лекар, автор, активист, режисьор

публикувано за първи път в Mondoweiss

Неделя, 24 март 2019 г.

алис

В края на март и началото на април 2019 г. пътувах до Йордания и Западния бряг (Палестина) с две колеги, Соня Детман и С. Комаровски, първо, за да присъствам на конференцията на Lancet Palestine Health Alliance в Аман и след това да изследвам и да разбера по-добре живота на бежанците и работата на UNRWA, с акцент върху статута на здравето на бежанците.

Днес започва с разходка през Аман (не съм разбрал отдалечено „кръговете“ и хълмовете и мозъчната мъгла за пътуване изглежда по-плътна днес). Може би защото бях събуден от мюезина в 4:30 сутринта, не мелодичният вид, а по-скоро като трескаво съобщение в търговски център. Оказва се, че минарето се намира точно до хотел „Керван“, може би директно насочено към тъпанчето ми. Жалко, че не се моля, със сигурност щях да скоча от леглото. Турското кафе пристига с кардамон, докато чакаме пътуването си и аз съм умерено съживен.

Небето е облачно със заплахата от прохладен дъжд, когато Карим (отговорът на Аман на Uber) се изтегли и тръгваме към лагера Нужа в Северен Аман. Колата има онази позната миризма на цигарен дим и парфюм. Прелитаме покрай високи офис сгради в кремав цвят, шест етажни жилищни сгради, лъскави хотели, палми и островърхи кипариси. Има някои конструкции и обичайния асортимент от Popeyes, Burger Kings и местния Jo Petrol. Уличните боклуци и отпадъци са минимални и трафикът може да бъде описан само като положително цивилизован.

Кварталите са склонни към по-бедни, когато стигнем до съоръжението на Агенцията за подпомагане и работа на ООН (UNRWA), разтегната бяла сграда със светлосини облицовки, весели графити по външните стени и деца навсякъде. Но няма оръжия/бодлива тел/дупки от куршуми. (Предишният ми опит с лагерите за бежанци беше на Западния бряг и Газа, FYI). Това наистина има значение, излишно е да казвам. Срещаме се с Джулия Маккей, весела австралийка, която работи в здравния отдел в централата на UNRWA, друг персонал и д-р Акихиро Сейта, здравен директор. Той говори тихо, бързо, но с огромен авторитет и знания, прекъснат от бърз, самоунищожаващ се смях, който, подозирам, е ключът към неговото спокойствие.

Говорим за неотдавнашните съкращения на бюджета на UNRWA на 500 милиона долара от общия бюджет от 1,2 милиарда долара годишно, последващата необходимост от намаляване на разходите, като същевременно се защитават както основните опори, така и спешният апел (EA) за Западния бряг и Газа (особено хранителна подкрепа за Газа). Сред дейностите, подкрепяни от EA, най-висок приоритет беше дадена хранителната подкрепа на един милион палестински бежанци в Газа. За да запази подобна животоспасяваща подкрепа за палестинските бежанци, UNRWA трябваше да направи много труден избор, понижавайки други дейности, подкрепяни от EA, като психично здраве и мобилни клиники в общността, въпреки че те бяха важни дейности. UNRWA успя да спести $ 80-90 милиона, а държавите от Персийския залив изкашляха $ 200 милиона. В крайна сметка UNRWA излезе дори и нито един здравен център не беше затворен. Този път.

Но предизвикателствата очевидно остават. Трябва да се отбележи, че инфраструктурата в бежанските лагери е преди всичко отговорност на йорданското правителство; UNRWA обаче е отговорен за подобряването на пътищата, пътищата, канализацията, както и услугите за сметосъбиране, които са уязвими от съкращения на бюджета.

Д-р Сейта обяснява, че е трудно да се наемат лекари и е трудно да се задържат, лекарството е скъпо. UNRWA обикновено поръчва лекарства 15 месеца по-рано, но миналата година можеше да си позволи само 12-месечно снабдяване и сега има „изчерпване на запасите“. Така че има повече съчувствие към ООН. „Нямаше план Б“, те трябваше да го накарат да работи.

