Обобщение
Diabetes insipidus (DI) е състояние, при което бъбреците не са в състояние да концентрират урината. Централният DI, най-честата форма на безвкусен диабет, се причинява от недостатъчни нива на циркулиращ антидиуретичен хормон (ADH); нефрогенният DI обаче се характеризира с дефектни бъбречни ADH рецептори в бъбреците. Пациентите с DI отделят големи количества разредена урина (полиурия), което причинява прекомерна жажда (полидипсия) в отговор на загуба на течности. Освен това пациентите развиват нуждата от уриниране през нощта (никтурия), което води до лишаване от сън и сънливост през деня. Дезмопресинът, синтетичен аналог на ADH, е лечението, избрано при централен DI. При нефрогенни DI наследствените форми се лекуват с тиазидни диуретици или НСПВС, докато придобитите форми се управляват първо чрез лечение на основното заболяване.
Епидемиология
Епидемиологичните данни се отнасят за САЩ, освен ако не е посочено друго.
Етиология
- Централен безвкусен диабет (CDI); най-честа форма: причинена от недостатъчен или липсващ хипоталамусен синтез или секреция на антидиуретичен хормон (ADH) от задната част на хипофизата
- Основни (∼ ⅓ от случаите)
- Повечето случаи са идиопатични .
- Наследствената форма е рядка .
- Предложена е автоимунна етиология на първичен CDI [2] [3]
- Вторични (∼ ⅔ от случаите)
- Мозъчни тумори (особено краниофарингиом) и церебрални метастази (най-често: рак на белия дроб и левкемия/лимфом)
- Неврохирургия: обикновено след отстраняване на големи аденоми
- Травматично увреждане на мозъка;, хипофизарно кървене, субарахноидален кръвоизлив
- Хипофизарна исхемия (напр. Синдром на Шийхан, исхемичен инсулт)
- Инфекция (напр. Менингит)
- Основни (∼ ⅓ от случаите)
- Нефрогенен безвкусен диабет (NDI); редки: причинени от дефектни ADH рецептори в дисталните тубули и събирателните канали
- Наследствен (мутация в ADH рецептор; много рядко)
- Придобити
- Неблагоприятен ефект на лекарствата (литий, демеклоциклин)
- Хипокалиемия, хиперкалциемия
- Бъбречно заболяване (напр. Автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване, бъбречна амилоидоза)
- Бременност
Референции: [1] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
Патофизиология
- ADH дава възможност за интегриране на аквапорини в плазмената мембрана на събирателните канални клетки → реабсорбция на свободна вода
- Или ↓ ADH (централен DI), или дефектни бъбречни ADH рецептори (нефрогенен DI) → нарушена способност на бъбреците да концентрират урината (хипотонични събирателни канали) → разредена урина (нисък осмоларитет на урината)
- Променя се осмоларността на урината
- Нормално: 500–800 mOsmol/kg
- Частичен DI (300–500 mOsmol/kg)
- Пълна DI (, често)
- Хиперосмотично свиване на обема [12]
- Загуба на течност с урина → повишена осмоларност на извънклетъчната течност → преминаване на течност от вътреклетъчното към извънклетъчното пространство → изравняване на осмоларностите на извънклетъчната и вътреклетъчната течност
- Поради загубата на течност, осмоларностите на вътреклетъчните и извънклетъчните отделения вече са по-високи (хиперосмотични) от първоначалните стойности.
- Обемът на течността се преразпределя между двете отделения, за да се изравнят осмоларностите и остава по-нисък от първоначалните стойности във всяко от тях (свиване на обема)
Имайте предвид, че при централната DI нивата на ADH са намалени, докато при нефрогенните DI те са нормални или увеличени, за да компенсират високата отделяне на урина. Референции: [1] [13]
Клинични характеристики
- Полиурия с разредена урина
- Никтурия → неспокоен сън, дневна сънливост
- Полидипсия (прекомерна жажда)
- В случаи на нисък прием на вода → тежка дехидратация (променен психически статус, летаргия, гърчове, кома) и хипотония
При липса на никтурия, безвкусният диабет е много малко вероятно!
Литература: [11] [14]
Диагностика
Приближаване
- При съмнение за DI се тестват стойности на натрий, осмолалитет в плазмата и осмолалитет на урината (вижте очакваните лабораторни стойности в таблицата по-долу).
- Тогава тест за лишаване от вода позволява на DI да се разграничи от първичната полидипсия .
- Отговорът на пациента на приложението на дезмопресин освен това отличава CDI от NDI .
- Ако се диагностицира CDI, трябва да се направи КТ или ЯМР на главата, за да се изключат мозъчни тумори (особено краниофарингиом).
