уролитиаза

Описание

  • Уролитиаза се отнася до камъни (калкули) в пикочните пътища.
  • Камъните се образуват в пикочните пътища, когато концентрацията на вещества в урината като калциев оксалат, калциев фосфат и пикочна киселина се увеличава.
  • Камъните варират по размер от малки гранулирани отлагания до размера на портокал.
  • Факторите, които благоприятстват образуването на камъни, включват инфекция, застой на урината и периоди на неподвижност, като всички те забавят бъбречния дренаж и променят метаболизма на калция.
  • Проблемът възниква предимно през третото до петото десетилетие и засяга мъжете по-често, отколкото жените.

Патофизиология

  • Наличие на камъни навсякъде в пикочните пътища
    • Най-често се среща в бъбречното легенче и чашките
      • Камъни, образуващи се в бъбреците - нефролитиаза
      • Камъни, образувани в уретерите - уретеролитиаза
    • Може да бъде единичен или множество камъни, с размери от зърно сол до размера на камъче или камък камък
  • Състав на калкули
    • Образувано от минерални отлагания - предимно калциев оксалат и калциев фосфат
    • Пикочната киселина, струвитът и цистинът също са образуващи камък

Етиология

  • Бавният поток на урината позволява натрупване на кристали - уврежда лигавицата на пикочните пътища и намалява броя на инхибиторните вещества, които биха предотвратили натрупването на кристали (Winkleman, 2006).
  • Може да остане безсимптомно, докато преминава в уретера или течността на урината не бъде възпрепятствана, по това време потенциалът за бъбречно увреждане е остър и нивото на болка е най-високо.
  • Причини: дехидратация; наследственост; прекомерен прием на витамини С и D, сок от грейпфрут и пурини (подагра); вродени бъбречни аномалии; и някои лекарства, като ацетазоламид (Diamox) или индинавир (Crixivan)

Клинични проявления

Проявите зависят от наличието на обструкция, инфекция и оток. Симптомите варират от лека до мъчителна болка и дискомфорт.

Камъни в таза на бъбреците

  • Интензивна, дълбока болка в костовертебралната област
  • Хематурия и пиурия
  • Болка, която излъчва отпред и надолу към пикочния мехур при жената и към тестисите при мъжа
  • Остра болка, гадене, повръщане, чувствителност на костовертебралната област (бъбречна колика)
  • Дискомфорт в корема, диария

Уретерални колики (камъни, настанени в уретера)

  • Остра, мъчителна, коликитна, вълнообразна болка, излъчваща се по бедрото към гениталиите
  • Често желание да се анулира, но отделя малко урина; обикновено съдържа кръв поради абразивното действие на камъка (известен като уретерална колика)

Камъни, настанени в пикочния мехур

  • Симптоми на дразнене, свързани с инфекция на пикочните пътища и хематурия
  • Задържане на урина, ако камъкът запушва шийката на пикочния мехур
  • Възможен уросепсис, ако има инфекция с камък

Методи за оценка и диагностика

  • Диагнозата се потвърждава чрез рентгенови снимки на бъбреците, уретерите и пикочния мехур (KUB) или чрез ултрасонография, IV урография или ретроградна пиелография.
  • Кръвни химикали и 24-часов тест за урина за измерване на калций, пикочна киселина, креатинин, натрий, pH и общ обем.
  • Извършва се химичен анализ за определяне на състава на камъка.

