Джефри Д. Дън, PharmD, MBA
Уейд У. Бентън, PharmD
Д-р Ернесто Ороско-Торентера
Робърт Т. Адамсън, PharmD, FASHP

Am J Manag Care. 2015; 21: S307-S315

пациенти

За информация за автора и разкрития вижте края на текста.

Хиперкалиемия: механизми, популации на пациента в риск и разпространение

Калият е основен хранителен минерал, който е основният вътреклетъчен катион, необходим за поддържане на потенциала на клетъчната мембрана, транспорта на йони и разтворени вещества и регулирането на клетъчния обем. Хиперкалиемията е потенциално животозастрашаващо състояние, което се определя като серумно ниво на калий над референтния диапазон, обикновено над 5,0 mEq/L; тежката хиперкалиемия често се определя като ниво по-голямо от 6,0 mEq/L. 1 Повишаването на плазмената концентрация на калий намалява съотношението междуклетъчен към извънклетъчен калий, което води до частична деполяризация на клетъчната мембрана. Тези физиологични ефекти на хиперкалиемията могат да доведат до мускулна слабост, парализа, животозастрашаващи ефекти върху сърдечната проводимост (напр. Разширяване на QRS), аритмии като камерно мъждене и внезапна смърт. 2,3

Хиперкалиемията може да бъде причинена от необичайно нетно отделяне на калий от клетките, често поради травма, метаболитна ацидоза, хемолитични състояния или други клетъчни деградации, обикновено в условията на неоптимална бъбречна функция. Ако не се лекува бързо, смъртността при пациенти с тежка хиперкалиемия може да бъде над 30%. 4 Хиперкалиемията може да бъде резултат и от нарушено разпределение между вътреклетъчното и извънклетъчното пространство поради други причини, както и увеличен прием на калий, намалена бъбречна екскреция или комбинация от няколко от тези фактори. 5

Тези с най-голям риск от хиперкалиемия са лица на възраст над 65 години, които имат напреднал стадий на хронично бъбречно заболяване (ХБН) (т.е. стадий 3-5), хронична сърдечна недостатъчност (CHF) и/или диабет и/или приемат лекарства известно е, че повишава серумните нива на калий, по-специално инхибиторите на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS). 1,5-9 При пациенти с диабет, наличието на съзвездие от множество рискови фактори, които пречат на екскрецията на калий - включително хипоренинемичен хипоалдостеронизъм и бъбречна тубулна ацидоза тип IV - обяснява защо честотата на хиперкалиемия е по-висока, отколкото при общата популация. 10

ХБН е най-честият рисков фактор за хиперкалиемия, дължащ се на присъщите патофизиологични ефекти на бъбречната дисфункция върху калиевата хомеостаза и наслагващата се група от кардиометаболитни съпътстващи заболявания - и свързаните с тях лечения - които често присъстват при пациенти с ХБН. 5 С увеличаване на броя и тежестта на съпътстващите заболявания и настъпването на по-нататъшен спад в бъбречната функция, разпространението на хиперкалиемията и броят на повтарящите се епизоди се увеличават.

Въпреки че честотата и разпространението на хиперкалиемия в общата популация не са известни, някои проучвания при хоспитализирани пациенти съобщават за честота между 1 и 10 на 100 пациенти.11. В канадско ретроспективно проучване, основано на популация, 2,6% от пациентите на 66 години и повече, които представени в спешното отделение са хиперкалиемични, дефинирани като серумно ниво на калий над 5,5 mEq/L. 12 Някои ретроспективни американски анализи съобщават за честота между 2,5% и 3,2% в популации с различни рискови фактори. 9,13 Сред тези рискови фактори, наличието на ХБН е значително свързано с по-високи честоти на хиперкалиемия, в зависимост от изследваната популация и от дефиницията на хиперкалиемия. 9

Сред лекарствата, които могат да причинят хиперкалиемия, най-подходящи в клиничната практика са RAAS инхибиторите, тъй като макар да е доказано, че осигуряват ползи за смъртността и заболеваемостта при пациенти с ХБН, диабет и сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), 14-17 развитието на хиперкалиемия често пречи на използването им в оптимални дози за хронична кардиоренална защита. 18 Взаимодействието между наличието на ХБН и приложението на RAAS инхибитори се подчертава от данни от клинични проучвания, показващи как честотата на хиперкалиемия, свързана с RAAS инхибитори, се увеличава от по-малко от 2% при пациенти без ХБН до между 5% и 10% с двойно инхибиране на RAAS при пациенти с ХБН. 19.

