Джени Л. Тоунстра

1 University of Kentucky, Lexington, KY USA

Дженифър С. Хауърд

1 University of Kentucky, Lexington, KY USA

Тимъти Л. Ул

1 University of Kentucky, Lexington, KY USA

Робърт А. Английски

1 University of Kentucky, Lexington, KY USA

Карл Г. Матакола

1 University of Kentucky, Lexington, KY USA

Резюме

Цел/предистория:

Клиничните резултати след автоложна имплантация на хондроцити (ACI) се влияят от множество фактори, включително демографски данни на пациента, характеристики на лезиите, качество на хирургичния ремонт и следоперативна рехабилитация. Понастоящем обаче не е известно какви специфични характеристики на рехабилитацията имат най-голямо влияние върху клиничните резултати след ACI. Целта на това проучване беше да се направи ретроспективен преглед на диаграмата на пациенти, подложени на ACI, с цел да се опишат демографията, клиничните резултати и рехабилитационните практики на тази популация пациенти. Това проучване има за цел да оцени последователността на процеса на документиране по отношение на следоперативната рехабилитация, за да предостави информация и да насочи инициативи за подобряване на качеството на рехабилитационните практики след ACI.

Методи:

Медицинските досиета на пациенти, лекувани от хондрален (и) дефект (и) на коляното, които впоследствие са били подложени на ACI процедурата, са прегледани ретроспективно. Извършен е систематичен преглед на медицинските, хирургичните и рехабилитационните записи. В допълнение, докладваните от пациентите изходни мерки (IKDC, WOMAC, Lysholm, SF ‑ 36), записани преди операцията, и 3, 6 и 12 месеца след операцията бяха извлечени от съществуваща база данни.

Резултати:

Систематично бяха преглеждани 20 медицински карти (35,9 ± 6,8 години; 9 мъже, 11 жени). Средните резултати на IKDC, WOMAC, Lysholm и SF-36 се подобряват от изходно ниво до 3, 6 и 12 месеца след операцията, като най-големите промени настъпват на 6 и 12 месеца. Съществува противоречива документация по отношение на следоперативната рехабилитация, включително използване на CPM, прогресия, носеща тежести, спазване на упражненията в дома и прогресия на силата.

Заключения:

Поради различия в процеса на документиране, авторите не успяха да определят какви конкретни компоненти на рехабилитацията влияят на процеса на възстановяване. За да се разбере по-нататък как рехабилитационните практики влияят върху резултатите след ACI, специфичните компоненти на рехабилитационния процес трябва да бъдат последователно и систематично документирани с течение на времето.

Ниво на доказателство:

ВЪВЕДЕНИЕ

Лезиите на ставния хрущял на коляното са често срещани и се предполага, че повишават риска от остеоартрит. 1–3 Хондрални дефекти могат да доведат до значителна болка, функционално увреждане и намаляване на качеството на живот. Хиалинният хрущял е безсъдов и има ограничен потенциал за самовъзстановяване и регенерация при повреда. 4 През годините са разработени разнообразни възстановителни и регенеративни процедури за лечение на хондрални лезии на коляното. Автоложната имплантация на хондроцити (ACI) е регенеративна техника, която е описана за първи път в литературата от Brittberg et al и е показана да произвежда възстановяваща тъкан, подобна по структура на хиалиновия хрущял чрез използването на събрани хондроцити. 5 Има няколко варианта на настоящите ACI процедури, включително характеризирана имплантация на хондроцити (CCI) и подпомагане на матрица имплантиране на хондроцити (MACI).

Докато демографските данни и клиничната история на пациента имат способността да допринесат положително или отрицателно за клиничния резултат, тези фактори сами по себе си не успяват да идентифицират други важни съображения, влияещи върху успеха на пациента. Неотдавнашните прегледи подчертаха значението на постоперативната рехабилитация за постигане на успешно връщане към функционирането след ACI. 16,21–23 Въпреки това, настоящите насоки и доказателства за рехабилитация на ACI са неясни и най-вече се основават на комбинация от експертно мнение и основната научна литература. 24–26 Въпреки че постоперативната рехабилитация играе ценна роля за успеха на пациента, понастоящем не е известно какви специфични характеристики на постоперативната рехабилитация имат най-голямо влияние върху клиничното подобрение. Следователно целта на това проучване беше да се оцени последователността на процеса на документиране по отношение на следоперативната рехабилитация, за да се предостави информация и да се насочат инициативи за подобряване на качеството на рехабилитационните практики след ACI. Доколкото знаят авторите, това е първото проучване за оценка на документационния процес по отношение на рехабилитационните практики в опит да се разбере по-нататък ролята, която рехабилитацията играе след ACI.