Тест за лишаване от вода (потвърдителен тест)
- След получаване на изходни лабораторни стойности, пациентите спират да пият вода за 2-3 часа преди първото измерване
- След 2-3 часа без пиене на вода
- Тествайте обема и осмоларността на урината на всеки час
- Тествайте осмолалитета на натрий и плазма на всеки два часа
- Лишаването от вода продължава, докато настъпи едно от следните:
- Осмолалността на урината се повишава и достига нормална стойност (> 600 mOsmol/kg) → DI изключена и потвърдена първична полидипсия
- Няма промяна в осмолалността на урината въпреки нарастващата плазмена осмолалност (> 290 mOsmol/kg)
- Плазмен осмоларитет> 295–300 mOsmol/kg или натрий ≥ 145 meq/L
- В последните две ситуации → прилагайте десмопресин (синтетичен аналог на ADH)
- Наблюдавайте изследването на осмоларността на урината на всеки 30 минути в продължение на 2 часа
- При CDI: Осмолалността на урината се повишава след приложение на десмопресин (бъбречните ADH рецептори са непокътнати) .
- При NDI: Осмолалността на урината остава ниска след приложение на десмопресин (дефектни бъбречни ADH рецептори).
- Наблюдавайте изследването на осмоларността на урината на всеки 30 минути в продължение на 2 часа
Лабораторни открития при презентация
Референции: [1] [13] [15] [16]
Диференциални диагнози
- Първична полидипсия
- Захарен диабет
- Потомания на бирата: Дилуционна хипонатриемия, вторична поради ограниченото отделяне на вода без бъбреци, причинено от приема на големи количества бира.
Диференциалните диагнози, изброени тук, не са изчерпателни.
Лечение
- Лекувайте основното състояние, осигурете достатъчен прием на течности и започнете диета с ниско съдържание на натрий и ниско съдържание на протеини.
- Централен безвкусен диабет
- Десмопресин: синтетичен вазопресин без вазоконстриктивни ефекти
- Приложение: интраназално, подкожно или орално
- Важен страничен ефект: хипонатриемия (→ виж синдром на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон)
- Други показания освен централния безвкусен диабет включват:
- Хемофилия А
- Болест на фон Вилебранд
- Сън енуреза
- Алтернативно лекарство: хлорпропамид
- Десмопресин: синтетичен вазопресин без вазоконстриктивни ефекти
- Нефрогенен безвкусен диабет
- Прекратяване на причинителя (напр. Литий, демеклоциклин) при NDI, предизвикан от лекарства
- Тиазидни диуретици
- НСПВС (напр. Индометацин)
- Амилорид: Показан при пациенти с индуцирана от литий NDI; амилорид блокира влизането на литий през натриевия канал.
Литература: [18] [19] [20] [21] [22] [23]
Препратки
- Хардори Р. Диабет Insipidus. В: Griffing GT, Диабет Insipidus. Ню Йорк, Ню Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/117648. Актуализирано: 6 юли 2016 г. Достъп: 8 февруари 2017 г.
- Кумар, Кларк. Kumar and Clark's Clinical Medicine, 9-то издание. Elsevier; 2016 г.
- Di Iorgi N, Napoli F, Allegri AEM, et al. Диабет Insipidus ? Диагностика и управление. Хормонални изследвания в педиатрията. 2012; 77 (2): стр. 69-84. doi: 10.1159/000336333. | Отваря се в Read by QxMD
- Fujiwara TM, Bichet DG. Молекулярна биология на наследствения безвкусен диабет. J Am Soc Nephrol. 2005; 16 (10): стр. 2836-2846. doi: 10.1681/ASN.2005040371. | Отваря се в Read by QxMD
- Maghnie M, Cosi G, Genovese E, et al. Централен безвкусен диабет при деца и млади хора. N Engl J Med. 2000; 343 (14): стр.998-1007. doi: 10.1056/NEJM200010053431403. | Отваря се в Read by QxMD
- Mao JF, Zhang JL, Nie M, Lu SH, Wu XY. Diabetes insipidus като първият симптом, причинен от метастази на рак на белия дроб в хипофизната жлеза: клинични прояви, диагностика и управление. J Postgrad Med. 2011; 57 (4): стр. 302-306. doi: 10.4103/0022-3859.90080. | Отваря се в Read by QxMD
- Bichet DG. Клинични прояви и причини за централен безвкусен диабет. В: Post TW, изд. UpToDate. Уолтъм, Масачузетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-causes-of-central-diabetes-insipidus?source=search_result&search=diabetes%20insipidus&selectedTitle=4
150. Последна актуализация: 27 октомври 2015 г. Достъп: 8 февруари 2017 г.
150. Последна актуализация: 7 ноември 2016 г. Достъп: 8 февруари 2017 г.
150 # Н13. Последна актуализация: 10 септември 2015 г. Достъп: 8 февруари 2017 г.
150. Последна актуализация: 7 януари 2016 г. Достъп: 8 февруари 2017 г.
- Определение за диабет Insipidus; Обучение на пациентите
- Диабет Insipidus и бъбречна болест Някой Пример за меню за тип 2 - Здраве на диабет Opther
- Diabetes Insipidus срещу Diabetes Mellitus - Разлика и сравнение Diffen
- Диабет Insipidus при кучета - симптоми, причини, диагноза, лечение, възстановяване, управление, цена
- Диабет Insipidus при животни - Ендокринна система - Ветеринарен наръчник на Merck