Manouchehr Saljoughian, PharmD, PhD
Катедра по фармация
Медицински център Alta Bates Summit
Бъркли, Калифорния

артерия

US Pharm. 2015; 40 (8): HS-16-HS-19.

Съобщава се, че стенозата на бъбречната артерия (RAS) е основна причина за реноваскуларна хипертония (RVH). Между 1% и 10% от 50-те милиона души в САЩ с хипертония имат или са имали RAS. 1

RAS не само играе роля в патогенезата на хипертонията, но също така все повече се признава като важна причина за хронична бъбречна недостатъчност и краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD). Смята се, че най-честата етиология на RAS е атеросклерозата, особено при възрастните хора. RAS прогресивно намалява притока на кръв към бъбреците и в крайна сметка оказва влияние върху бъбречната функция и бъбречната структура. 1

С увеличаването на населението в напреднала възраст и възможността за RAS и исхемична нефропатия, клиницистите търсят неинвазивни диагностични инструменти и ефективни терапевтични мерки за успешно решаване на този проблем. В тази статия ние изследваме патофизиологията на това разстройство, неговите признаци и симптоми, неговите усложнения и инвазивните и неинвазивни диагностични процедури за обръщане на запушването на бъбречната артерия. 1

Разпространението на RVH вероятно е по-малко от 1% при пациенти с лека хипертония, но може да достигне до 10% до 40% при пациенти с остра, тежка или рефрактерна хипертония. 1

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

RAS се причинява главно от атеросклероза или запушване, стесняване и втвърдяване на бъбречните артерии. В тези случаи RAS се развива, когато плаката се натрупва върху вътрешната стена на едната или двете бъбречни артерии, което ги прави твърди и тесни. 2

Бъбречният кръвоток е три до четири пъти по-голям от перфузията към други органи поради необходимостта от извършване на гломерулна филтрация. При пациенти с RAS хроничната недостатъчност, произведена от запушване на бъбречния кръвоток, води до бъбречни промени, които са по-изразени в тръбната тъкан. Те включват възпаление, фиброза, тубулосклероза и вътребъбречно удебеляване на артериите. 2

При пациенти с RAS, когато бъбречното перфузионно налягане спадне под 70 mmHg до 85 mmHg, системата за авторегулация между аферентната и еферентната артерии може да не успее да поддържа скоростта на гломерулна филтрация (GFR). Това ще доведе до намаляване на GFR, но вероятно няма да се наблюдава, докато артериалното луминално стесняване надвиши 50%. 2

Понастоящем няма официална препоръка кога да се намесва хирургично или рентгенологично в RAS. Съобщава се, че съотношението на налягането под 90%, измерено дистално спрямо стенозата на бъбречната артерия спрямо аортното налягане, е свързано със значително освобождаване на ренин от засегнатия бъбрек. Това може да бъде полезно като функционално измерване на значителна реноваскуларна стеноза, водеща до хипертония и по този начин, маркер за по-голяма вероятност за полза от ангиопластика и стентиране. 1,2

Другата основна причина за RAS е фибромускулната дисплазия (ящур) - необичайното развитие или растеж на клетките по стените на бъбречната артерия, което може да доведе до стесняване на кръвоносните съдове. 3

ЗНАЦИ И СИМПТОМИ

В много случаи RAS няма симптоми, докато не стане тежко. Знакът на RAS обикновено е или високо кръвно налягане или намалена бъбречна функция, или и двете, но RAS често се пренебрегва като причина за хипертония. RAS трябва да се разглежда като причина за високо кръвно налягане при хора на възраст> 50 години, когато развият високо кръвно налягане или имат значително повишаване на кръвното налягане, нямат фамилна анамнеза за високо кръвно налягане и не могат да бъдат лекувани успешно с при поне три или повече различни вида лекарства за хипертония. 4

Важните симптоми включват повишено или намалено уриниране, оток, подуване (обикновено в краката, стъпалата или глезените и по-рядко в ръцете или лицето), генерализиран сърбеж или изтръпване, гадене и повръщане и мускулни крампи. 4

РИСКОВИ ФАКТОРИ

Хората в риск от атеросклероза също са изложени на риск от RAS. Рисковите фактори за RAS, причинени от атеросклероза, включват високи нива на холестерол в кръвта; високо кръвно налягане; тютюнопушене; липса на физическа активност; диета с високо съдържание на мазнини, холестерол, натрий и захар; мъжки пол на възраст> 45 години или жена на възраст> 55 години; и фамилна анамнеза за ранни сърдечни заболявания. 3

