Биф Ф. Палмър, д-р

плодове

Професор по вътрешни болести, Катедра по вътрешни болести

Югозападен медицински център на Тексаския университет

5323 бул. Хари Хайнс, Далас, Тексас 75390 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Бъбрекът играе критична роля в регулирането на киселинно-алкалния баланс чрез регенериране на филтриран бикарбонат и регенериране на допълнително количество бикарбонат за попълване на телесните буфери, консумирани от нетното производство на ендогенна киселина. Елиминирането на киселинното натоварване се осъществява чрез отделяне на протони с урина предимно като амоний и в по-малка степен чрез титруема киселинност. Ежедневното нетно производство на киселина е приблизително 1 mEq H + на килограм телесно тегло и представлява сумата от протони, получени от метаболизма на погълнатия протеин минус разликата между бикарбонат, получен от метаболизма на аниони на органични киселини (произхождащи предимно от погълнати плодове и зеленчуци) и аниони на органични киселини, загубени в урината. В резултат на това нетното производство на ендогенна киселина се увеличава с диети с високо съдържание на протеин и намалява с нисък прием на протеини или диети, обогатени с плодове и зеленчуци.

С развитието на хронично бъбречно заболяване (ХБН), екскрецията на киселина се поддържа чрез адаптивно увеличаване на екскрецията на амоний на нефрон. След като скоростта на гломерулна филтрация падне до стойности, съответстващи на стадия 3 или 4 на ХБН, намаляването на общия брой функциониращи нефрони ограничава общата екскреция на амоний, предразполагаща към развитието на явна метаболитна ацидоза. Метаболитната ацидоза е свързана с редица неблагоприятни ефекти, които включват разграждане на мускулния протеин и отрицателен азотен баланс, костни заболявания, стимулиране на възпаление, нарушена секреция на инсулин, прогресия на ХБН и повишена смъртност. Поради тези причини запазването на киселинно-алкалния баланс е от решаващо значение при лечението на ХБН и обосновава насоките за клинична практика, препоръчващи прилагането на база, когато серумната концентрация на бикарбонат е 22 mEq/L, ниво, за което насоките не препоръчват лечение. В тази връзка, проучвания върху модели на гризачи и хора показват, че намаляването на плазмения бикарбонат се предшества от субклинична метаболитна ацидоза, при която вътреклетъчните и костните буфери маскират ранното задържане на водородни йони. На този етап буферните запаси вече са намалени, въпреки че концентрацията на плазмен бикарбонат и рН може да са нормални.

В този брой авторите описват 5-годишния ефект от 3-те интервенции върху eGFR като първичен анализ, но също така докладват за показателите за сърдечно-съдов риск като вторичен анализ [2]. Подобно на оригиналния доклад, на 5 години пациентите, лекувани с плодове и зеленчуци и бикарбонат, са имали по-висок TCO2 в плазмата и по-малък спад в бъбречната функция в сравнение с пациентите при обичайни грижи. Въпреки сравними подобрения в метаболитната ацидоза и бъбречната функция, групата, лекувана с плодове и зеленчуци, имаше по-добро подобрение в биомаркерите на сърдечно-съдовия риск, като включва систолично кръвно налягане, индекс на телесна маса, липидни параметри, за да включват LDL, Lp (a) и по-висок серумен витамин K1 (ниски стойности, свързани с коронарната калцификация) в сравнение с тези при бикарбонатна терапия или обичайни грижи. Тези допълнителни открития подкрепят значението на консумацията на храни за промяна на киселинно-алкалния баланс над и извън фармакологията.

Диетите, обогатени с плодове и зеленчуци, са добре известни, че са свързани с намаляване на кръвното налягане [3]. В допълнение към по-малкото съдържание на натрий, тези диети са обогатени с калий. Епидемиологичните проучвания установяват, че приемът на K + е обратно свързан с разпространението на хипертонията. В допълнение, добавките K + и избягването на хипокалиемия понижават кръвното налягане при пациенти с хипертония, докато кръвното налягане се повишава при пациенти с хипертония, поставени на диета с нисък K +. В допълнение към ефектите върху активността на симпатиковия нерв и съдовите ефекти, високият прием на K + е натриуретичен чрез упражняване на инхибиторен ефект върху чувствителния към тиазид котранспортер в началната част на дисталния извит тубул [4]. Този натриуретичен ефект е по-изразен при лица с висок прием на сол и при опити, при които чернокожите са били мнозинство от участниците.