В Йордания 2,2 милиона палестински бежанци са регистрирани в UNRWA, повечето имат йорданска националност и са включени в социалния и икономическия живот на страната. Бежанците са центърът на работата на UNRWA. Но дори определението за бежанец е сложно тук. Има палестински бежанци от 1948 г., бежанци от 1967 г. (които се третират по различен начин от ’48 г., тъй като теоретично са избягали от контролирания от Йордания Западен бряг в страната Йордания и по този начин са вътрешно разселени лица).

Има палестинци, които са направени бежанци (за втори път) от Сирия (17 000), Ирак, (цифри е трудно да се намерят). Трябва да се отбележи, че палестинците пристигнаха в Ирак през 1948, 1967 (от Палестина) и 1991 (от Кувейт). С войната в Персийския залив през 2003 г. няколкостотин избягаха в Йордания. Казват ми, че тези с пари бяха добре дошли, но приемането беше предимно враждебно и населението беше отчаяно. През 2011 г. правителството изчислява, че в Йордания живеят 450 000 - 500 000 иракчани, въпреки че само 31 000 от тях са регистрирани във Върховния комисар на ООН за бежанците (ВКБООН). Мнозина бяха блокирани в ничия земя между Ирак и Йордания или задържани в бежанския лагер Al-Ruwaished, управляван от ВКБООН, заедно с иранските кюрди, сомалийци и суданци. При баасисткия режим палестинците не бяха регистрирани в UNRWA, но имаха държавни служби, здравеопазване, образование и право на труд. Изглежда, че в Йордания нямат нищо друго освен собствената си решителност, връзки и добротата на църквите и неправителствените организации.

Независимо от тяхното наименование, всички тези палестински групи бежанци имат право на услуги на UNRWA. За разлика от други държави, палестинците от 48 г. в Йордания могат да получат гражданство и медицински и здравни обезщетения. Ако бивш Газан се опита да получи здравни грижи, надхвърлящи възможностите на UNRWA, цената често се утроява.

UNRWA е натоварена с осигуряването на основни първични грижи и поддържа контакти с йордански болници за третична помощ и специални грижи и осигурява известно възстановяване на разходите за тези грижи. Първичната грижа се определя като грижа за майките и децата, стоматология, гинекология, ХИВ и вътрешни болести. Повечето услуги са за жени и деца. Центровете са отворени шест дни в седмицата, осем часа на ден и всеки лекар приема 100-150 пациенти на ден. (Направете математиката.) Средните посещения продължават четири минути. UNRWA работи върху намаляването на „прекомерната употреба“ около хипертонията, диабета и употребата на цигари чрез по-добра профилактика и скрининг.

От 2011 г. психичното здраве и психо-социалните услуги са включени в първичната медицинска помощ. Докато се питаме по-нататък, изглежда, че това включва кратки прожекции и насочвания към психиатри, но броят на работещите в психичното здраве в Йордания е сравнително нисък (голям проблем). През 2011 г. например в Министерството на здравеопазването имаше 16 психиатри и общо 61 във цяла Йордания

Впечатляващо е, че всеки палестинец представя карта за бежанец за среща, има изчерпателна компютъризирана медицинска карта и след това се осигурява грижа. От 2,2 милиона палестински бежанци само 30 000 най-уязвими живеят в лагерите, останалите живеят наблизо. UNRWA се опитва да наеме палестински бежанци и 90% от персонала им е от Йордания. Грижите са организирани около семейни здравни екипи, където цялото семейство постоянно вижда цял екип от доставчици, които вероятно се запознават отблизо със семейството.

Срещаме се с д-р Рашад, който отговаря за северния и южния Аман, а по-късно се срещаме с ръководителя на образованието. Казват ни, че от 2,2 милиона палестинци през 2018 г. UNRWA обслужва 800 000 клиенти. Има 26 здравни центъра, разположени в Irbid, северния и южния Аман и Zarqa. От 1949 г. здравните центрове на UNRWA предоставят превантивни и лечебни грижи с три големи проекта:

Майка: Това включва предконцептуални грижи, минимум четири пренатални посещения на бременност, следродилни грижи и семейно планиране. В Йордания тази услуга не може законно да се предоставя на неомъжена жена. В зависимост от нивото на риска бременната жена е последвана от акушерка, семеен лекар или акушер. През последните десет години раждаемостта спадна значително. Контрацепцията е безплатна.
Дете: От раждането до пет години децата имат рутинен скрининг, ваксинации, наблюдение на етапи, витамини и грижи за зъбите. На пет, детето влиза в училище, където училищният здравен екип осигурява проследяване до 10-ти. Те проверяват слуха, зрението, ваксинациите и осигуряват стоматологични грижи. След 10 клас тийнейджърът е насочен към общата клиника
Неинфекциозно хронично заболяване (НИЗ): Пациентите получават диагнози и лечение според указанията, най-вече за хипертония и диабет, плюс стоматологични грижи. UNRWA обслужва 80 000 пациенти с хипертония и диабет в Йордания.

