РЕЗЮМЕ

Целиакия е имунно медиирано състояние, при което чревната лигавица се уврежда от излагане на глутен.

До 50% от хората с цьолиакия са безсимптомни. Поради това се изисква висок индекс на подозрение, особено в рисковите групи.

Само серологичното изследване е недостатъчно за поставяне на диагнозата. До 5% от пациентите с цьолиакия могат да имат отрицателна серология.

Изследването на генотип за цьолиакия е най-полезно при изключването на цьолиакия. Положителният тест не потвърждава диагнозата.

Окончателната диагноза изисква гастроскопия и дуоденална биопсия. Емпирично проучване на безглутенова диета няма роля в диагностиката на цьолиакия.

Въведение

Целиакия е имунно медиирано състояние, което се среща при хора, които са генетично податливи. Има ненормален отговор на хранителния глутен, водещ до възпаление и увреждане на лигавицата на тънките черва. Приблизително 1 на 70 австралийци имат целиакия, но се подозира, че само 20% от хората с болестта са диагностицирани. 1 Типичните симптоми включват умора, диария и загуба на тегло, но до 50% от пациентите с цьолиакия са асимптоматични. 2 Нелекуваната целиакия може да доведе до усложнения, които включват остеопороза в началото, недостиг на хранителни вещества, безплодие и злокачествено заболяване. Единственото достъпно в момента лечение на цьолиакия е строга безглутенова диета за цял живот.

Патогенеза

Токсичните протеини, които причиняват цьолиакия, се получават от глутен, присъстващ в пшеница, ръж, ечемик и овес. Те предизвикват имунен отговор, който води до типичните хистологични характеристики на цьолиакия. Те включват загуба на чревни власинки (вилозна атрофия) и хистологични доказателства за възпаление (хиперплазия на криптите и интраепителна лимфоцитоза). Имунният отговор произвежда циркулиращи антитела, които могат да бъдат измерени в серума. Повече от 99% от пациентите с цьолиакия имат генетично предразположение в човешкия левкоцитен антиген HLA-DQ2 и DQ8. Важно е, че приблизително половината от австралийското население носи гените, така че те не са маркери за цьолиакия.

Продължава да има несигурност относно овеса, който съдържа протеина авенин (глутенов протеин), който може да причини увреждане на лигавицата на тънките черва при някои хора с цьолиакия. Този проблем се усложнява, че овесът обикновено се обработва в същата среда като продуктите, съдържащи пшеница, с последващ риск от кръстосано замърсяване. Въз основа на настоящите препоръки, овесът не трябва да се консумира на диета без глутен.

Чувствителността към глутен без целиакия е отделна клинична единица. Той описва пациентите, които съобщават за стомашно-чревни симптоми, които подобряват изключването на глутен от диетата, но които нямат видими увреждания на лигавицата на тънките черва, когато са изложени на глутен. Вероятната причина за тези симптоми е, че повечето храни, които съдържат глутен, също съдържат ферментиращи въглехидрати като фруктани. Ферментацията на тези въглехидрати от бактерии на дебелото черво може да доведе до симптоми, които са много сходни със симптомите при цьолиакия. Това засилва концепцията, че подобряването на стомашно-чревните симптоми след изключване на глутен от диетата не може да се разчита като диагностичен инструмент при оценката на потенциалната цьолиакия.

Клинични характеристики

Симптомите на цьолиакия се различават значително от човек на човек и до 50% от хората са безсимптомни. Докато целиакия традиционно се смята за условие на недохранване и загуба, ясно е, че епидемиологията се е променила. При популационни проучвания хората с целиакия не могат да бъдат идентифицирани по теглото или симптомите си. 3,4 Клиничните характеристики, ако са налице, могат да включват:

  • стомашно-чревни симптоми (диария, запек, подуване на корема, коремна болка, гадене, язви в устата)
  • отслабване
  • летаргия
  • безплодие, спонтанни аборти и аменорея
  • недостиг на витамини и минерали (В12, витамин D, желязо, фолиева киселина)
  • анормални чернодробни функционални тестове
  • ранно начало остеопороза.

Свързани условия

Има свързани състояния, които увеличават риска пациентът да има целиакия. Клиницистът трябва да има висок индекс на подозрение за цьолиакия, ако пациентът има:

  • фамилна анамнеза за цьолиакия (10% риск при роднини от първа степен)
  • диабет тип 1
  • автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, болест на Адисън, синдром на Sjogren, автоимунно чернодробно заболяване
  • дерматит херпетиформис
  • Дефицит на IgA (наблюдава се при 3-5% от пациентите с цьолиакия)
  • Синдром на Търнър
  • Синдром на Даун.

