Д-р Рафик Хелоу, д.м.н.

използваме

Отделение по вътрешни болести, болница Бертино Юел

34 bis rue Pierre Budin

FR – 60240 Chaumont en Vexin (Франция)

Факс +33 344 495 456, E-Mail [email protected]

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Националната образователна програма за бъбречни заболявания и други научни общности препоръчват използването на формулата за модифициране на диетата при бъбречно заболяване (MDRD) [1,2] за приближаване на бъбречната функция чрез скоростта на гломерулна филтрация (GFR). Повечето препоръки за дозиране на лекарства обаче се основават на формулата Cockcroft-Gault (CG) [3], която оценява креатининовия клирънс (CrCl). Освен това CG остава широко използвана в клиничната практика и последните статии и рецензии продължават да подкрепят използването му [4,5,6,45,47,63].

Cockcroft и Gault извеждат своето уравнение от популация от 236 хоспитализирани пациенти от мъжки пол, които имат 2 CrCl определяния, които се различават с 2; въпреки че понякога се счита за прецизна мярка, R 2 е просто квадратът на коефициента на корелация в простата линейна регресия.

CrCl, изчислена от CG, както и измерените и изчислени GFR са коригирани за телесната повърхност и изразени в ml/min/1,73 m 2 във всички артикули, освен в 4 [4,5,13,26]. В статистическите таблици празна клетка показва, че информацията не е била отчетена. Резултатите, използващи MDRD, са показани с удебелен шрифт или с курсив (таблици 2, 3, 4, 5, 6, 7), ако надвишават или превъзхождат тези, използващи CG.

Таблица 2

а Обща характеристика на проучванията, сравняващи формулите на CG и MDRD при пациенти с ХБН.б Статистически характеристики на проучвания, сравняващи формулите на CG и MDRD при пациенти с ХБН

Таблица 3

а Обща характеристика на проучванията, сравняващи формулите на CG и MDRD при пациенти с диабет. б Статистически характеристики на проучвания, сравняващи формулите на CG и MDRD при пациенти с диабет

Таблица 4

а Обща характеристика на проучванията, сравняващи формулите на CG и MDRD при здрави и нормални субекти на SCr. б Статистически характеристики на проучвания, сравняващи формулите на CG и MDRD при здрави и нормални субекти на SCr

Таблица 5

а Обща характеристика на проучванията, сравняващи формулите на CG и MDRD при пациенти в напреднала възраст. б Статистически характеристики на проучвания, сравняващи формулите на CG и MDRD при пациенти в напреднала възраст

Таблица 6

а Общи и статистически характеристики на проучвания, сравняващи формулите на CG и MDRD при пациенти с нисък ИТМ. б Общи и статистически характеристики на проучвания, сравняващи формулите на CG и MDRD при пациенти със затлъстяване

Таблица 7

а Обща характеристика на проучванията, сравняващи формулите на CG и MDRD при некласифицирани популации. б Статистически характеристики на проучвания, сравняващи формулите CG и MDRD при некласифицирани популации

Класифицирахме методите за измерване на SCr на: алкални пикратни методи (методи на Jaffé), включително модифицирани, ензимни методи и методи за масово спектрометрично разреждане на изотопи (IDMS).

Определения на мерките за ефективност

Пристрастие към оценката, наричан още систематична грешка, се отнася до метод за оценка, за който средната стойност на повторните оценки се отклонява от истинската стойност [19]. Прецизносте мярката на статистическата дисперсия на процедура за оценка [19]. За разлика от пристрастието, точността е случайна грешка и няма посока [20]. Безпристрастни, но неточни оценки могат да възникнат, когато самото измерване е неточно или когато липсват ключови елементи. Липсващите елементи може да не водят до цялостно пристрастие, но може да са от значение за подгрупа [21]. Точност е близостта на съгласието между резултата от измерването и истинската стойност [20,22]. Подобно на мерките за отклонение, мерките за точност обикновено вземат предвид разликата между очакваните и истинските стойности, но не и посоката на тази разлика.

Определение на грешки (разлики)

The аритметична грешка е разликата между очакваните и измерените стойности на GFR (прогнозна GFR - измерена GFR 1). The процент грешка или относителна грешка се дефинира като аритметична грешка спрямо измерената GFR (изчислена GFR - измерена GFR)/измерена GFR, изразена като процент [21]. The абсолютна грешка 2 и абсолютен процент грешка се определят като абсолютни стойности на аритметичната грешка и съответно процентната грешка.

