- Лоралей Торнбург, д-р, за поддържане на здравето на майката и бебето

от Моли Уокър, писател на персонала, MedPage Днес 8 юни 2016 г.

създатели

Създателите на мнения е ексклузивна видео поредица MedPage Today, представяща лидери от всички области на медицината, предлагаща своите виждания по актуални теми в клиничните грижи, изследвания и политики.

В това видео Лоралей Торнбург, доктор по медицина, доцент по акушерство и гинекология в Медицинския център на Университета в Рочестър в Рочестър, Ню Йорк, обсъжда различните варианти на разрези, с които акушерите се сблъскват при работа със затлъстял пациент, който се нуждае от цезарово сечение, и кои видове на разрезите са свързани с най-малко количество усложнения и най-добри резултати от пациентите. Следва стенограма от нейните коментари.

Цезаровите разрези при пациенти със затлъстяване са изложени на висок риск от срив и инфекция, особено когато пациентите със затлъстяване носят допълнително тегло в средната си част. Разграждането на рани е важен източник на заболеваемост и засяга 3-5% от всички раждания с цезарово сечение. И всяко усложнение на раната се оценява на нашата система за здравеопазване на 4000 долара. За жени с големи размери степента на разпадане и инфекция се доближава до 25%. С почти една трета до една четвърт от жените в тази страна, които се подлагат на цезарово сечение и почти една трета от жените в репродуктивна възраст са със затлъстяване, рисковете от цезарово сечение са сериозна грижа за акушер-гинеколога.

Очевидно най-добрият начин да се избегнат усложнения с цезарово сечение е да не се прави цезарово сечение и сега има много данни за най-добрите практики за раждане, особено при жени, които се борят с проблеми с теглото. Избягването на ненужна индукция, осигуряването на достатъчно време за ранен труд и неизползването на абсолютна граница за продължителността на втория етап са страхотни стратегии. Понякога обаче цезаровите сечения са необходими и могат да бъдат животоспасяващи за мама и бебе. Следователно трябва да можем да ги изпълняваме по възможно най-безопасния начин, особено за жената с размери, която е изложена на риск от усложнения по време на нейното цезарово сечение.

И така, кой е най-добрият начин да се направи цезарово сечение при жена със значително тегло в корема? Сега нека бъдем ясни: не говоря за опции за цезарово сечение при жени с малко количество наднормено тегло. Говоря за жени със значително наднормено тегло за височината си - ИТМ от 40 и повече, особено когато коремът има значителен паннус или клапа. Изборът е или да се използва напречен традиционен или pfannenstiel разрез под пануса, висок напречен разрез над пануса или коремната клапа, или да се направи вертикален разрез по средата.

Тъй като няма много данни за високи напречни разрези, няма да можем да говорим много за тях. Теорията с високи напречни и вертикални разрези обаче е, че грижата ще бъде по-лесна - раната няма да е под капака на пануса и това ще позволи по-лесно почистване, подобрено заздравяване, тъй като раната не е ще бъдем в тази топла, влажна среда.

И така, преди да говорим за това кой от тях е най-добрият разрез, не забравяйте, че най-добрият разрез е този, който ви позволява безопасно и ефективно да доставите това бебе своевременно. Ако има специфични за пациента фактори или характеристики на хабитуса, които няма да позволят безопасно раждане на бебето, използвайки един вид разрез, тогава разрезът, който позволява раждането, е най-добрият разрез. Но ако имате избор на разрези, кой от тях ще даде най-добрия резултат за пациента?

И така, нека да разгледаме първо разбивката на раната. Има данни, които предполагат, че вертикалните разрези имат по-висока степен на разграждане и инфекция, отколкото напречните разрези, когато ги следвате до 6 седмици след раждането, и това подобрено заздравяване при напречни разрези продължава дори сред най-високите класове на ИТМ и за жени с диабет, където инфекциозните рискът е сериозна загриженост. Има и други данни, които предполагат, че вертикалните разрези имат по-нисък процент на усложнения, но няма разлика в съставните проценти на майчина заболеваемост, когато се оценява по време на изписването от болницата, но тези данни не адресират забавени усложнения. И двете проучвания са ретроспективни, така че вероятно има значителни пристрастия в начина на разпределяне на цезарово сечение.

В допълнение към разграждането на раната, разрезът на кожата засяга и други аспекти на резултатите, а вертикалните разрези на кожата са свързани с увеличаване както на следоперативната болка, така и на ателектазата - вероятно от намалена подвижност на пациентите поради болка. Така че вертикалните разрези също са по-склонни да бъдат на нивото на очното дъно или горната матка и имат по-висок риск да се наложи класически разрез, като честотата варира между 14-23%. Тези видове разрези на матката увеличават риска за настоящото цезарово сечение - увеличават загубата на кръв, увеличават усложненията на раната, болката и стреса и допълнително намаляват подвижността на пациента, което може допълнително да увеличи риска от DVT и други усложнения, след раждането. В допълнение, класическият разрез също има значителен риск от усложнения при последваща бременност, включително недопускане на възможност за VBAC и налагане на късно преждевременно раждане за следващата бременност, за да се избегне рискът от руптура на матката.

Така че, когато вземем всички тези данни заедно, ако хабитусът на пациента ще позволи раждането на бебето от напречен разрез, изглежда, че напречният разрез под пануса е избраният разрез за жени с размер. Този тип разрез вероятно намалява риска от разрушаване на раната, подобрява възстановяването на майката, както и помага да се избегне висок разрез на матката и оптимизира безопасността при следващата бременност.