Показания за тестване

Много пациенти са безсимптомни или имат много малко симптоми и поради това се изисква висок индекс на подозрение. Трябва да се изследват тези, които имат някакви симптоми, предполагащи целиакия. Асимптоматичните хора, които са роднини от първа степен на диагностицираните или имат някое от свързаните състояния, трябва да бъдат изследвани със серологично изследване. 5

Ако серологията е отрицателна, но има висок индекс на подозрение, трябва да се извършат допълнителни тестове. Ако серологията е положителна, диагнозата се потвърждава чрез ендоскопия с биопсия на тънките черва (вж. Фиг.) .

Фиг. - Диагностика на цьолиакия

тънките черва

Лабораторни изследвания

Серологичното изследване за цьолиакия изисква пациентът да консумира диета, съдържаща глутен по време на теста. Ето защо преди тестването е важно да се изясни консумацията на глутен в храната. Ако изпитваното лице има ограничена или никаква консумация на глутен, тогава трябва да има „предизвикателство за глутен“ с поне четири филийки хляб, съдържащ пшеница на ден в продължение на поне четири седмици преди тестването. Пациентите, предприели глутен, често изпитват някои стомашно-чревни симптоми, но тези симптоми често са краткотрайни (често ограничени до 2-3 дни). Важно е, че развитието на симптоми в отговор на предизвикателството с глутен е недостатъчно и неточно при диагностицирането на цьолиакия. И обратно, облекчаването на симптомите в отговор на безглутенова диета няма роля в диагностиката. Ако има опасения на пациентите относно стомашно-чревни симптоми, които ще се развият поради предизвикателство за глутен, предполагането, че съдържащ глутен продукт с по-малко ферментиращи захари (като хляб на основата на брашно от спелта) може да помогне за намаляване на симптомите.

Антитела срещу целиакия

Повечето серологични скринингови тестове за цьолиакия използват или антитела IgA или IgG. Много австралийски лаборатории тестват както за IgA, така и за IgG специфично антитела срещу целиакия (вж. Таблицата). 2,6 Това е важно, тъй като приблизително 3–5% от пациентите с цьолиакия имат IgA дефицит, така че самото изследване за IgA целиакия специфично антитяло би било ненадеждно при тези пациенти. 1 Много лаборатории следователно измерват и общия IgA, за да подпомогнат интерпретацията. В допълнение, изследването на антитела срещу целиакия на IgA е ненадеждно при деца на възраст под четири години поради незрялост на имунната система.

Тестването на антитела има висока чувствителност и специфичност. Въпреки това, фалшиво отрицателни и фалшиво положителни тестове се срещат в приблизително 5% от тестовете. Разпространението на серонегативна целиакия се оценява на до 5% от диагностицираните. 7

Таблица - Серологични маркери за цьолиакия

Специфичност на чувствителността на теста
Дезамидиран глиадин пептид (IgA) * 94–96% 95%
Дезамидиран глиадин пептид (IgG) 89–99% 96%
Анти-тъканни трансглутаминазни антитела (IgA tTG) * 80–100% 83–100%
Анти-тъканни трансглутаминазни антитела (IgG tTG) 90–98% 95–96%

* Измерете общия IgA, за да сте сигурни, че пациентът няма липса на IgA.

Източник: Адаптиран от препратки 2 и 6

Тестване на генотип

Австралийското общество за целиакия изготви препоръки за използването на тестове за генотип при цьолиакия. 8 Най-голямата стойност при тестване за хаплотип HLA-DQ2/DQ8 е да се изключи целиакия. Повече от 99% от пациентите с целиакия ще имат положителен тест за HLA-DQ2/DQ8, като по този начин отрицателният тест ефективно изключва целиакия. Положителният тест не е полезен при диагностицирането на цьолиакия, тъй като 30–50% от населението носи гените и само 10% от хората, които имат положителен тест, всъщност ще имат целиакия. 9

Конкретен сценарий, при който изследването на генотипа може да бъде полезно, е при пациента, който вече е започнал диета без глутен. Ако тестът за генотип е отрицателен, тогава целиакия може да бъде уверено изключена, докато положителният тест показва необходимостта от официално тестване след глутен.