МЕТОДИ

Медицинските досиета на 20 пациенти, лекувани от хондрален (и) дефект (и) на коляното и впоследствие подложени на ACI процедура от 2008–2012 г., бяха прегледани ретроспективно. Пациентите, регистрирани преди това в установен регистър на пациентите с хрущяли и връзки, който проследява съобщените от пациентите резултати преди и след операцията, са имали право да участват в проучването и са били свързвани за участие в проучването. Съветът за институционален преглед в университета в Кентъки одобри проучването и беше получено информирано съгласие преди събирането на данни. Всички пациенти са били изследвани и лекувани от един и същ ортопедичен хирург. Извършен е систематичен преглед на медицинските, хирургичните и физикалните записи. Тъй като за тази популация пациенти не е налице стандартизиран формуляр за абстракция, данните са събрани с помощта на формуляр за абстракция, създаден от основния автор (JLT) за целите на това проучване. Този абстракционен формуляр беше валидиран чрез използване на пилотно проучване преди събирането на данни, при което двама независими изследователи прегледаха медицинските карти на трима пациенти и нивата на съгласие бяха счетени за отлични между рецензенти (r = 0,80).

За да се оцени клиничното подобрение, от досиетата на пациентите бяха извлечени резултати от следните инструменти за докладван от пациента резултат (PRO): Индекс за остеоартрит на университетите в Западна Онтарио и Макмастър (WOMAC), Субективна форма на коляното (IKDC) на Международния комитет по документация на коляното (IKDC) Резултати от проучване на 36-елементарна здравна анкета с кратка форма (SF-36) и скала на коляното на Lysholm. За целите на това проучване е използван общият WOMAC резултат. Всички PRO, използвани в настоящото проучване, са установени в литературата като надеждни и валидни измерители на съобщените от пациента симптоми на коляното, цялостната функция и свързаното със здравето качество на живот (HRQOL) при пациенти със ставния хрущял. 27–31 PRO мерки, записани преди операцията, 3, 6 и 12 месеца следоперативно бяха извлечени от отделни карти.

Следните демографски променливи бяха извлечени от медицинските досиета на пациентите: възраст, пол, поява на симптомите, размер, брой и местоположение на лезията, индекс на телесна маса (ИТМ), състояние на пушене, крайник, продължителност на симптомите, съпътстващи процедури, брой предишни операции и ниво на активност преди операцията. В допълнение бяха изискани бележки за физическа терапия за всички участници и бяха извлечени следните променливи за физическа терапия: брой лечебни сесии, продължителност на следоперативната рехабилитация, време до пълно носене на тегло (FWB), параметри на непрекъснато пасивно движение (CPM) използване и спазване на програми за домашни упражнения. Всички пациенти, подложени на ACI, следваха същия рехабилитационен протокол, предписан от лекаря, който подчертава ограниченията в ROM, носенето на тегло и дейностите. 32

СТАТИСТИЧЕСКИ МЕТОДИ

Всички данни бяха въведени в електронна база данни (Microsoft Excel, Microsoft Corporation, Redmond, WA). Описателната статистика беше изчислена за всички променливи, включително средните стойности и стандартните отклонения, когато е подходящо. Използва се сдвоен пробен t-тест за оценка на промените в резултатите на PRO от изходно ниво до 3, 6 и 12 месеца след операцията.

РЕЗУЛТАТИ

Бяха прегледани общо 20 медицински карти и бяха извлечени предварително определени променливи за анализ. Пациентите са имали средна възраст 35,9 ± 6,8 години по време на хирургичната интервенция (диапазон, 20-45). Девет (45%) пациенти са мъже, докато 11 (55%) са жени. Пълен списък на характеристиките на пациента може да се намери в Таблица 1. Средните резултати на WOMAC, IKDC, Lysholm, SF-36 PCS и SF-36 MCS се подобряват от изходното ниво до всяка точка след операцията (Таблица 2). Най-големите подобрения в болката и функцията обаче са настъпили на 6 и 12 месеца след операцията. Пациентите са лекувани в осем различни рехабилитационни центъра в общността на Кентъки и са лекувани средно за 22,9 ± 13,6 посещения (диапазон, 5–51). Средно пациентите са посещавали следоперативна рехабилитация в продължение на 15,6 ± 7,4 седмици след операцията (диапазон, 4–28 седмици). Непрекъснатото използване на пасивно движение (CPM) е документирано в 12 диаграми (60%); обаче само 5 (41,7%) от диаграмите, които документират използването на CPM, документират параметрите на употреба на пациента (часове/ден, обхват на движение). Прогресията на тежестта (WB) е документирана в 17 (85%) диаграми; обаче само 8 (47,1%) от класациите, които документират прогресията на СБ, отчитат време на FWB. Пълният списък на рехабилитационните характеристики, разгледани от авторите, може да бъде намерен в Таблица 3 .

