Тази глава не е свързана с нито един конкретен раздел от основната учебна програма на CICM за 2017 г., тъй като няма специален запис за затлъстяване в раздела за дишане. Предговорът на проверяващия обаче смята, че е така Важно е да се отбележи че всички обучавани се очаква да имат, „за всички раздели на учебната програма разбиране за нормалната физиология и физиологията в крайност на възрастта, затлъстяването“ и т.н., и т.н. И така, тази глава разглежда крайностите на затлъстяването. Тя би била напълно пропусната, ако не беше въпрос 5 (стр. 2) от втория документ от 2008 г., в който кандидатите поискаха „да опишат дихателните промени, които настъпват при болестно затлъстяване“. Разбира се, както посочват изпитните в колежа, „затлъстяването е все по-голям проблем в по-широката общност“ и тази тема трябваше да проникне в изпит по физиология на интензивно лечение, тъй като нашите звена често се превръщат в дестинация по подразбиране за хората в обхватът над 200 кг с каквито и да било тривиални медицински проблеми, защото OSA.

Респираторни промени, които се случват при болестно затлъстяване

Промени, свързани със затлъстяването Ефект от тези промени

Функция и структура на дихателните пътища

Структурни свойства на гръдната стена и белодробните обеми

Функция на дихателните мускули

Контрол на вентилацията

Изисквания към дихателната система

Вместо това непрофесионално резюме може да се наложи да се възползвате от различни законни рецензирани ресурси. Статията на Стивън Литълтън (2012) дава отлична отправна точка и би била достатъчна, за да се подготви за писмената статия сама. Други страхотни отзиви включват Sood (2009) и Parameswaran et al (2006). Всички те се припокриват значително с по няколко уникални елемента във всяка публикация. Като алтернатива, ако „легитимен“ и „рецензиран“ не са вашето нещо, локално поредица от статии отговаря на други въпроси, свързани със затлъстяването, в първия и втория изпит на CICM:

Наричате това "болезнено"?

"Заболяващото" затлъстяване, макар и термин, който е в широко разпространение, често се използва неправилно в разговорно разговор в медицинския коридор, може би като заместител на по-пейоративни прилагателни. Брей (1992) изписва това доста ясно:

"Няколко термина са били използвани за описване на тези най-високи 0,1% от тегловната група. Хирурзите често са използвали термина болестно затлъстяване, за да определят група от хора, при които медицинските усложнения оправдават хирургичната интервенция. Тази група е наричана още телесна, джъмбо, екстремни, масивни, злокачествени, груби или супер затлъстели. "

"Jumbo" и "corpulent" са неприемливи в тези деликатни времена, терминът "morbid" остава безопасно медицинско звучащ етикет, който разделя хората със затлъстяване, които не се нуждаят от консултация с интензивно отделение преди операцията, от тези, които го правят.

върху
Първоначално е създаден от хирурзи през 60-те години на миналия век, като средство за производство на индикация за още повече операции (Payne & DeWind, 1969). Те твърдят, че при тези пациенти затлъстяването е „неподатливо на консервативното управление“ и следователно агресивното хирургично лечение „изглежда оправдано“. Оригиналната дефиниция също се състои от критерии, базирани на теглото („100% или повече от 100 lb, над средното телесно тегло“), но реалната дефиниция очевидно беше „достатъчно голяма и отчаяна, за да бъде насочена към моите стаи за йеюноколичен байпас“ . Като се има предвид, че хроничната диария и отвратителните електролитни нарушения са нормалният курс на възстановяване, рискът от смърт от усложнения, свързани със затлъстяването, трябва да е бил доста голям.

В днешно време определението за болестно затлъстяване остава хирургично. Вместо това Американското общество за бариатрична хирургия определя морбидното затлъстяване като „непрекъснато, прогресивно, животозастрашаващо, генетично свързано, скъпо струващо, многофакторно заболяване от съхранение на излишни мазнини с множество съпътстващи заболявания“, определено от обективни критерии като поне 100 фунта по-тежко от идеалното телесно тегло или индекс на телесна маса (ИТМ) от 40. ИТМ от над 35 все още може да ви спечели този етикет, ако сте "изпитвали здравословни състояния, свързани със затлъстяването, като високо кръвно налягане или диабет".

Публикациите често отхвърлят използването на тази терминология в полза на други, по-научни определения (т.е. тези, които се основават на някакъв вид епидемиологична прогресия на повишен риск от свързано със затлъстяването заболяване). Например, Джонатан Пърнел (2018) вместо това използва термини като „генерализирано затлъстяване“ (ИТМ> 30 кг/м 2) и „екстремно затлъстяване“ (ИТМ> 40 кг/м 2), следвайки класификациите на СЗО, които се основават на ИТМ и главно свързани със специфичните модели на риск от заболяване на белия човек. CDC разделя затлъстяването на класове, както прави СЗО и сега отменените насоки на NHMRC от 2013 г. въз основа на ИТМ, както се вижда по-долу:

Проблеми с горните дихателни пътища

Инспекторите от колежа изброяват „инфилтрация на мазнини в меките тъкани на фарингея“ като един от физиологичните процеси, свързани със затлъстяването, което кара пациентите със затлъстяване със склонност към запушване на дихателните пътища. Nishimura et al (2003), посредством динамична ЯМР и ендоскопия, успяха ясно да демонстрират ефекта, който това струпване има върху обструкцията на горните дихателни пътища при пациенти със затлъстяване. Накратко, отвратително е:

„Трудна интубация“ не е физиологично следствие от болестното затлъстяване, доколкото интубацията не е физиологично явление. Той обаче е включен като един от факторите от проверяващите и следователно може да отбележи някои оценки.