Рисковите фактори за RAS, причинени от ящур, са неизвестни, но ящурът е най-често при жени и хора на възраст от 25 до 50 години. 3 Ящурът може да засегне повече от един човек в семейството, което показва, че може да бъде причинено от наследствен ген. 3

УСЛОВИЯ

Хората с RAS са изложени на повишен риск от усложнения в резултат на загуба на бъбречна функция или атеросклероза, възникващи в други кръвоносни съдове, като хронично бъбречно заболяване (ХБН), коронарна артериална болест, инсулт и периферни съдови заболявания.

RAS може да доведе до бъбречна недостатъчност, описана като ESRD, която изисква лечение с филтриране на кръвта (диализа) или бъбречна трансплантация, въпреки че такава неуспех е необичайна при хора, които получават продължително лечение за RAS. 5

ДИАГНОСТИКА

RAS може да се диагностицира чрез прослушване на корема със стетоскоп и чрез образни тестове, проведени от специалист. Когато кръвта тече през тясна артерия, понякога тя издава специален звук, наречен a брут. Лекарите могат да поставят стетоскоп отпред или отстрани на корема, за да слушат този звук. Липсата на този звук обаче не изключва възможността за RAS.

В някои случаи RAS е открит по време на коронарография за диагностика на сърдечни проблеми. Коронарографията използва контрастно вещество и рентгенови лъчи, за да визуализира как кръвта тече през сърцето. Има четири добре известни образни техники за диагностика на RAS, както следва:

Катетърна ангиограма: Традиционната ангиография е специален вид рентгенова снимка, при която катетър се изпраща през големите артерии, често от слабините в бъбречната артерия. Процедурата се извършва от рентгенолог в амбулаторен център или болница без анестезия, въпреки че може да се даде успокоително за намаляване на тревожността. Тази техника използва контрастно вещество, инжектирано през катетъра, така че бъбречната артерия да се показва по-ясно на рентгена. Катетърната ангиография е златният стандарт за диагностициране на RAS поради високото качество на произведеното изображение. В допълнение, тежките RAS могат да бъдат лекувани по време на едно и също посещение. Тази процедура е инвазивна и по-скъпа от останалите образни тестове. 6

Дуплекс ултрасонография: Дуплексната ехография е комбинация от традиционна ехография и доплер ехография и е неинвазивна, евтина процедура. Ултразвукът използва преобразувател, който отблъсква безопасни, безболезнени звукови вълни от органите, за да създаде образ на тяхната структура. Доплер ултрасонографията записва звукови вълни, отразени от движещи се обекти, като кръв, за да измери тяхната скорост и други аспекти на това как текат. Тази процедура се извършва от специален технолог в амбулаторен център или болница и рентгенолог интерпретира изображенията. Не се изисква анестезия. Изображенията могат да показват запушване на бъбречната артерия или движение на кръв през близките артерии с по-ниска от нормалната скорост. 7

Компютърна томография Ангиография (CTA): Тази техника използва комбинация от компютърна технология и рентгенови лъчи за получаване на изображения. Както при горните техники, не се изисква анестезия и изследването се извършва от рентгенолог и радиотехнолог в болница. Контрастна среда се инжектира във вената на ръката на пациента, за да се види по-добре структурата на артериите. Пациентът лежи на маса, която се плъзга в устройство с форма на тунел, където се правят рентгеновите лъчи. CTA е по-малко инвазивна и по-бърза от катетърната ангиография; обаче не се препоръчва в случаи на лоша бъбречна функция поради риска от рентгеново лъчение и изискването за по-големи количества контрастно вещество. 8

Магнитно-резонансна ангиография (MRA): Тази техника може да осигури функционална оценка на кръвния поток и функцията на органите. Той използва радиовълни и магнити, за да създаде подробни снимки на вътрешните органи на тялото и меките тъкани, без да използва рентгенови лъчи. Не се изисква анестезия, въпреки че може да се използва лека седация за хора със страх от малки пространства. При повечето MRA сканирания пациентът лежи на маса, която се плъзга в апарат с форма на тунел, който може да бъде отворен или затворен в единия край. Както при CTA, използването на контрастно вещество с MRA не се препоръчва при пациенти с лоша бъбречна функция. Това се дължи на риска от усложнения върху кожата и други органи, тъй като нарушените бъбреци може да не отстранят достатъчно добре контрастната среда. 9

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на RAS има за цел да предотврати влошаването му, да лекува RVH и да облекчи запушването на бъбречните артерии. Това може да се постигне с промени в начина на живот, лекарства и накрая с операция.

