Информация за статия

През 1824 г. Джеймс Комб от Единбург съобщава за случай на силна бледност при мъж, който също е имал диария, жажда и е отделил много урина. 1 Въпреки че понякога се приписва на Комб, че е първият, който описва това, което се нарича пернициозна анемия, едва когато Томас Адисън предоставя клинично-патологично описание, тази анемия започва да се разпознава като отделна единица 2, която френският лекар Трусо нарече „Адисонова анемия“.

лечение

Адисън описва състояние с коварен клиничен ход и любопитен тип мръсна пигментация, открита при изследване след смъртта. Това не беше класическият лимонов цвят на кожата, който сега се разпознава клинично, а по-тъмно, понякога петнисто оцветяване, което обхващаше повечето тъкани, включително венците. Трудно е да се разпознае пернициозната анемия, както я познаваме днес от това описание, и въпреки че статията е озаглавена „Анемия: болест на надбъбречните капсули“, тя всъщност не съдържа описание на кръвта на пациента и отчита минимално участие на надбъбречните жлези. Най-ранното описание на болестта в континентална Европа е от Михаел Антон Бирмер, немски лекар, който също отбелязва коварния ход на състоянието и, тъй като по това време то не се лекува, първо го нарича „пагубна“ анемия. 3

Докато черният дроб не беше признат за важен за хематопоезата, лечението на пернициозната анемия беше неуспешно и произволно. Учебникът на сър Уилям Ослер предполага, че някои пациенти са се възползвали от диетата, а други от слънчевата светлина, но той дори предлага да се опита Решението на Фаулър - арсенов препарат, разработен от сър Джеймс Кингстън Фаулър, модерен лекар от болница Middlesex - който може би е изпратил пациенти повече бързо от тяхното заболяване.

Изследванията на кръвните заместители и начините за подобряване на хематопоезата бяха стимулирани от огромната загуба на живот от загуба на кръв по време на Първата световна война, когато трансфузионните услуги се оказаха недостатъчни. Това може да е стимулирало Джордж Уипъл, който е имал установен интерес към чернодробни заболявания, да изследва ролята на черния дроб в хематопоезата. Докато е директор на Фондация за медицински изследвания Hooper в Калифорнийския университет, той провежда поредица от експерименти за оценка на ефектите от различни лечения за остра анемия при обезкървени кучета. 4 След като се премества в Медицинския и стоматологичен факултет на Университета в Рочестър в щата Ню Йорк, Whipple започва да оценява ефектите от лечението на анемия, причинена от хронична загуба на кръв. Whipple, Hooper и Robscheit са изследвали ефектите върху хемоглобина и регенерацията на кръвта при различни лечения - хапчета с желязо, хляб и други храни и дори арсен и германиев диоксид 5 - сред които само суровият черен дроб е показал истинско обещание. 6

Твърди се, че Serendipity е изиграла роля в това откритие (Theo Chalmers, лична комуникация). Уипъл отбелязва, че регенерацията на кръвта е лоша при кучета, хранени с варен черен дроб след хронична загуба на кръв. Ако не беше мързелив лаборант дал на кучетата суров черен дроб, много по-драматичният отговор можеше да не бъде открит в този момент от историята.

Двама бостънски лекари, Джордж Майнот и Уилям Мърфи, които научиха за откритието на Уипъл, докато го посещаваха, решиха да опитат суров черен дроб като лечение на злокачествена анемия. На заседание на Асоциацията на американските лекари в Бостън на 4 май 1926 г. Минот и Мърфи описват резултатите си при 45 пациенти, на които е била прилагана високопротеинова диета за период от шест седмици до две години. Ежедневната им диета съдържа 120–240 грама черен дроб и 120 грама мускулно месо. Това предизвика бързо симптоматично подобрение и съвпадение на броя на червените кръвни клетки. На същата среща Уилям Мърфи, Реджиналд Фиц и Робърт Монро докладват подробно за хематологичните промени. Те показаха, че в рамките на период от четири до десет дни след започване на диетата, образуването на нови млади червени клетки (броят на ретикулоцитите) се е увеличило от 1% до средно 8%, жълтеницата е намаляла (тъй като по-малко червени клетки се унищожава), а концентрацията на хемоглобина и броят на червените кръвни клетки са се увеличили.