Намалено дихателно съответствие

Белите дробове са орган, който за щастие е пощаден от отлагането на мазнини при затлъстяване, но за съжаление те са заобиколени от всички страни от други структури, които с радост обрастват с мастна тъкан. Това води до намаляване на обема на белите дробове (вж. По-долу), а намаляването на обема на белия дроб води до намалено съобразяване на белите дробове (тъй като белите дробове се плъзгат още по-надолу по стръмното съотношение обемно съответствие). Гръдната стена и коремът също допринасят за намаляване на съответствието на цялата дихателна система (Pelosi et al, 1996)

Повишено съпротивление на дихателните пътища

Затлъстелите лица редовно съобщават за увеличаване на съпротивлението на дихателните пътища, докато специфичната им проводимост на дихателните пътища остава същата. Без да преразглеждаме дефиницията на тези термини, ще бъде достатъчно да кажем, че цялата тази очевидна промяна в съпротивлението се дължи на намалената FRC. При частично срутени бели дробове теглото на тъканта, заобикалящо всеки малък бронх, е по-голямо и следователно устойчивостта на въздушния поток се увеличава. Както можем да видим от тези данни на Rubenstein et al (1990), когато съпротивлението се индексира към обема на белия дроб, се забелязва, че разликата е минимална:

Повишено търсене на дихателната система

Ефектът на затлъстяването върху общото търсене на кислород в тялото е всъщност по-малко пряк, отколкото директното увеличаване на метаболитните нужди. По-точно, мастната тъкан (което е най-голямото предимство тук) има относително ниска скорост на метаболизма. Ерго, болно затлъстелият индивид ще консумира по-малко метаболитен субстрат от индивид със затлъстяване със същата маса (напр. Сравняване на 200 см висок човек с тегло 100 кг с 140 см човек с тегло 100 кг). Това количество консумация на кислород ще бъде малко по-голямо от това, което бихме могли да очакваме от изчисление, основано на идеалното телесно тегло, тъй като пациент със затлъстяване обикновено има малко повече мускулна тъкан, отколкото слаб човек с подобна височина. Освен това самото дишане изисква повече усилия и следователно консумира повече енергия.

Накратко, болните със затлъстяване консумират повече кислород и произвеждат повече въглероден диоксид в минута, отколкото слабите пациенти, и това е повече от очакваното от идеалното им телесно тегло, но по-малко от очакваното от действителното им телесно тегло. Ravussin et al (1982) заключиха куп хора в херметически затворени камери и след това измериха консумацията на енергия от 24-часов период; RMR е 7592 ± 351 kJ/ден при затлъстелите, 6652 ± 242 kJ/ден при умерено затлъстелите и 6118 ± 405 kJ/ден при контролите. За протокол, контролите не бяха точно малки (103 кг средно), но затлъстелите бяха правилно затлъстели (

Повишена работа на дишането

За болните със затлъстяване светският акт на дишане изисква повече енергия. Поради увеличената маса на коремната и гръдната стена, болните със затлъстяване пациенти "отделят непропорционално висок процент от общия VO2 за провеждане на дихателна работа, дори по време на тихо дишане" (Kress et al, 1999). Количеството допълнителен поток O2/CO2, което се очаква, е около 150% от нормалните стойности.

Намалена реактивност на дихателните контролни рефлекси

Субектите със затлъстяване имат тенденция да поддържат по-висок PaCO2 в покой, феномен, известен като "синдром на хиповентилация на затлъстяването". Тази особеност на повишаването на CO2 в будно състояние е това, което разделя това от обикновената обструктивна сънна апнея. Olson & Zwillich (2005) описват това нещо много добре. Хипоксията не е част от дефиницията, но много често е част от презентацията. Когато са принудени да правят това в лаборатория, те могат да се хипервентилират до нормално ниво на CO2 (Leech et al, 1991), което предполага, че няма нищо вътрешно нередно в дихателните им мускули - по-скоро неволният фонов контрол на дишането е това, което е счупен. Смята се, че патофизиологията на това е свързана с притъпяването на гореспоменатите рефлекси, което се случва по време на сън (където пациентът е изложен хронично на хиперкапния и хипоксия)

Промени в обема на белите дробове

Главата за обемите и капацитета на белите дробове става по-подробна за това и затова тук ще бъде достатъчно да се каже, че:

  • Общият белодробен капацитет (TLC) намалява, което е главно защото
  • FRC намалява, което от своя страна е защото
  • ERV намалява
  • RV и IC остават същите.

Тези данни могат да бъдат представени схематично чрез заемане на някои данни от Jones et al (2006):

Това се отразява в някои промени в резултатите от спирометрията на затлъстели пациенти. Съотношението FEV1/FVC обикновено е добре запазено, освен ако субектът е с наистина гигантски пропорции, но както FEV1, така и FVC са склонни да намаляват с увеличаване на телесната маса. При това централното разпределение на мазнините е от по-голямо значение, тъй като ERV и FRC се намаляват главно от теглото на мастната тъкан, тъй като тя обгръща багажника).

Несъответствие на вентилацията/перфузията и променен обмен на газ

Затлъстелите пациенти са склонни да имат по-нисък PaO2 от слабите пациенти. Това не винаги е възможно да се докаже в публикувани статии; например Vaughan et al (1981) съобщават по същество нормални стойности на PaO2 при група пациенти със среден ИТМ около 50. Въпреки това, когато хората действително са в състояние да демонстрират лоша оксигенация в тази група, те обикновено го приписват на V/Q несъответствие в срутените белодробни основи. „Белодробните основи са сравнително свръх и недостатъчно вентилирани, когато пациентите със затлъстяване се изследват в седнало положение“, оплаква се Литълтън (2012). Това е в съответствие с констатацията за намален FRC и ERV.

Предишна глава: Възрастни промени в дихателната физиология