маса 1.

ролята

Таблица 2.

Мерки за клиничен резултат във времето.

Таблица 3.

Рехабилитационни характеристики на документацията.

ДИСКУСИЯ

Целта на този преглед на ретроспективната диаграма беше да се оцени последователността на процеса на документиране по отношение на следоперативната рехабилитация в опит да се даде пълна картина на процеса на възстановяване след ACI. Клиничните мерки за ROM и сила са били най-последователно документирани в диаграмите, но състоянието на тежест, параметрите на използване на CPM и спазването на предписаните програми за домашни упражнения са били рядко и непоследователно документирани. Отчетените от пациентите изходни мерки, хирургическа информация и демографски данни на пациентите обаче бяха по-последователно документирани във всички диаграми. Това вероятно е резултат от множество страни, отговорни за събирането и записването на тези данни. Като част от по-голямо текущо проучване, понастоящем мерките за PRO се документират с течение на времето при тази популация пациенти, предоставяйки обяснение за последователното документиране на мерките, разгледани в това конкретно проучване.

Рехабилитацията играе важна роля в клиничните подобрения след ACI; възможността за документиране на компоненти в рамките на рехабилитационна програма, които допринасят за тези подобрения, е предизвикателство. Хамбли и др. По-рано предполагат, че трите най-важни компонента на рехабилитационна програма след ACI са 1) прогресивно понасяне на тежести, 2) възстановяване на обхвата на движение (ROM) и 3) подобряване на нервно-мускулния контрол и сила. 22 От резултатите от този преглед е трудно да се определи дали вариациите в тези компоненти влияят върху клиничния резултат. Времето за носене с пълна тежест (FWB) е документирано само в 47% от прегледаните рехабилитационни записи. Освен това, докато прогресиите на ROM са документирани в 100% от записите, параметрите на използване на CPM (ROM, честота, продължителност) са документирани само в 25% от записите. И накрая, измерването на силата е документирано в по-голямата част от досиетата на пациентите (85%), но методите/упражненията, използвани за постигане на повишаване на силата, варират значително между записите.

Уникален и предизвикателен рехабилитационен компонент след ACI е изискването за забавено носене на тежести. Това ограничение по отношение на теглото зависи от размера и местоположението на лезията. Стандартната препоръка е, че връщането към FWB се забавя при пациенти с лезии на бедрените кондили, докато пациентите с пателарни/трохлеарни лезии се насърчават постепенно да увеличават носенето на тегло, както се толерира, докато са в пълна екстензия. 22,24,33,34 Постепенно прогресиране при натоварване и натоварване на ставите след възстановяване на ставния хрущял трябва да се осъществи, за да се осигури постепенно натоварване на ставите, без да се причиняват щети на мястото на поправяне от твърде големи сили на натиск и срязване.

Постепенните прогресии в активни и пасивни движения след ACI са необходими за засилване на потока на синовиалната течност през ставата. 35 ROM също е показан за намаляване на болката, подобряване на кръвообращението и предотвратяване на сраствания на тъкани след операция. 22 Незабавно възстановяване на удължаването на коляното се насърчава след операция, за да се предотврати адхезия на тъканите и развитие на артрофиброза. 22 Повишаването на ROM на флексията на коляното обаче се подхожда консервативно и се основава на размера и местоположението на лезията. 25,33,42 Използването на CPM се застъпва за възстановяване на пасивна флексия на коляното след ACI. Допълнителните ползи от употребата на CPM включват намалена болка и възпаление, както и засилена метаболитна активност на хрущяла, необходима за регенерация. 22,36,37 Въпреки че има ограничени клинични доказателства за използването на CPM след възстановяване на ставния хрущял, основната научна литература демонстрира засилено заздравяване на хрущяла след използване на CPM. 38–41 Обикновено се препоръчва пациентите да използват CPM непосредствено след операция в продължение на 6–8 седмици в продължение на 4–12 часа/дневно. 34,42 Въпреки това, има ограничени данни от медицинските досиета, които предполагат, че тези насоки са спазени.