Ако RAS не е довело до RVH или значително запушване на артерията, може да не се наложи лечение. Според Американската сърдечна асоциация, RAS, който е причинил повече от 60% намаляване на диаметъра на бъбречната артерия, трябва да бъде лекуван. Все още обаче не е ясно каква степен на запушване ще доведе до значителни проблеми. 10

Промени в начина на живот

Първата стъпка при лечението на RAS е да се направят промени в начина на живот, които насърчават здрави кръвоносни съдове в тялото, включително бъбречните артерии. Най-добрият начин да предотвратите натрупването на плака в артериите е да спортувате, да поддържате здравословно телесно тегло и да избирате здравословни храни. Хората, които пушат, трябва да се откажат, за да защитят бъбреците и други вътрешни органи.

Пациентите с RAS, който е причинил намалена бъбречна функция, трябва да ограничат приема на протеини, холестерол, захар, натрий и калий, за да забавят прогресирането на бъбречната недостатъчност. Ограничаването на приема на тези храни може да помогне за предотвратяване на атеросклероза, която, както беше обсъдено, може да доведе до RAS.

Националният център за информация за бъбреците и урологичните заболявания има две полезни насоки на своя уебсайт (www.niddk.nih.gov/health-information): Хранене за ранни хронични бъбречни заболявания при възрастни и Хранене за напреднали хронични бъбречни заболявания при възрастни.

Лекарства

Два вида лекарства за понижаване на кръвното налягане, АСЕ инхибитори и ангиотензинови рецепторни блокери (ARB), са доказали своята ефективност при забавяне на прогресията на хипертонията и бъбречните заболявания. Много хора обаче се нуждаят от повече от две лекарства, за да контролират кръвното си налягане. Така че може да са необходими и диуретик, бета-блокер, блокер на калциевите канали и други лекарства за кръвно налягане. Някои пациенти с RAS не могат да приемат ACE инхибитор или ARB поради ефектите върху бъбреците. Тези с RAS, на които е предписан АСЕ инхибитор или ARB, трябва да проверят бъбречната си функция в рамките на няколко седмици след започване на лечението и да бъдат в близък контакт с техния лекар. 11.

В допълнение, може да се предпише и лекарство за понижаване на холестерола за предотвратяване на натрупването на плака в артериите и разредител на кръвта, като аспирин, за да помогне на кръвния поток по-лесно през артериите.

Хирургия

Последните изследвания показват, че операцията за лечение на RAS поради атеросклероза не е подобрила резултатите в сравнение с лекарствата. Въпреки това може да се препоръча операция за пациенти с RAS, причинени от ящур или RAS, които не се подобряват с лекарства. Следните процедури се извършват под анестезия в болница от съдов хирург, специализиран в ремонта на кръвоносните съдове. 12

Ангиопластика и стентиране: Ангиопластиката е процедура, при която катетър се вкарва в бъбречната артерия, обикновено през слабините, точно както при катетърната ангиография. В допълнение, за ангиопластика, малък балон в края на катетъра може да се надуе, за да се изравни плаката срещу артериалната стена. След това вътре в артерията може да се постави стент, за да се запази плаката и да се отвори артерията. Пациентите с RAS, причинени от ящур, могат да бъдат успешно лекувани само с ангиопластика, докато ангиопластиката със стентиране има по-добър резултат за страдащите от RAS, причинена от атеросклероза.

Ендартеректомия или шунтиране: При ендартеректомия плаката се почиства от артерията, оставяйки вътрешната обвивка гладка и прозрачна. За да се създаде шънт или байпас, се използва вена или синтетична тръба за свързване на бъбрека с аортата. Този нов път служи като алтернативен път за кръвта да тече около блокираната артерия в бъбрека. Тези процедури не се извършват толкова често, колкото в миналото, поради висок риск от усложнения по време и след процедурата.