Диагностични изследвания

  • Анализ на урината: Цветът може да бъде жълт, тъмнокафяв, кървав. Обикновено показва еритроцити, левкоцити, кристали (цистин, пикочна киселина, калциев оксалат), отливки, минерали, бактерии, гной; рН може да бъде по-малко от 5 (насърчава камъните с цистин и пикочна киселина) или по-високо от 7,5 (насърчава камъните с магнезий, струвит, фосфат или калциев фосфат).
  • Урина (24 часа): Cr, пикочна киселина, калций, фосфор, оксалат или цистин могат да бъдат повишени.
  • Уринарна култура: Може да разкрие UTI (Staphylococcus aureus, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas).
  • Биохимично изследване: Повишени нива на магнезий, калций, пикочна киселина, фосфати, протеини, електролити.
  • Серум и урина BUN/Cr: Ненормални (с високо съдържание на серум/с ниско съдържание на урина), вторични в сравнение с високо обструктивен камък в бъбреците, причиняващи исхемия/некроза.
  • Нива на серумен хлорид и бикарбонат: Повишаването на хлорида и намалените нива на бикарбонат предполагат развитие на бъбречна тубулна ацидоза.
  • CBC:
    • Hb/Hct: Ненормално, ако пациентът е силно дехидратиран или е налице полицитемия (насърчава утаяването на твърди вещества) или пациентът е анемичен (кръвоизлив, бъбречна дисфункция/неуспех).
    • Еритроцити: Обикновено нормални.
    • WBC: Може да се увеличи, което показва инфекция/септицемия.
  • Паратиреоиден хормон (PTH): Може да се увеличи, ако има бъбречна недостатъчност. (PTH стимулира реабсорбцията на калций от костите, увеличавайки нивата на калций в циркулиращия серум и урина.)
  • KUB рентгенова снимка: Показва наличие на камъни и/или анатомични промени в областта на бъбреците или по хода на уретера.
  • IVP: Осигурява бързо потвърждаване на уролитиазата като причина за коремна болка или болка в хълбока. Показва аномалии в анатомичните структури (разтегнат уретер) и очертания на камъни.
  • Цистоуретероскопия: Директната визуализация на пикочния мехур и уретера може да разкрие камъни и/или обструктивни ефекти.
  • CT сканиране: Идентифицира/очертава конкременти и други маси; разтягане на бъбреци, уретери и пикочен мехур.
  • Ултразвук на бъбрек: За определяне на обструктивни промени, местоположение на камък; без риск от неуспех, предизвикан от контрастно вещество.

Сестрински приоритети

  1. Облекчаване на болката.
  2. Поддържайте адекватно бъбречно функциониране.
  3. Предотвратяване на усложнения.
  4. Предоставете информация за болестния процес/прогноза и нуждите от лечение.

Медицински мениджмънт

  • Основните цели са да се унищожи камъкът, да се определи видът на камъка, да се предотврати разрушаването на нефрона, да се контролира инфекцията и да се облекчи всяка пречка, която може да е налице.

Фармакологична и хранителна терапия

  • Опиоидни аналгетични средства (за предотвратяване на шок и синкоп) и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).
  • Повишен прием на течности за подпомагане на преминаването на камъни, освен ако пациентът не повръща; пациентите с бъбречни камъни трябва да пият осем до десет чаши вода от 8 oz дневно или да им се предписват IV течности, за да се поддържа урината разредена.
  • За калциеви камъни: намален прием на протеини и натрий в храната; либерален прием на течности; лекарства за подкисляване на урината, като амониев хлорид и тиазидни диуретици, ако производството на паратормон е увеличено.
  • За пикочни камъни: диета с ниско съдържание на пурини и белтъчини с ограничено съдържание; алопуринол (Zyloprim).
  • За цистинови камъни: нископротеинова диета; алкализиране на урината; повишени течности.
  • За оксалатни камъни: разредена урина; ограничен прием на оксалат (спанак, ягоди, ревен, шоколад, чай, фъстъци и пшенични трици).

Процедури за отстраняване на камъни

  • Уретероскопия: камъни, фрагментирани с помощта на лазер, електрохидравлична литотрипсия или ултразвук и след това отстранени.
  • Екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна (ESWL).
  • Перкутанна нефростомия; ендоурологични методи.
  • Електрохидравлична литотрипсия.
  • Хемолиза (разтваряне на камъни): алтернатива за тези, които са с ниски рискове за други терапии, отказват други методи или имат лесно разтворими камъни (струвит).
  • Хирургичното отстраняване се извършва само при 1% до 2% от пациентите.