Д-р Рашад ни информира, че има реформи от 2010 г., включително електронна медицинска карта, система за срещи и опашки и подход на семейния здравен екип. Екипът се състои от двама лекари, след това медицински сестри и други професионалисти. Фармация, лаборатории, стоматология не са в екипи. От 2017 г. те започнаха да интегрират психичното здраве в първичната грижа с обучение от Световната здравна организация (СЗО) и Министерството на здравеопазването. Има двуседмично обучение за скрининг и инструменти, както и лекарства за тревожност и депресия. След това доставчикът може да се обърне към Министерството на здравеопазването. Има някои групи за психосоциална подкрепа с обучени медицински сестри. Не ми е ясно дали има някаква дългосрочна „терапия за разговори“ или всичко това е предимно лекарствено ориентирано.

Всяка майка и дете имат изчерпателен наръчник за здравето, който включва цялата подходяща здравна информация, която скоро ще бъде достъпна на техните смартфони, включително напомняния за срещи.


Официален представител на UNRWA показва брошури с услуги. Снимка от С. Комаровски

UNRWA предоставя образователни програми за пациенти на и над 40 години, скрининг за диабет и хипертония (ендемични в региона) и по-млади, ако има рискови фактори като положителна фамилна анамнеза или затлъстяване.

Преди да бъде пуснато електронното здраве, лекарите видяха 100-150 пациенти за 6 часа. Този брой е спаднал до (все още високия) 72-75, но с икономии е до 87. (Благодаря, г-н Тръмп.) Сестрите вършат част от работата, но грижите все още са много ориентирани към лекарите. Електронните файлове на пациентите не се споделят с Министерството на здравеопазването, тъй като те използват различни системи за данни.

Научаваме, че психичното здраве и психичните заболявания са много културно заклеймени, но превръщането му в сферата на първичната медицинска помощ дава възможност да се подходи към този важен проблем. Няма скрининг за полово предавани инфекции или ХИВ, но ако доставчикът има подозрения, той може да извърши скрининг за насилие, основано на пола. Грижите за пристрастяването са под психосоциални грижи и са насочени за лечение.

UNRWA купува лекарства от списъка на основните лекарства на СЗО, но миналата година аптеките започнаха да имат складови наличности поради причини, свързани с международни донори, стандарти за тестване и т.н.

След това се срещаме с главния служител от образователния отдел. Той отговаря за района на Северен Аман. UNRWA провежда класове от 1 до 10 с убеждението, че всички деца имат право на качествено образование. В Йордания учат 120 000, с 32 300 ученици в Северен Аман, 1000 учители, 39 училища с двойна смяна на учители и ученици (7:00 - 12:00), 12:00 - 16:30). Напоследък класовете от една до трета се превърнаха в съвместно обучение, преодолявайки някои културни бариери.

UNRWA следва учебната програма на Министерството на образованието. Някои училища са малки помещения под наем, други големи сгради, построени да бъдат училища с детски площадки. Има 50 ученици в клас и един учител. Включени са ученици със специални нужди, но не всички училища са напълно оборудвани за управление на техните нужди. Продължава обучението на учителите и осигуряването на качеството. Учителите не получават едногодишни договори, но получават дневна ставка. Обикновено учениците превъзхождат учениците в училищата на Министерството на здравеопазването, което е впечатляващо, но вероятно ниска бара.

След дипломирането, в зависимост от резултатите на учениците, те отиват в професионални училища, средни държавни училища или (скъпи) частни училища. Добрите резултати водят до университетско обучение, което е силно конкурентно и скъпо, но не винаги води до заетост. Степента на безработица е висока в Йордания.