Майнот и Мърфи публикуват подробно резултатите си в Вестник на Американската медицинска асоциация през 1926 г. 7 Те прегледаха предишната литература критично и описаха предишни опити за лечение на разстройството чрез диета и други средства, позовавайки се по-специално на горната работа на Whipple, Hooper и Robscheit-Robbins и докладваха за клиничното подобрение, което са наблюдавали в много случаи. Те също така представиха подробни записи за подобрения брой на червените кръвни клетки, които обикновено се случват в рамките на един месец след започване на терапията.

Въпреки тези драматични резултати, те възприеха скромния и предпазлив подход към своето откритие:

‘Възможно е в крайна сметка тази поредица от случаи да се окаже необичайна, тъй като случайно се лекува група, която би се обърнала към по-добро при други обстоятелства. Също така, времето може да покаже, че използваната специална диета или черен дроб и подобна храна не е по-изгодна при лечението на пернициозна анемия от която и да е друга хранителна диета. Нека това бъде възможно, тъй като в момента ни се струва ... че е разумно да призоваваме пациентите с злокачествена анемия да приемат диета от описания вид. “ 7

Плодовете и желязото също са били част от диетата и изглежда, че на този етап Минот и Мърфи не са били напълно сигурни, че черният дроб е от решаващо значение.

Скоро откритието беше потвърдено от много лекари по целия свят, а Минот, Мърфи и Уипъл бяха удостоени с обща Нобелова награда през 1934 г., ставайки първите американски получатели на Нобелова награда за физиология и медицина. В лекцията си за Нобелова награда Минот правилно подчерта, че „... за определяне на ефекта [от храненето на черния дроб] се счита от съществено значение данните да бъдат получени в голям брой случаи, за да бъдат сравнени по подходящ начин с контролите.“ 8

Както се случва, Минот - диабетик - нямаше да оцелее, за да направи изследванията си и да получи признание за това, ако канадците Бантинг и Бест не бяха открили инсулин няколко години по-рано. 9 Всъщност, ако не беше фактът, че лабораторен служител изостава в почистването след полиурично депанкреатизирано куче, Оскар Минковски нямаше да намери пода мокър с урина, да провери за гликозурия и да открие критичната връзка между панкреатектомия и диабет - диабетът в този момент не е обект на експеримента му с кучето. Отново, случайността, без която Бантинг и Бест може би не бяха навреме. 10

Тъй като диетата със суров черен дроб не е лесна за приемане, бяха разработени екстракти от черен дроб за интрамускулно инжектиране и това стана част от стандартното управление на пернициозната анемия до 50-те години. Едва през 1948 г. факторът на антипернициозната анемия е изолиран от черния дроб и бъбреците от Smith 11 и от Rickes и др., 12, който назова фактора витамин В12. Те показаха, че прилагането на няколко микрограма може да предотврати рецидив на заболяването. Дороти Ходжкин и нейните колеги продължиха да използват рентгенова кристалография, за да изяснят структурата на витамин В12 (сега наричан кобаламин); творба, за която и тя бе отличена с Нобелова награда. 13

Разбирането за патогенезата на пернициозната анемия се увеличава през следващите десетилетия. Отдавна беше известно, че заболяването е свързано с дефекти в стомашно-чревния тракт: пациентите страдат от хроничен гастрит и липса на киселинна секреция (ахлорхидрия). Всъщност разредената солна киселина едно време се използва за лечение на пернициозна анемия. Сега е известно, че транспортирането на физиологични количества витамин В12 зависи от комбинираното действие на стомашните, илеалните и панкреатичните компоненти. Стомашната част е открита и наречена „вътрешен фактор“ от Уилям Касъл през 1930 г. 14 Касъл демонстрира присъствието на вътрешен фактор, след като успява да убеди някои пациенти да ядат предварително усвоено месо или черен дроб, аспирирани от стомаха на нормални субекти. помогна да се покаже, че нормалните стомахи отделят вещество, което насърчава ефективно усвояване, което липсва в стомаха на пациенти с пернициозна анемия. Следващ важен напредък бе постигнат в началото на 60-те години от Doniach с признанието, че пернициозната анемия е автоимунно заболяване. 15

Разработването на ефективно лечение на пернициозната анемия илюстрира допълващите се роли на клинични и следкланични наблюдения, физиологични и клинични изследвания - и случайност.