Последици от хиперкалиемия

Хиперкалиемията често е тихо състояние, което остава неоткрито, докато пациентът прояви сериозни последици, като камерни аритмии или може да бъде открит случайно при лабораторни изследвания. При пациенти със сърдечно-бъбречни съпътстващи заболявания рискът от развитие на хиперкалиемия е постоянна грижа. Хиперкалиемията е свързана както с клинични, така и с икономически последици, включително увеличаване на посещенията в спешното отделение (ED), хоспитализации и смъртност. Те имат пряко отношение към общите разходи за управление на пациентите, особено в условия на управлявана грижа.

През 2011 г. приблизително 67 000 посещения на ED са пряк резултат от повишените нива на калий. 24 От пациентите, които са посетили ED, 50% са били приети в болница, със средна продължителност на престоя от 3,2 дни и средни болнични такси от 24 178 $ на престой. Общо 84% от хоспитализираните лица са на възраст над 45 години. По този начин лицата на възраст над 45 години, които са изложени на риск от хиперкалиемия, трябва да бъдат внимателно наблюдавани. Очакваните общи годишни такси за прием в Medicare с хиперкалиемия като основна диагноза са приблизително 697 милиона щатски долара (САЩ) през 2011 г. 24

Текущо управление на хиперкалиемия

Както острите, така и хроничните стратегии за лечение са от решаващо значение за лечението на пациенти с риск от хиперкалиемия. Наличните понастоящем лечебни стратегии се фокусират главно върху спешни и междинни грижи и са налични ограничени възможности за хронично лечение на пациенти с риск от рецидивираща хиперкалиемия. Интервенциите за хронично лечение се ограничават до намаляване или елиминиране на обострящи фактори, включително инхибитори на RAAS. Таблица 1 3,5,18,19,48,50,51 показва списъка с интервенции, често използвани за лечение на хиперкалиемия. 3,5,19

Остър мениджмънт

Вариантите за остро лечение на хиперкалиемия могат да бъдат допълнително разделени на тези, които започват да действат в рамките на минути и са по-подходящи за спешно лечение и такива, които изискват няколко часа за упражняване на терапевтични ефекти и са подходящи за междинни или подостри грижи. Сред първите са пулверизирани или инхалирани бета-2-рецепторни агонисти (напр. Албутерол, салбутамол); интравенозен инсулин и глюкоза, който стимулира вътреклетъчното усвояване на калий; и калциев глюконат сол за стабилизиране на мембраната. Целите на незабавното управление са да индуцира транспорта на калий във вътреклетъчното пространство и да отстрани калия от тялото, за да възстанови бързо нормалната електрофизиология на клетъчната мембрана и да предотврати сърдечните аритмии. 3 Натриевият бикарбонат, контурните диуретици, диализата и калий-свързващата смола натриев полистирол сулфонат (SPS) са изиграли роля при подострото управление на хиперкалиемия, като диализите и контурните диуретици също имат роля при нейното хронично лечение.

Бета-2 рецепторни агонисти

Агонистите на бета-2 рецептора понижават серумния калий, като насърчават неговото преразпределение във вътреклетъчното пространство. Ефектът на тези средства се медиира независимо от инсулина и алдостерона. Началото им на действие е 30 минути, а продължителността на ефекта е 2 до 4 часа. 19 Както се очаква от техния механизъм на действие, тези агенти не влияят върху общите нива на калий в организма. 19.

Често използван режим за остро лечение на хиперкалиемия е интравенозното приложение на 10 единици редовен инсулин заедно с 25 g глюкоза. 27 Инсулинът действа, като преразпределя калия в клетките. Въпреки едновременното приложение на глюкоза с инсулин, хипогликемията е признато усложнение на това лечение.28 Инсулинът действа в рамките на 30 минути и ефектът му продължава 4 до 6 часа. 19.

Интравенозно прилаганият калциев глюконат може да започне да стабилизира мембранния потенциал за 1 до 3 минути, както е показано чрез нормализиране на електрокардиографските промени. Продължителността на ефекта е 30 до 60 минути и дозите могат да се повтарят, ако не се наблюдават неблагоприятни ефекти. 19 Както при някои от другите възможности за остро лечение, нивото на серумния калий не се влияе.

Препоръчва се използването на интравенозен бикарбонат, когато метаболитната ацидоза е причина за хиперкалиемия. Хипокалиемичният ефект на бикарбонатната инфузия може да изисква много часово приложение (4-6 часа). 29 По този начин не трябва да се очаква незабавно намаляване на серумните нива на калий. Метаболитна алкалоза може да се развие от употребата на по-високи дози.

