпреки че не е определена горна граница за наддаване на тегло за пациенти със затлъстяване, 3 проучвания препоръчват 37 lb; изследователите установиха, че затлъстелите жени, които печелят повече от това, имат повишен риск от раждане чрез цезарово сечение и бебета с голяма гестационна възраст. 6-8

Предзачатие: Контролирайте хипертонията и диабета

Отрицателното въздействие, което наднорменото тегло оказва върху бременността, започва още преди зачеването (МАСА 1). Например затлъстелите жени са по-склонни да имат хронична хипертония и диабет. В 1 проучване изследователите съобщават, че честотата на хроничната хипертония сред пациентите със затлъстяване (дефинирани като тези с тегло 300 lb или повече) е 33%, в сравнение с 5% сред контролите, докато диабетът се наблюдава при 15% от пациентите със затлъстяване и 3% от контролите . 9

Чрез консултиране и управление на предубеждението лекарите могат да подобрят резултатите от бременността сред пациентите с тези медицински усложнения. Стриктният контрол на глюкозата при прегестационен диабет например намалява риска от вродени малформации. Четирикратното нарастване на малформациите, свързани с лош контрол на глюкозата по време на ембриогенезата, се намалява, ако нивата на гликозилиран хемоглобин в предварителна степен са в норма. 10

Имайте предвид, че хипертонията може да бъде фалшиво диагностицирана при затлъстела жена, ако се използва неподходящо малък маншет. Следователно, когато измерват кръвното налягане (АН) на тези пациенти, клиницистите трябва да се уверят, че дължината на маншета е 1,5 пъти по-голяма от обиколката на горната част на ръката или че надуваемият пикочен мехур на маншета обгражда поне 80% от ръката. 11 За жени с обиколка на ръката над 41 см, използвайте маншет за бедро, за да осигурите точно измерване.

По принцип всяка хипертонична жена в детеродна възраст трябва да приема само средства с документирана безопасност на плода. Лекарства като инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим не трябва да се използват поради тяхната асоциация с олигохидрамнион, фетална хипокалвария и неонатална бъбречна недостатъчност.

Акушерски опасения сред пациентите със затлъстяване

ПредубеждениеПрегестационен захарен диабет
Хронична хипертония
Предродилен периодГестационен диабет
Прееклампсия
Дълбока венозна тромбоза
Мъртво раждане
Интрапартумен периодИндукция
Цезарово сечение
Лош VBAC успех
Макрозомия
Следродилен периодПродължителна хоспитализация
Цезарово сечение усложнения
Ранева инфекция
VBAC = вагинално раждане след цезарово сечение

Гестационен диабет и прееклампсия. По време на бременност всички пациенти със затлъстяване - дори тези без анамнеза за хипертония или диабет - имат повишен риск от гестационен диабет и прееклампсия. Baeten et al 12 наскоро съобщиха за коефициентите на гестационен диабет, прееклампсия и еклампсия при затлъстели нулипарни пациенти, съответно 5.2, 3.3 и 3.0, съответно.