Официалният вестник на фондацията за безопасност на пациентите с упойка

Тираж 122 210 • Том 33, No 2 • Октомври 2018 PDF

  • APSF акцентира на 12 периоперативни приоритета за безопасност на пациентите за 2018 г.
  • Системи за ранно предупреждение: „Намерен мъртъв в леглото“ не трябва да бъде събитие
  • Конкусираният мозък уязвим ли е мозъкът? Анестезия след сътресение
  • Хвани ме, ако можеш: Пациентът пада на работното място за анестезия
  • Професионално изгаряне на анестезия - ясна и настояща опасност
  • APSF признава най-добрите практики за безопасно приложение на лекарства по време на анестезиологични грижи
  • Мултимодална аналгезия и алтернативи на опиоидите за следоперативна аналгезия
  • Сигнали за безопасност на лекарствата за специалисти по анестезия
  • Безопасно използване на високопоточен назален кислород (HFNO) със специално позоваване на трудното управление на дихателните пътища и риска от пожар
  • Успешно прилагане на двучасов курс за обучение на инструктор по симулация за аварийни наръчници (EM) за специалисти по анестезия в Китай
  • Затлъстяване и роботизирана хирургия

Връзки за бюлетин

  • Текущ брой
  • Само онлайн
  • БЪРЗЪТ отговор на въпроси от читатели (бивши Уважаеми господа)
  • Архив на бюлетина на APSF
  • Абонирайте се по имейл
  • Възможности за спонсорство
  • Корпоративни и обществени дарители
  • Съвет и комитети
  • Ръководство за бюлетини на APSF за автори
  • APSF видеозаписи за безопасност и DVD
  • Дарете на APSF

Въведение

Затлъстяването е световен здравен проблем, който увеличава заболеваемостта и смъртността. 1 В Съединените щати разпространението на затлъстяването е приблизително 35% при възрастните. 2 С увеличаване на разпространението на затлъстяването, може да се очаква разпространението на операцията при пациенти със затлъстяване също да се увеличи. При тазовите операции (т.е. урологична, гинекологична, дистална колоректална хирургия) роботизираната помощ носи определени предимства. При пациенти с повишена подкожна тъкан роботизираната хирургия може да намали физическото търсене и да натовари хирурга, като същевременно повиши прецизността и мобилността с използването на китки на хирургически инструменти. 3 За да се оптимизира хирургичният изглед на тазовите органи, при повечето роботизирани тазови процедури се използва стръмно позициониране на Тренделенбург. Стръмната позиция на Тренделенбург, която се определя като 30-40 градуса в положението на главата надолу, е свързана с рискове, включително хемодинамични промени, променена белодробна функция, оток на дихателните пътища, повишено вътречерепно и вътреочно налягане, механично плъзгане и нараняване на нервите (Таблица 1) . 4 Прилагането на стратегии за намаляване на риска в операционната зала е наложително при тази популация пациенти (Таблица 2).

Таблица 1. Рискове от роботизирана тазова операция при пациенти със затлъстяване

Таблица 2. Намаляване на риска при пациенти със затлъстяване, подложени на роботизирана тазова операция

Хемодинамика

Лапароскопските тазови процедури, подпомагани от роботи, изискват пневмоперитонеум в допълнение към стръмното позициониране на Тренделенбург за оптимална хирургична визуализация. Инсуфлация на корема с въглероден диоксид, докато е в стръмен Тренделенбург, повишава системното съдово съпротивление (SVR) и средното артериално налягане (MAP), вероятно вторично при директното компресиране на коремните артерии. Въпреки че по време на процедурата обикновено се поддържа сърдечен дебит (CO), могат да се наблюдават малки намаления. 5,6 Регионални промени в кръвния поток могат да настъпят при инсуфлация на корема. Мезентериалният поток може да намалее вследствие на повишеното интраабдоминално налягане. Централното венозно налягане (CVP) може първоначално да бъде повишено при иницииране на стръмна позиция на Тренделенбург поради повишено вътрегрудно налягане, вторично на пневмоперитонеума, както и цефаладно налягане от интраабдоминалното съдържание на диафрагмата. 5 Следователно при тези условия CVP може да не отразява точно състоянието на вътресъдовия обем на пациента. При постоянно инсуфлационно налягане, въпреки нарастването на интраабдоминалното и интраторакалното налягане, венозното връщане изглежда се поддържа вторично спрямо ефектите на стръмния Тренделенбург. 5

