Въведение
Пациент пристига във вашия кабинет с главно оплакване от хемороиди. Наистина ли е хемороиди, или е нещо друго? Как се лекува най-добре хемороидите? И кога трябва да изпратите пациента на хирург?
Хемороидите са измъчвали човечеството от древни времена и може дори да са повлияли на световната история. Императорът на Франция Наполеон Бонапарт страдал от хемороидална болест. В деня на решителната битка при Ватерло Наполеон изпитваше болка поради тежък случай на тромбирани хемороиди, които нарушиха поведението му на бойното поле.1 Днес хемороидите остават най-честото аноректално разстройство и често се наблюдават в клиниките за първична медицинска помощ, спешните отделения, гастроентерологични звена и хирургични клиники.1–4 Повече от половината от всички хора в даден момент ще развият симптоматични хемороиди. Въпреки това, половината от търсещите грижи за хемороиди всъщност могат да имат друго разстройство, като пукнатина, анална абразия или дразнене или кожен таг.
Патофизиология и презентация
Хемороидите са съдови възглавници в долната ректума и ануса. Ролята на хемороидите не е напълно ясна, но се предполага, че те допринасят за усещането и сдържаността. Има два вида хемороиди: вътрешни и външни. Вътрешните хемороиди са вътре в аналния канал и са покрити от анална лигавица. При повечето пациенти човек може да идентифицира три колони с хемороиди, две отдясно и една отляво. Съществуват обаче няколко вариации и някои пациенти имат повече от три снопа. Външните хемороиди заемат долния аспект на аналния канал и са покрити от анодерма и кожа. Външните хемороиди могат да присъстват в един или повече квадранти или да са периферни.
Точната причина за хемороиди е неизвестна. Включени са няколко допринасящи фактора, включително изправената стойка на хората, стареене, бременност, наследственост, запек или хронична диария и прекарване на прекомерни периоди от време в тоалетната (т.е. четене, напрежение).
Пациентите често се оплакват: „Докторе, имам хемороиди“, приравнявайки всички аноректални симптоми с хемороидално заболяване, включително кървене, бучки, маси и болка. Важно е да се има предвид, че въпреки че хемороидите са често срещани, диференциалните диагнози за аноректални разстройства включват дерматологични заболявания като сърбеж, абсцес и фистула, цепнатина, полово предавани болести, брадавици, ХИВ, атипични инфекции като туберкулоза, възпалителни язви като като болест на Crohn и злокачествено заболяване. Симптомите на вътрешния и външния хемороиди са обобщени в таблица 1. Въпреки че силната анална болка често се приписва на хемороиди, те рядко са причината. При липса на видими, тромбирани външни хемороиди (кръвен съсирек и подуване), силната болка често е вторична за аналната цепнатина, а не за вътрешния хемороид. Таблица 2 представя други причини за силна анална болка.
маса 1
Таблица 2
Възможни причини за силна анална болка
Оценка и управление
Медицинската история трябва да включва продължителността и естеството на симптомите, чревни навици, съпътстващи заболявания, предшестващи коремни или анални операции, лекарства, включително нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и антикоагуланти, предварително ендоскопско изследване и фамилна анамнеза за стомашно-чревни разстройства. Физикалният преглед трябва да включва визуална проверка на аналната област, дигитално изследване и аноскопия. Пациентите на възраст под 50 години трябва да бъдат подложени на гъвкава сигмоидоскопия, особено ако кървенето представлява оплакване. Колоноскопията се препоръчва за пациенти на възраст над 50 години, пациенти на всяка възраст с кървене и анемия, такива с персистиращо кървене въпреки медицинската терапия, подбрани пациенти със значителна фамилна анамнеза за колоректално злокачествено заболяване и пациенти с други симптоми като коремна болка и подуване на корема и диария.
Противно на общоприетото схващане, не всички хемороиди изискват лечение. Лечението трябва да бъде запазено само за симптоматични хемороиди. Важно е да се успокоят пациентите, че хемороидите са част от нормалната анатомия и да се разсеят митове като „ако останат сами, те ще се превърнат в рак“ или „хемороидите блокират ануса ми“. Лечението не се основава на размера на хемороида или естетичния външен вид.
Таблица 3
Модификацията на поведението, като избягване на продължително седене в тоалетната, четене по време на дефекация и прекомерно напрежение могат да облекчат някои от симптомите. Sitz баните (топла вода, десет минути, два пъти на ден, без добавки във водата) са полезни за пациенти с анален сърбеж, болки или парене и за пациенти с тромбирани хемороиди.5 Предлагат се много кремове и продукти без рецепта, но повечето са неефективни или осигуряват малко облекчение. Много пациенти ще се възползват от крем с цинков оксид или калмосептин, който се предлага на гише, прилаган при необходимост веднъж или два пъти на ден вътре и извън ануса. Кратки курсове на хидрокортизон 1%/прамоксин хидрохлорид 1% (местна упойка) крем или 25 mg хидрокортизон супозитории веднъж или два пъти на ден могат да бъдат полезни.
Лечението трябва да бъде запазено само за симптоматични хемороиди.
Хирургическа интервенция за хемороиди днес се предприема по-рядко, отколкото в миналото.
Кога пациентът трябва да се срещне с хирург?
През повечето време хемороидалната болест ще реагира на консервативни мерки, стига пациентът да спазва предписания режим. Хирургическа интервенция за хемороиди днес се предприема по-рядко, отколкото в миналото.
Хирургическа намеса може да се обмисли при пациенти с затворени и гангренозни хемороиди (рядко състояние), остро тромбирани външни хемороиди или повтарящи се или хронични симптоматични външни хемороиди; при тези, при които консервативното управление, лигирането с гумена лента или и двете не са успели; и при тези, които имат обилно кървене с анемия. Хирургията може да се обмисли и при някои пациенти, приемащи антикоагуланти в дългосрочен план, които имат кървящи хемороиди, рефрактерни на медицинска терапия. Хирургията в тази последна група може да облекчи проблема с една интервенция, облекчавайки необходимостта от нарушаване на антикоагулацията многократно за няколко сесии лигиране с ластик.
Заключение
Хемороидите са често срещани, засягащи милиони американци. Важно е да се разграничи тази болест от другите аноректални заболявания. Избягването на запек е ключово при лечението на хемороиди. Повечето пациенти могат да бъдат ефективно лекувани с добавки с фибри и местни мехлеми. Хирургическа интервенция сега се предприема по-рядко, отколкото в миналото, но може да се обмисли при пациенти с остри усложнения на хемороидална болест или такива, при които консервативното лечение е неуспешно.
Благодарности
Катрин О'Мур-Клопф от KOK Edit предостави редакторска помощ.