Диуретиците, особено бримковите диуретици, обикновено се използват за предотвратяване на повишаване на серумния калий и за контрол на обемното претоварване при пациенти с ХБН. В афроамериканското проучване на бъбречните заболявания и хипертонията (AASK) употребата на диуретици е свързана с 59% намаляване на риска от хиперкалиемия. 30 Някои диуретици обаче могат да увеличат риска от подагра, диабет и изчерпване на обема и да предизвикат влошаване на бъбречната функция; следователно те може да не са идеални агенти за понижаване на серумните нива на калий в дългосрочен план.

Въпреки че хемодиализата е ефективна за намаляване на серумните нива на калий, по ирония на съдбата, концентрацията на калий в диализата може да допринесе за хиперкалиемия. Резултатите от 1 проучване разкриха, че безкалиевият диализат е с 24% по-ефективен от 1-К (т.е. 1 mEq/L концентрация) диализат и 50% по-ефективен от 2-К диализат за отстраняване на калий в организма; нова ектопия е регистрирана само при 1 изследван пациент. 31 В голямо обсервационно проучване, нивото на калий преди диализа от 4,6 mEq/L до 5,3 mEq/L е свързано с най-голяма преживяемост при пациенти, подложени на поддържаща хемодиализа. 25

Натриев полистирол сулфонат

Въпреки че краткосрочното, остро лечение на хиперкалиемия е ефективно и може да стабилизира серумния калий, тези лечения не са насочени към хроничен риск. Важно е да се идентифицират основните причини (спомагателни фактори), допринесли за остро хиперкалиемично събитие, и да се управляват тези причини/фактори на постоянна основа, ако е необходимо. Както беше обсъдено по-рано, няколко фактора увеличават вероятността от хронична хиперкалиемия, включително висок прием на калий и използването на RAAS инхибитори и други лекарства, които причиняват повишаване на серумния калий. 40-44 Въпреки това, настоящите възможности за дългосрочно лечение на хиперкалиемия са ограничени и липсват солидни данни за тяхната ефикасност и безопасност в амбулаторните условия.

Заключения

Хиперкалиемията е често срещан и клинично значим проблем в патентите със сърдечно-съдови и бъбречни заболявания и въпреки че може да бъде асимптоматична в много случаи, тя има потенциално сериозни последици, които могат да доведат до значителна заболеваемост и смъртност. Парадигмата за лечение на хиперкалиемия остава без голям напредък през последните 50 години. Прекратяването на животоспасяващи, основани на доказателства, препоръчани лекарства остава основната стратегия за предотвратяване на повторната поява на хронична хиперкалиемия. Това има отрицателни последици в нашите здравни системи в резултат на неблагоприятни бъбречни и сърдечно-съдови събития. Като такава съществува важна неудовлетворена необходимост от нови терапевтични възможности за хронично лечение на пациенти с и с риск от хиперкалиемия. Потенциалната наличност на нови терапии може да промени лечебния пейзаж в близко бъдеще.

Бележка на редактора: През октомври 2015 г., след като този ръкопис беше завършен, FDA одобри допълнителен продукт за лечение на хиперкалиемия. Благодарности: Медицинска подкрепа за писане е предоставена от Робърт Ламб, PharmD; критичен преглед на ръкописа е предоставен от Джули Обейд; и редакторска подкрепа беше осигурена от д-р Юджийн Гилеспи.

Принадлежности на автора: Barnabas Health, West Orange, NJ (RTA); Medical Affairs, Relypsa, Inc, Redwood City, CA (WWB); VRx Pharmacy Services, LLC, Солт Лейк Сити, Юта (JDD); Медицинско съдържание и стратегия, Insyght Interactive, Лос Анджелис, Калифорния (EO-T).

Източник на финансиране: Тази публикация е спонсорирана от Relypsa, Inc.

Разкриване на авторите: Д-р Адамсън докладва като консултант или платен член на консултативен съвет за Relypsa, Inc. Д-р Benton отчита заетост и притежание на акции в Relypsa, Inc. Д-р Dunn съобщава за получаване на хонорари от Relypsa, Inc. Interactive е платено от Relypsa, Inc за участие в подготовката на ръкопис).

Информация за авторството: Концепция и дизайн (RTA, WWB, JDD, EO-T); анализ и интерпретация на данни (JDD); изготвяне на ръкописа (RTA, WWB, JDD, EO-T); критична ревизия на ръкописа за важно интелектуално съдържание (RTA, WWB, JDD, EO-T); и надзор (EO-T).