Управлението на инцизионната херния

Резюме

Всяка година се създават много хиляди лапаротомични разрези и степента на неуспех при затварянето на тези коремни рани е между 10-15%, създавайки голям проблем с инцизионната херния. В миналото много от тези хернии са били пренебрегвани и лекувани с коремни ферми или неадекватно управлявани с висок процент на неуспех. Въвеждането на окото не е оказало значително въздействие, тъй като хирурзите не са запознати със съвременните ефективни техники, които могат да се използват за възстановяване на дефекти на коремната стена. Този преглед ще обхване неотдавнашния напредък в хирургията на инцизионна херния, който засяга общия хирург, а също така накратко ще направи преглед на усъвършенстваните техники, използвани от специалисти хирурзи в хирургия на предната коремна стена.

Medline (1980–2005) и Embase бяха търсени, използвайки термините за търсене „херния“ и „инцизион“, самостоятелно и в комбинация. Публикациите бяха подбрани най-вече през последните 5 години, но не изключваха често използвани справки и високо ценени по-стари публикации. Претърсен е и референтният списък със статии, идентифициран от стратегията за търсене и избраните, които са от значение. Включени бяха избрани рецензионни статии и метаанализи, тъй като те предоставят изчерпателни прегледи, които може да са извън обхвата на тази статия.

Общ преглед

Сериозна заболеваемост от опит за възстановяване на инцизионна херния, показваща повтаряща се херния, ентерокутанна фистула (синдром на късото черво) и дългосрочен TPN.

Изглежда, че хирурзите не са склонни да оперират инцизионни хернии, може би поради лошото общо състояние на пациентите, но може би и поради липса на знания как да се справят с различните дефекти, възникващи в резултат на разрези на предната коремна стена и необходими оперативни техники. Например, въпреки че се изчислява, че 13% от лапаротомичните разрези се провалят в Холандия, само 4% от пациентите, подложени на лапаротомия, ще преминат през допълнителна операция за възстановяване на инцизионна херния. 7 Възстановяването на шевове вероятно ще доведе до два пъти по-лоши резултати от възстановяването на окото и настоящите техники, които хирурзите използват за възстановяване на разрезни хернии с протезна мрежа, продължават да дават честота на рецидиви над 20%. 8

Когато ендоскопският достъп е жизнеспособна опция за интраабдоминална хирургия, той трябва да се използва на основание, че лапароскопският достъп води до значително по-малко ранени хернии и следоперативни епизоди на обструкция на тънките черва. 9 Нарушения на колагена като аневризма на коремната аорта и синдром на Ehlers-Danlos значително увеличават риска от хернии на коремната стена. 3, 10

Тъй като големи площи на протезна мрежа се използват за възстановяване на големи инцизионни хернии, вероятно тази област на хирургията ще се възползва максимално от развитието на биосъвместими мрежи с почти физиологични функционални свойства, които произвеждат възможно най-ниската реакция на чуждо тяло и са от минимално необходимата якост на опън. 11.

Планът за управление

Профилактика и профилактика

Неизправността на раната след затваряне на коремната стена зависи от хирурга. 15 Наскоро бяха проведени няколко метаанализа, за да се разкрият оптимални техники за затваряне на коремни разрези. Hodgson и колеги 16 установиха, че по-ниски нива на рецидив се получават с използването на не абсорбиращи се материали, използващи непрекъснат шев. van't Riet и колеги 17 разкриха подобни резултати с непрекъснати или прекъснати техники и че бавно абсорбиращият се шев е толкова ефективен, колкото и неразбираемия шев. И накрая, Rucinski и колеги 18 стигнаха до заключението, че непрекъснатото затваряне на маса (всички слоеве) с абсорбиращ монофилен шев е оптималната техника. Няколко автори са допълнили затварянето на първичната коремна стена с протезна мрежа, за да намалят честотата на ранова недостатъчност. След възстановяване на аортна аневризма и операция за затлъстяване. честотата на отказ на раната може да бъде намалена до почти нула. 19, 20 Последни проучвания на Israelsson и колеги 21 показват, че рутинното използване на леки мрежи при изграждането на стома трябва да се превърне в рутинна практика.

Предоперативна подготовка

Когато хернията на коремната стена е сложна и клиничната оценка се счита за недостатъчна (особено при многократно повтарящи се хернии с множество дефекти), тогава изображението с КТ може да бъде особено полезно. 22, 23 Окултните дефекти са точно очертани, съдържанието на торбичката е дефинирано и може да се направи оценка на процента на коремното съдържание, което е загубило домейн. Значителната загуба на домейн, която може да доведе до синдром на коремния компартмент, ако съдържанието трябва да бъде намалено в останалата перитонеална кухина, се счита за приблизително 20% и такива хернии са особено трудни за възстановяване при пълно затваряне на миофасциалните слоеве на коремната стена ( Фиг. 2). Morena 24 и Mason 25 описват пневмоперитонеума като потенциално средство за преодоляване на проблема със загубата на домен чрез увеличаване на размера на останалата перитонеална кухина преди операцията. Тази техника обаче не е широко възприета поради сложността и липсата на ефикасност.

Инцизионна херния със значителна загуба на домейн.

Ползите от антибиотичната профилактика при рецидивираща херния не са подложени на тест на рандомизирано, контролирано проучване. Въпреки това, Rios и колеги, 26 в нерандомизирано проучване, откриват малко намаление с антибиотична профилактика, използвайки предоперативна доза амоксицилин и клавуленова киселина и ако операцията продължи повече от 2 часа, друга интраоперативна доза е дава се интравенозно. Трофични язви, присъстващи в малък брой много големи инцизионни хернии; те обикновено са разположени в най-зависимата област на коремната стена и се появяват в резултат на исхемия. 27 Такива язви обикновено са заразени със Staphylococcus aureus и трябва да се лекуват енергично с местни грижи за рани, за да се елиминира грубата инфекция преди операцията (фиг. 3).

Трофична язва в кожата, покриваща дългогодишната херния.

Лапароскопският подход

Отворени техники на протетична мрежа

маса 1

Класификация за инцизионни хернии

Техника на инкрустация

Техниката на наслагване

Техниката на наслагване (фиг. 4), при която мрежата се поставя върху затварянето на коремната стена в подкожното префасциално пространство, е усъвършенствана и популяризирана от Шеврел. 40 Тази техника е гъвкава и се поддава на възстановяване на конструкции, различни от дефекти по средната линия на коремната стена. Chevrel също описва релаксиращи разрези в предната обвивка на ректуса и използването на лепила в опит да намали образуването на серома. Други групи обаче не са постигнали същия успех и San Pio и колеги 41 са извършили техниката на наслагване с 8-10 cm припокриване с 10% от пациентите с релаксация на мускулите на предната коремна стена. Честотата на рецидиви при 5-годишно проследяване е била 15% и двама пациенти са починали в околооперационния период, един от пневмония и един от перфорация на червата.

• WHO EMRO Диетичен мениджмънт на хирургични пациенти ефекти върху заздравяването на инцизионна рана Том 2,
• Тийнейджърски причини за акне, лечение, диета, мениджмънт дерматология CT
• Тези 10 чисти ястия ще отпушат и защитят артериите ви - Проактивният план за управление на здравето -
• Отзиви Prime Women поставят програма за управление на теглото за жени
• Каква е връзката между затлъстяването и хернията