Изследването на генотипа също може да бъде от полза за изключване на целиакия, когато диагнозата на целиакия е съмнителна, например когато хистологията на тънките черва или изследването на антитела срещу целиакия е двусмислена. Положителният тест за генотип при определяне на отрицателна биопсия на тънките черва и отрицателна серология на диета, съдържаща глутен, показва, че пациентът има генетична чувствителност, но няма настояща целиакия. 9

Ендоскопия и хистология

Предписването на диета без глутен не трябва да се приема лекомислено. Диетата е скъпа, социално изолираща и има някои доказателства, които поставят под въпрос хранителната адекватност на безглутенова диета, когато се използва при условия, различни от целиакия. Предвид фалшиво положителния процент при серологията, започването на строга доживотна безглутенова диета не се препоръчва без точна диагноза цьолиакия. Гастроскопията за биопсия на тънките черва (дванадесетопръстника) е златният стандарт и се препоръчва на всички пациенти за потвърждаване на диагнозата. Обикновено това е добре поносима процедура с малко рискове.

Възрастни с повишени целиакия антитела трябва да бъдат насочени за ендоскопия. Пациенти с нормални концентрации на антитела, но при които има голямо клинично подозрение за цьолиакия, също трябва да бъдат насочени за ендоскопска оценка. Както при антителата срещу целиакия, специфичните промени, свързани с цьолиакия, ще присъстват в хистологията само ако пациентът приема диета, съдържаща глутен.

Хистологията на тънките черва при нелекувана цьолиакия показва интраепителна лимфоцитоза и вилозна атрофия с различна тежест. Други причини за интраепителна лимфоцитоза и вилозна атрофия при биопсии на тънките черва включват инфекциозен гастроентерит, лямблиоза, болест на Crohn, тропическа спру и употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства.

При децата Европейското общество за детска гастроентерология, хепатология и хранене предлага, че при специфични обстоятелства може да се избегне тъканна диагноза. Това са случаите, когато има признаци и симптоми на целиакия и висок титър на специфични за целиакия антитела (10 пъти горната граница на нормата) и рисков генотип (HLA-DQ2/DQ8 хаплотип). Това предложение е противоречиво и все още препоръчваме насочване към детски гастроентеролог преди започване на безглутенова диета при тези деца.

Тества дали диагнозата на цьолиакия е потвърдена

Проверете и лекувайте недостига на хранителни вещества и други усложнения:

  • проверете желязо, В12, витамин D, калций и фолиева киселина и лекувайте, ако е ниско
  • оценете минералната плътност на костите
  • скрининг за други свързани състояния, ако са клинично значими (диабет тип 1, автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, чернодробна функция)
  • преглед на имунизационния статус (по-специално помислете за пневмококова ваксинация, тъй като инфекцията с този организъм е по-висока при пациенти с цьолиакия, вероятно вторична спрямо функционалния хипоспленизъм)
  • екран роднини от първа степен.

Мониторинг

В допълнение към клиничната оценка и проверката на разрешаването на симптомите се използват тестове за оценка на отговора към безглутенова диета:

  • проверете концентрацията на антитела - те трябва да започнат да падат до 3–6 месеца, но могат да останат повишени (дори въпреки адекватното спазване на диетата)
  • проверете придържането - постоянно повишените антитела или продължаващите стомашно-чревни симптоми трябва да накарат сезиране на диетолог за оценка на спазването и засилване на съветите
  • повторете ендоскопия и биопсия на тънките черва след 12–24 месеца безглутенова диета, особено ако има продължаващи симптоми или ако антителата срещу целиакия останат повишени
  • ежегодно преглеждайте симптомите, серологията, чернодробната функция и тестовете за функция на щитовидната жлеза
  • изследвайте минералната плътност на костите при всички пациенти на всеки две години.

Заключение

Целиакия е имунно медиирано състояние, причиняващо увреждане на лигавицата на тънките черва при генетично чувствителни индивиди, изложени на глутен, получен от пшеница, ръж и ечемик. Повечето тестове за цьолиакия изискват пациентът да консумира диета, съдържаща глутен по време на теста.

Въпреки че тестването на генотипа може да се извърши на диета без глутен, най-полезно е да се изключи, а не да се потвърди диагнозата на цьолиакия. Важно е, че симптоматичният отговор на предизвикателство за глутен или оттеглянето на глутен от диетата е недостатъчен и неточен за диагноза. Диагнозата на тъканите от дуоденалната хистология, получена по време на гастроскопия, остава златният стандарт за диагностициране на цьолиакия.