След това обикаляме клиниката и съм доволен от подредения, изчистен външен вид, зачитането на неприкосновеността на личния живот (нямаме право да снимаме пациенти). Виждаме стаи за изпити, аптека, дентална клиника, лаборатория. По стените има много ангажиращи образователни плакати. Процентът на C-секцията се отчита около 66%, отчасти предпочитание от лекаря, отчасти търсене на пациент. Няма такова чувство на хаос и депресия, което често изпитвам в клиниките на UNRWA в окупираните палестински територии.


Семейни услуги на UNRWA, Аман. Снимка от С. Комаровски

След това обикаляме комплекса на училището Нужа и съм толкова впечатлен от Надя Муса, енергичният творчески принцип, който се подвизава на счупен крак в гипс. Училището е за първи до шести клас със 700 ученици и 25 учители, построено през 1969 г. Има 49 до 51 деца в клас, всички учители са от лагера. Учителите извършват голяма част от груповата работа, фокусират се върху различни стилове на обучение и правят много с много малко. Класните стаи са оживени, украсени, залите са пълни с вдъхновяващи дисплеи. „Разликите ни не са тези, които ни разделят. Това е нашата неспособност да разпознаем и приемем разликите. " „Заедно можем да достигнем звездите.“ „Работете, за да се гордеете с пчела ...“, след това рояк пчели, „родина, идентичност, пол, семейство ...“ Надя помогна за изграждането на градина в общността от рециклирани материали; има класове по музика - децата споделят инструменти, две пътни полицаи (военни в черно) изглежда разговарят с учениците за пътната безопасност. Виждаме учебен център за деца с увреждания и театър с редици столове за студентски представления и обществени тържества. В една стая има куклен театър.


Училището Нужа, администрирано от UNRWA, в Аман. Снимка от Алис Ротшилд


Училище Нужа, Аман. Снимка от С. Комаровски

Когато надникнем в няколко класни стаи, децата седят на високи бюра, поставени на стъпала, в стил амфитеатър. В прозорците няма дупки от куршуми, а атмосферата като цяло е от инфекциозен ентусиазъм. Едно момиче пита: „Красива ли е Америка?“


UNZWA’s Nuzha School, Аман. Снимка от С. Комаровски

Връщаме се да поговорим с д-р Сейта, преди той да отпътува за Истанбул. Когато сравнява училищата на UNRWA, той казва, че Нужа е модернизиран наскоро, не е толкова натоварен и по-малък от лагера в Газа. Той подчертава, че ние казваме на света, че UNRWA върши критична работа в частност в здравеопазването и образованието. Храната вече не се разпределя в полза на пари. UNRWA е отговорен и за ВиК инфраструктурата. Но финансирането не е в крак с нарастването на населението. Очакванията на пациентите са по-високи, те не разбират защо няма специалисти и сложна апаратура, защо ултразвукът се използва само при високорискови бременности. Освен това здравните сектори на приемащите страни също се подобряват. Задачата на UNRWA е основна първична грижа и осигуряване на лекарства в списъка на основните лекарства на СЗО.

По отношение на психичното здраве той заявява, че според СЗО първичната помощ може да управлява 70% от проблемите, когато психичното здраве (т.е. програмата за действие на GAP за психично здраве на СЗО mhGAP) е подходящо и широко въведено. (Чудя се как се случва това при четириминутното посещение). Високият риск от психични заболявания включва Великия марш на завръщането, състоянието след раждането и диабетът, който е извън контрол. Тези фактори водят до повече скрининг, диагностика и лекарства като флуоксетин (Prosac). По-сериозни проблеми отиват при психиатрите и груповите сесии.

Превенцията на насилието все още е много пасивна, въпреки че домашното насилие е често срещано явление. Плановете включват методи за обучение за деескалация в училищата за тяло и ум (като дълбоко дишане) и екипи, базирани на пола. За жертвите на изнасилване няма спешни служби; има огромно количество семеен срам, липса на личен живот и страх от отмъщение. Жертвите понякога ходят в държавни болници. Ако една жена е бременна извън брака, тя се докладва на Министерството на здравеопазването за собствена защита и за защита на медицинския персонал, който се грижи за нея. (Персоналът е нападнат и има опасения от убийства на честта). Бебе не може да бъде регистрирано без идентифициран баща.