Мерки за ефективност

• Средна грешка (ME) е средната стойност на всички аритметични грешки [20].

• Средната грешка е медианата на всички аритметични грешки; той замества ME в няколко статии.

• Средна процентна грешка (MPE) е средната стойност на всички процентни грешки.

• Средната процентна грешка е медианата на всички процентни грешки; той замества MPE в няколко статии.

• Стандартно отклонение (SD) 3 на аритметични, процентни, абсолютни или абсолютни процентни грешки [21].

• Интерквартилен диапазон на грешки, дефиниран като ширината на 25-ия до 75-ия процентил.

• 90-ия процентил от процента абсолютна грешка (използван в 3 проучвания) [2,12,15].

• Граници на съгласие на метода на изготвяне на Bland-Altman [17,18] 4 .

Мерки за точност на оценката

• Средна абсолютна грешка (MAE) [20] или средна абсолютна грешка (mAE).

• Средна абсолютна процентна грешка или средна абсолютна процентна грешка.

• Коефициентът на Lin, наричан още коефициент на съвпадение [24], измерва точността (близост на намалената основна ос на данните до линията на перфектната конкордантност) и точността (стегнатост на данните около намалената основна ос). Коефициент на Lin 2 и 60 ml/min/1,73 m 2. Мерките за точност включват чувствителността, специфичността, площта под кривата (AUC) и броя на погрешно класифицираните пациенти.

Граници на допустимост или безопасност

В нито един от прегледаните статии не са предложени прагове за приемливост за който и да е параметър. Ето защо ние разработихме инструмент за безопасност за целите на този преглед. Когато беше възможно, изчислявахме абсолютната стойност на ME и 2 SD: ∣ME ± 2 SD∣. Пациентите с прагови стойности на приемливост> 30 ml/min/1,73 m 2 (ширина на CKD етап 2 или 3) са били изложени на значителен риск да бъдат погрешно класифицирани на 2 етапа (вж. Приложение 2 за повече обяснения). Следователно такива стойности бяха маркирани със символа ∅.

Резултати

Група за бъбречни заболявания

MDRD беше по-точен, безопасен и точен от CG при прогнозиране на GFR при CKD, с 2 забележителни изключения. При пациенти с ХБН с нормален SCr CG очевидно превъзхожда [36]; и в случаи на напреднала бъбречна недостатъчност (GFR 2. Има два проблема с тази препоръка. Първо, въпреки че горният праг е полезен за определяне на ХБН, той не представлява долната граница на нормалния GFR диапазон [46]. Второ, GFR на рисково лице за ХБН (поради диабет, лекарства, високо кръвно налягане, възраст и т.н.) може да спадне с една трета (напр. От 90 на 60 ml/min/1,73 m 2), без да бъде открито от MDRD Тъй като фармакокинетичните проучвания и клиничните изпитвания обикновено се провеждат първо при здрава популация, все още може да е твърде рано да се заменят стойностите на CrCl, изчислени за CG, с оценени от MDRD стойности на GFR в проучвания за лекарства [52].

Гериатрична група

Открихме 3 статии [4,13,14], които сравняват оценките, използващи MDRD и CG, със златен стандарт при възрастни популации. Освен това от Froissart et al. Е извлечена подгрупа на възраст> 65 години. [23] (таблица 5). Fehrman-Ekholm et al. [14] не отчита статистически инструмент, различен от коефициентите на корелация и детерминация. Burkhardt et al. [13] не обясниха адекватно своите много големи SD на ME (най-големият, открит в нашия преглед), получени с използване както на MDRD, така и на CG. Тази голяма стойност ни накара да поставим под въпрос точността на златния стандарт в тяхното изследване; това беше единственото проучване, което използва един изстрел на инулин вместо постоянна перфузия като златен стандарт. Методът с еднократна употреба на инулин е валидиран при деца [43], но не и при пациенти в напреднала възраст. Предишна статия от същите автори също съобщава за подобно голям SD на ME [42]. В допълнение, интервалът на доверие на средната измерена GFR е 96 ± 39 ml/min/1,73 m 2. По този начин умерената и напреднала ХБН не е била достатъчно представена в популацията от извадка в напреднала възраст.