Възстановяването на силата и нервно-мускулния контрол е важна цел за рехабилитация, тъй като е доказано, че намалената сила е свързана с намалена функция, както и с повишена вероятност за прогресия на остеоартрит. 43–45 По-голямата част (85%) от прегледаните записи в това проучване документират измервания на силата, най-често под формата на ръчно тестване на мускулите. Ръчното тестване на мускулите обикновено се използва клинично за оценка на наддаването на сила; обаче субективният характер на ръчното мускулно тестване може да не отразява точно подобренията в мускулната сила. Съществуват различни методи за ръчно мускулно тестване, които могат да бъдат ограничени от лечебните ограничения на операцията. Като такива може да се наложи да се променят използваните методи за оценка на силата през целия процес на рехабилитация. Например, мускулната активация обикновено се оценява с помощта на тест за повдигане с изправен крак в ранните фази след операцията. В по-късните етапи на рехабилитационния процес за обективна оценка на силата се използват други инструменти за обективна оценка, като ръчно тестване на мускулите, ръчна динамометрия или натискане на крака.

Ограничения

Има няколко ограничения с това проучване. Първо, малка извадка от диаграми (n = 20) бяха прегледани за данни. Това ограничава възможността за установяване на връзки между конкретна демографска информация, параметри на рехабилитация и клинични резултати. Освен това, както е при всички прегледи на ретроспективни диаграми, представените данни са ограничени от неадекватна документация и следователно може да не осигурят оптимален източник на информация за определяне на фактори, които влияят на клиничните подобрения след ACI. Неадекватното докладване може да представлява погрешно представяне на процеса на рехабилитация. Въпреки ограниченията на ретроспективните проекти на проучването, настоящото проучване предоставя ценна информация. Това доведе до създаването на по-специфичен протокол за рехабилитация, както и на стандартен лист за събиране на данни, който се използва, за да се провери дали някои от данните, за които е установено, че липсват в настоящото проучване, са документирани. И двете подобрения се опитват да осигурят последователни резултати.

Клинични последици и бъдещи изследвания

Факторите за рехабилитация, за които се предполага, че са най-важни след ACI, включват „прогресивно поемане на тежести, възстановяване на ROM и подобряване на мускулния контрол и сила“. 22 В допълнение към използването на PRO, вероятно е хирурзите да искат способността да събират и проследяват тези рехабилитационни фактори. Въз основа на знанията на авторите, клиничния опит и резултатите от този преглед на ретроспективната диаграма, следва да бъдат документирани следните компоненти: използване на CPM (включително параметри на употреба) и съответствие, прогресия на СБ (включително време до FWB и спазване на ограниченията на СБ), и спецификата на нервно-мускулното активиране и укрепване на прогресиите. Освен това последователното документиране на спазването от страна на пациентите на рехабилитация ще предостави ценна информация за ролята на спазването на изискванията при възстановяването на пациента. Приложение А предоставя списък с резултати, които, когато се събират последователно, ще предоставят ценна информация относно напредъка на пациента.

Както се очакваше, вариациите в процедурите за документиране съществуват между отделните лечебни заведения и клиницистите. В резултат на тази променливост в докладването на пациентите са необходими бъдещи изследвания, за да се установи прякото влияние на рехабилитацията върху клиничния резултат след ACI. Това е възможно само чрез последователно и систематично събиране на рехабилитационни данни. Въпреки че това може да се случи първоначално в малък мащаб сред отделни медицински заведения или изследователи, събирането на подобни резултати от рехабилитация сред множество клиницисти трябва да се случи, за да се направи възможност за сравнение в бъдеще.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рехабилитацията играе ценна роля за успеха на пациента след възстановяване на ставния хрущял. Това проучване има за цел да оцени последователността на процеса на документиране по отношение на следоперативната рехабилитация след ACI; въпреки това, поради различията в този процес на документиране, авторите не са успели да определят какви специфични компоненти на рехабилитацията влияят на процеса на възстановяване. За да се разбере по-нататък как рехабилитационните практики влияят върху резултатите след ACI, специфичните компоненти на рехабилитационния процес трябва да бъдат последователно и систематично документирани с течение на времето. Авторите са предоставили препоръки на изследователите и клиницистите да предоставят тази информация по систематичен начин.

Приложение А.

Предложени параметри за рехабилитационна документация след автоложна имплантация на хондроцити