Дихателната система

Затлъстяването е свързано с различни промени в белодробната физиология. Поради повишеното интраабдоминално налягане и намаляването на белодробната и гръдната стена, затлъстяването е свързано с рестриктивен белодробен процес. 7 В допълнение, затлъстяването се придружава от намаляване на функционалния остатъчен капацитет (FRC) и резервния обем на експиратора (ERV), което води до бързо десатурация с апнея или хиповентилация както интраоперативно, така и следоперативно. 7 Депресираният FRC под капацитета на затваряне може да доведе до затваряне на дихателните пътища по време на приливно дишане. Степента на затваряне на дихателните пътища може да бъде свързана с артериалната оксигенация и хипоксемия. 7 Тези физиологични белодробни промени се усилват под обща анестезия и в стръмен Тренделенбург.

хирургия

Фигура 1. Тази фигура изобразява пациент със затлъстяване в стръмната позиция на Тренделенбург, подготвен за роботизирана хирургия.

В допълнение към потенциално затрудненото интраоперативно лечение, пациентите със затлъстяване са изложени на риск от следоперативна реинтубация след роботизирана операция. 11 Много пациенти със затлъстяване страдат от синдром на хиповентилация на затлъстяването или обструктивна сънна апнея, което води до повишен риск от хиповентилация постоперативно. Особено в комбинация със седативи и опиоидни лекарства, пациентите са изложени на риск от респираторна депресия и дихателна недостатъчност. Интраоперативно приложението на пневмоперитонеум и течности при стръмен Тренделенбург са свързани съответно с развитието на подкожен емфизем и оток на дихателните пътища. 5 Тъй като няма пряка връзка между степента на оток на лицето и наличието или тежестта на оток на фаринкса или ларинкса, може да се обмисли извършване на тест за теч на маншета преди екстубация. 5 За пациенти, които не могат да проветряват около декомпресиран маншет на ендотрахеалната тръба, специалистите по анестезия може да се наложи да обмислят временна следоперативна интубация и вентилация. 5

Затлъстяването е свързано със значително по-висока честота на обструктивна сънна апнея в сравнение с пациентите с нормално тегло. При почти половината пациенти със затлъстяване, страдащи от OSA, следоперативно наблюдение и лечение на хипоксия е задължително. 12 Следоперативно пациентите с OSA са изложени на повишен риск от заболеваемост и смъртност, свързани с повишена обструкция на дихателните пътища, свързани с остатъчни анестетици и успокоителни, както и със сравнително малки дози опиоидни лекарства. 12 Ahmad и колеги са показали, че пациентите със затлъстяване с полисомнограми, отрицателни за OSA, могат да имат значителни следоперативни събития на десатурация въпреки лечението с допълнителен кислород. 12 Постоянната следоперативна пулсова оксиметрия трябва да се има предвид при пациенти със затлъстяване с OSA след роботизирана операция в стръмен Тренделенбург. 13 Лекарствата, които потискат дихателното шофиране, трябва да бъдат внимателно титрирани. Допълнителните кислород и CPAP, според случая, се препоръчват за предотвратяване или намаляване на тежестта на хипоксичните събития. 12,13 Рутинен прием в интензивно отделение не е посочен. 12