При прегледа на Froissart et al. [23] проучване установихме, че нито една формула не може безопасно да се прилага при възрастни мъже (на възраст> 65 години) с висок GFR. Въпреки това би било за предпочитане, ако пробата беше стратифицирана от 75 години. В западните страни понятието „стар“ пациент се различава от определението на Световната здравна организация. Във Франция средната възраст в институциите за възрастни хора е 85 години, а Министерството на здравеопазването определя гериатричния отдел като отделение за пациенти на възраст над 75 години.

Lamb et al. [4] използва златния стандарт за SCr измервания (IDMS) и EDTA като референтен метод за GFR. Средната им възраст е 80 ± 5 години, а средната GFR е 54 ± 17 ml/min/1,73 m 2. Докато не се извършват по-големи проучвания, тази статия е най-подходяща при възрастни хора. Установено е, че CG е по-безопасна и по-малко пристрастна от MDRD в тази популация.

Съответствието на CG и MDRD е много лошо при възрастни популации (ĸ коефициент от 0,44) и тези формули не могат да се използват взаимозаменяемо за измерване на бъбречната функция в тази популация [51]. Поради тези причини препоръчваме само CG да се използва при пациенти в напреднала възраст.

Група за хранителни разстройства

Подгрупите с индекс на телесна маса (ИТМ) бяха адекватно проучени в 2 проучвания [23,39] (таблица 6) и резултатите от тези проучвания показват, че MDRD е по-безопасен и по-малко пристрастен, когато се използва при пациенти с висок ИТМ. Нито една от двете формули не може да се използва безопасно при пациенти с нисък ИТМ.

Други групи

Резултатите от други проучени популации, но некласифицирани по-горе, са показани в таблица 7. Изследваните целеви популации включват пациенти с ревматоиден артрит, напреднало чернодробно заболяване, хронична сърдечна недостатъчност, афро-американци с хипертония и кохорта на бъбречни заболявания, хоспитализирани пациенти, сърдечна трансплантация получатели и бивши донори на бъбреци. С изключение на случаите на напреднало чернодробно заболяване, където CG е по-пристрастен, но донякъде по-безопасен, по-точен и по-точен, при всички останали популации MDRD преобладава. Нито една формула не е безопасна при реципиенти на сърдечна трансплантация, бивши донори на бъбреци или при пациенти с напреднало чернодробно заболяване. При хоспитализирани пациенти не можахме да изчислим мярката за безопасност; обаче, със средна абсолютна процентна грешка от 71 и 53%, съответно за CG и MDRD, нито една от формулите не би била безопасна.

Дискусия

Всеки път, когато средната измерена GFR на пробата е> 90 ml/min/1,73 m 2 [12,27,36,38,40,48], CG се представя по-добре от MDRD, освен в едно проучване [41]. Ние вярваме, че CG остава релевантна при онези популации пациенти, които обикновено имат нормален SCr.

Основният аргумент срещу използването на CG е, че той не може да бъде повторно изразен за проследяващи IDMS стойности на SCr. Освен това методът SCr, използван за разработване на формулата, вече не се използва и проби от изследването не са налични [62]. Успехът на CG обаче не се дължи на самото първоначално проучване на CG (тъй като изследването съдържа няколко слабости), а на валидирането му в няколко по-късни проучвания в сравнение както с измерените стойности на CrCl, така и с референтните методи за измерване на GFR [7,55,56, 57,58,59,60,61]. Тези изследвания използват различни SCr методи; ние вярваме, че поне един може да бъде повторно експресиран чрез проследяващ IDMS SCr анализ.

Изследване на Stevens et al. [64] показа, че MDRD има по-голяма съвместимост с измерената GFR за препоръчителна дозировка на лекарството, отколкото CG, за всички тествани подгрупи, докато средната стойност на CG, оценена CrCl, е по-близка до измерената GFR, отколкото MDRD, оценени стойности в почти всички подгрупи, както и в цялото население. За съжаление, ME ± SD за всяка формула не са докладвани. Освен факта, че това е симулация, а не фармакокинетично проучване, не е изчислено несъответствие, надвишаващо 1 ниво на дозиране. Всъщност 12 от 15 тествани лекарства са имали повече от 2 нива на дозиране. Липсата на повече от 1 ниво отразява висок риск от токсичност и може да бъде следствие от неточността на формула.