Процес на кърмене

Оценяване

  • Оценете за болка и дискомфорт, включително тежест, местоположение и облъчване на болката.
  • Оценете за свързани симптоми, включително гадене, повръщане, диария и раздуване на корема.
  • Наблюдавайте за признаци на инфекция на пикочните пътища (студени тръпки, треска, честота и колебливост) и обструкция (често уриниране на малки количества, олигурия или анурия).
  • Наблюдавайте урина за кръв; щам за камъни или чакъл.
  • Фокусирайте историята върху фактори, които предразполагат пациента към камъни в пикочните пътища или които може да са утаили текущия епизод на бъбречна или уретерална колика.
  • Оценете знанията на пациента за бъбречните камъни и мерките за предотвратяване на рецидиви.

Диагноза

  • Остра болка, свързана с възпаление, запушване и износване на пикочните пътища
  • Дефицитни познания относно предотвратяването на рецидив на бъбречни камъни

Проблеми за сътрудничество/потенциални усложнения

  • Инфекция и уросепсис (от инфекция на пикочните пътища и пиелонефрит)
  • Запушване на пикочните пътища от камък или оток, с последваща остра бъбречна недостатъчност

Планиране и цели

  • Основните цели могат да включват облекчаване на болката и дискомфорта, предотвратяване на рецидив на бъбречни камъни и липса на усложнения.

Планове за медицински сестри

Сестрински интервенции

Облекчаване на болката

  • Прилагайте опиоидни аналгетици (IV или интрамускулно) с IV НСПВС, както е предписано.
  • Насърчавайте и помагайте на пациента да заеме удобна позиция.
  • Помогнете на пациента да амбулира, за да получи известно облекчаване на болката.
  • Следете внимателно болката и незабавно съобщавайте за нарастване на тежестта.

Наблюдение и управление на усложненията

  • Насърчавайте увеличения прием на течности и амбулацията.
  • Започнете IV течности, ако пациентът не може да приема адекватни орални течности.
  • Наблюдавайте общото отделяне на урина и моделите на изпразване.
  • Насърчавайте амбулацията като средство за придвижване на камъка през пикочните пътища.
  • Прецедете урината през марля.
  • Натрошете всички кръвни съсиреци, отделени в урината, и огледайте стените на писоара и леглото за залепване на камъни.
  • Инструктирайте пациента да съобщи за намален обем урина, кървава или мътна урина, треска и болка.
  • Инструктирайте пациента да докладва за увеличаване на болката.
  • Наблюдавайте жизнените показатели за ранни индикации за инфекция; инфекциите трябва да се лекуват с подходящия антибиотик, преди да се положат усилия за разтваряне на камъка.

Преподавателски точки

ПРЕДОСТАВЯНЕ НА ДОМА И СЛЕДВАЩИ ГРИЖИ СЛЕД ESWL

  • Инструктирайте пациента да увеличи приема на течности, за да подпомогне преминаването на каменни фрагменти (може да отнеме от 6 седмици до няколко месеца след процедурата).
  • Инструктирайте пациента за признаци и симптоми на усложнения: треска, намаляване на отделянето на урина и болка.
  • Информирайте пациента, че се очаква хематурия, но трябва да отшуми за 24 часа.
  • Дайте подходящи диетични указания въз основа на състава на камъните.
  • Насърчавайте режима, за да се избегне по-нататъшното образуване на камъни; посъветвайте пациента да се придържа към предписаната диета.
  • Научете пациента да приема достатъчно течности вечер, за да предотврати прекомерната концентрация на урината през нощта.

ПРОДЪЛЖАВАЩА ГРИЖА

  • Внимателно наблюдавайте пациента, за да сте сигурни, че лечението е било ефективно и че не са се развили усложнения.
  • Оценете разбирането на пациента за ESWL и възможните усложнения; оценете разбирането на пациента за фактори, които повишават риска от рецидив на бъбречните камъни и стратегии за намаляване на тези рискове.
  • Оценете способността на пациента да следи рН на урината и да интерпретира резултатите по време на последващи посещения.
  • Уверете се, че пациентът разбира признаците и симптомите на образуване на камъни, запушване и инфекция и значението на незабавното съобщаване на тези признаци.
  • Ако се предписват лекарства за профилактика на образуването на камъни, обяснете на пациента техните действия, значение и странични ефекти.

Оценка

Очаквани резултати от пациента

  • Отчита облекчаване на болката
  • Държавите повишиха знанията си за поведението на търсещите здраве, за да предотвратят повторение
  • Не изпитва усложнения