Централна нервна система

Мозъчният кръвен поток (CBF) се регулира автоматично при нормални физиологични условия. Въпреки че първоначално се увеличава с установяването на стръмен Тренделенбург, церебралното перфузионно налягане (CPP) може да намалее по време на роботизирана процедура, особено когато CVP се повишава поради позициониране с главата надолу. 14 Докато се поддържа MAP, CPP трябва да остане адекватен за подпомагане на мозъчните процеси. Поради пневмоперитонеума, позиционирането и повишеното интраабдоминално налягане от затлъстяване, интрацеребралното налягане (ICP) се повишава. Хиперкарбията причинява мозъчна вазодилатация и повишено интраперитонеално и интраторакално налягане. Това от своя страна намалява дренажа на цереброспиналната течност (CSF), което води до повишаване на ICP. 14 Въпреки увеличаването на ICP и доказателствата за оток на лицето и ларинкса от стръмно позициониране на Trendelenburg, няма доказателства в подкрепа на рутинното развитие на мозъчния оток. 5 За пациенти, при които има или има съмнения за анормална церебрална авторегулация или промени в кръвно-мозъчната бариера (т.е. пространство, заемащо мозъчна лезия), може да се обмисли консултация с неврохирургия.

Съобщава се за исхемична оптична невропатия след процедури, при които е използван стръмен Тренделенбург. Стръмен Тренделенбург е свързан със значително повишаване на вътреочното налягане (ВОН). 15 Повишаването на централното венозно налягане (CVP), крайния прилив на въглероден диоксид (EtCO2) и продължителността на операцията са свързани с повишен ВОН, като всички те могат да се влошат от затлъстяването. 15 В стръмен Тренделенбург, въпреки поддържането на церебралното и офталмологичното перфузионно налягане, ВОН може да се увеличи и очното перфузионно налягане (OPP) може да намалее. 16.

Позициониране

Стръмното позициониране на Тренделенбург е свързано с риск от нараняване на нервите. Позициониращите устройства могат да доведат до нараняване, особено на брахиалния сплит. Устройствата, които водят до прекомерен натиск върху главата, могат да доведат до нараняване на шийните прешлени. Каудадният натиск върху раменете в стръмен Тренделенбург може да доведе до нараняване на разтягане на брахиалния сплит. 5 Продължителното позициониране на литотомия увеличава риска за пациента от често увреждане на перонеалния нерв, синдром на компартмента и рабдомиолиза. 5,23

Съществуват малко данни относно теглото или указанията за време за стръмно позициониране на Тренделенбург при пациенти със затлъстяване. Калмар и колеги отбелязват, че пациентите с нормално тегло могат спокойно да понасят дори продължителни периоди (> 6 часа) на стръмен Тренделенбург. 5 Поради липсата на доказателства за времето, през което да се стигне до заболеваемост и смъртност в стръмен Тренделенбург, някои автори се застъпват за ограничаване на стръмното Тренделенбургско време до по-малко от 5 часа. 18 Поради липса на конкретни данни при пациенти със затлъстяване, трябва да се направят допълнителни изследвания, за да се установи дали има връзка между продължителността на стръмен Тренделенбург и заболеваемостта и/или смъртността.

Заключение:

Роботизираната тазова операция може да се извърши безопасно при пациенти със затлъстяване. Специалистите по анестезия трябва да имат предвид, че роботизираната хирургия предразполага пациентите със затлъстяване към различни хемодинамични промени, променя физиологията на дихателната система и увеличава риска от увреждане на централната и периферната нервна система. MAP, CVP и SVR се увеличават в резултат на позициониране и абдоминална инсуфлация. Пневмоперитонеумът с въглероден диоксид води до повишаване на въглеродния диоксид, което може да бъде трудно да се елиминира поради намалено съответствие на белите дробове и гръдната стена и повишено налягане в дихателните пътища при пациенти със затлъстяване в стръмен Тренделенбург. Следоперативно затлъстяването предразполага към повишен риск от респираторна депресия и компромис на дихателните пътища. Бдителността трябва да се поддържа през целия периоперативен период, за да се избегне заболеваемостта и смъртността в тази уязвима популация.

Д-р Далтън е асистент в катедрата по анестезия и критични грижи в Чикагския университет.

Този автор няма конфликт на интереси, свързани с тази статия.