Основното ограничение на нашето проучване е, че въпреки че нашият преглед е най-големият досега за сравнение на CG и MDRD, той все още не е изчерпателен.

Формулата на CG остава интересна за скрининг на намаляваща бъбречна функция при лица с нормален SCr, които са изложени на риск, включително диабетици, пациенти със стадий 1 или 2 с ХБН и здрави субекти, включени във фармакокинетични проучвания или клинични проучвания. При възрастни хора CG остава най-точната формула. Нито една формула не е безопасна при някои популации, включително диабетици, пациенти с нисък ИТМ, напреднало чернодробно заболяване или хронична сърдечна недостатъчност и хоспитализирани пациенти. Когато се прилагат формулите в тези популации, съществува значителен риск от неправилно класифициране на пациентите на два етапа. CG може да изиска прилагане на коефициент на корекция, като се използват стойности на SCr, измерени чрез новосъздадени процедури за анализ, както беше направено с формулата MDRD.

Приложение 1

Оценка на качеството на въпросника за диагностични изследвания на точността [8] за първоначалните изследвания на MDRD и CG.

Приложение 2

Определихме нашето състояние на безопасност като ∣ME ± 2 SD∣ 2. В следващите 4 примера (фиг. A – D), извлечени от 2 статии, изследвани в настоящия преглед, ние показваме графично, че всеки път, когато този праг е бил надвишен, е имало значителен риск от погрешно класифициране на тези пациенти близо до ръба на дадена ХБН етап от два етапа.

Фиг. А. Нормално разпределение на повтаряща се CG-изчислена GFR за пациент с измерена GFR от 59 ml/min/1,73 m 2 (етап 3 CKD) след прилагане на ME ± SD от 19,9 ± 13,8 ml/min/1,73 m 2 [от 29] . Сивото (онлайн червено) показва оценки, които неправилно класифицират пациента на два етапа и също принадлежат към 95% доверителния интервал на разпределението.

Фиг. Б. Нормално разпределение на повтаряща се MDRD-изчислена GFR за същия пациент като на фигура А, след прилагане на ME ± SD от 12 ± 8,5 ml/min/1,73 m 2 [от 29]. Не се показва сиво, тъй като няма оценка, която неправилно класифицира диагнозата на два етапа и също принадлежи към 95% доверителния интервал на разпределението.

Фиг. В. Нормално разпределение на повтаряща се CG-оценена GFR за пациент с измерена GFR от 59 ml/min/1,73 m 2 (етап 3 CKD) след прилагане на ME ± SD от 1,9 ± 15,4 ml/min/1,73 m 2 [от 23] . Сивото (онлайн червено) показва оценки, които неправилно класифицират пациента на два етапа и също принадлежат към 95% доверителния интервал на разпределението.

Фиг. D. Нормално разпределение на повтаряща се MDRD-изчислена GFR за пациент с измерена GFR от 61 ml/min/1,73 m 2 (етап 2 CKD) след прилагане на ME ± SD от –1 ± 13,7 ml/min/1,73 m 2 [от 23 ]. Не се показва сиво, тъй като няма оценка погрешно класифицира диагнозата на два етапа и също принадлежи към 95% доверителния интервал на разпределението. Кривата се генерира в същата посока като пристрастието (напр. Отрицателно).

Бележки под линия

Избрахме показания ред, защото той беше използван от всички проучвания освен 3 [1, 12, 13], които използваха обратния ред за това уравнение (измерена GFR - изчислена GFR). Знакът на резултатите от тези 3 проучвания е променен само за целите на нашия преглед.

Някои автори предпочитат да наричат ​​аритметичната грешка „абсолютна пристрастност“, като например в таблица 6 на Froissart et al. [23]. Абсолютната грешка обаче не трябва да има знак и не е мярка за пристрастие, а за точност.

Някои автори предоставят стандартната грешка на средната стойност (SEM) вместо SD [13, 16]. Изчислихме SD за тези резултати като SD = SEM × √ N, където N е броят на пациентите.

Графики на Bland-Altman, които тестват еднаквостта на пристрастия в целия диапазон от стойности, са налични в 15 проучвания. Граници на съгласие (ME ± 2 SD) са предоставени само в 12 проучвания [13, 16, 23, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34]. В статии, които не ги предоставят, SD на ME и на MPE са извлечени от разстоянието между границите на съгласие на заговора Bland-Altman [26, 27, 28, 29].