Диетите, обогатени с плодове и зеленчуци, също са богати на фибри и това постоянно се свързва с благоприятни резултати, свързани с регулирането на телесното тегло и подобряването на липидите [5]. Високото съдържание на фибри увеличава интралуминалния вискозитет в червата, което води до намалено усвояване на глюкоза и свободни мастни киселини, като по този начин насърчава окисляването на мазнините и намаляването на съхранението на мазнини. Намалената абсорбция на глюкоза, свързана с приема на фибри, намалява секрецията на инсулин, като по този начин минимизира риска от реактивна хипогликемия и увеличаване на глада, което често се случва след хранене с високо съдържание на въглехидрати по време на периода след абсорбцията. Диетичните фибри могат допълнително да потискат глада чрез стимулиращи ефекти върху чревните хормони, които влияят върху ситостта, включително холецистокинин и глюкагон-подобен пептид-1. Храните с растителен произход също са основният източник на витамин К1, което отчита по-високите нива, отбелязани в проучването.

Диетата, обогатена с плодове и зеленчуци, също осигурява средство за поддържане на адекватен прием на протеини с по-малка склонност да причинява претоварване с фосфор. Неорганичният фосфат се използва в излишък като консервант и подобрител на вкуса в преработените храни и се изчислява, че близо една четвърт от възрастните консумират фосфат в няколко пъти по-високи нива от препоръчителната дневна доза. Високият прием на фосфати при нормални гризачи е свързан с патологично ремоделиране в сърдечния мускул и неблагоприятни ефекти върху толерантността към упражненията [6]. Фосфорът в животинския протеин е под формата на органичен фосфат, който лесно се хидролизира и абсорбира. Органичният фосфор от растителен протеин се усвоява по-слабо в сравнение с фосфора от животинските протеини, тъй като фосфорът от растенията е под формата на фитати и бозайниците нямат фитази, които са необходими за разграждането на фитатите. Въпреки еквивалентно количество протеини и концентрации на фосфор в диетата, поглъщането на растителна диета понижава нивата на серумния фосфор и значително намалява нивата на FGF23, съобразно намалената стомашно-чревна абсорбция на фосфат.

По това време може спокойно да се каже, че диета, обогатена с плодове и зеленчуци, осигурява сравнима полза за натриевия бикарбонат чрез подобряване на метаболитната ацидоза и запазването на eGFR. Изследването на Goraya et al. [2] предполага, че плодовете и зеленчуците могат да бъдат предпочитаната модалност, като се има предвид подобрението на показателите за сърдечно-съдови рискове, което е над и над постигнатото с приема на таблетки HCO3 и е в съответствие с констатациите от други скорошни проучвания, доказващи, че това вид диета забавя прогресията на ХБН и намалява смъртността при възрастни, подложени на поддържаща хемодиализа [7, 8].

Дългогодишната практика да се ограничават храни на растителна основа, за да се избегне хиперкалиемия при тези с ХБН, не трябва да бъде препоръка, а по-скоро индивидуализирана. Хиперкалиемия не е установена при пациенти с ХБН в стадий 4, при диета, съдържаща 70% протеин от растения. Всъщност яденето на диета, обогатена с плодове и зеленчуци, показва почти никаква корелация с измерването на концентрацията на калий преди диализа при пациенти на диализа. Алкалното натоварване в богатите на K + храни може действително да улесни екскрецията на бъбреците, тъй като алкалите, присъстващи в такава диета, пряко влияят върху детерминантите на транспорта на K + в DCT. При по-напреднала ХБН или в краен стадий на бъбречно заболяване отделянето на K + в изпражненията може да се засили поради увеличения обем на изпражненията от диетични фибри в растителната диета. Прилагането на нови K + свързващи лекарства може да се окаже полезно, за да позволи либерализиране на диетата, за да се даде възможност за метаболитните ползи, описани по-горе при пациенти с риск от хиперкалиемия.