Резюме

Заден план

Безалкохолната мастна чернодробна болест, най-разпространеното чернодробно заболяване в развитите страни, остава трудно управляема, без да има доказана безопасна и ефективна фармакотерапия. Въпреки че намаляването на теглото е най-често практикуваната стратегия за лечение, това е трудно да се постигне и/или поддържа в повечето случаи. Освен това липсват хранителни препоръки, основани на доказателства, които да ръководят хранителното управление на тези пациенти. Използвайки дизайн на рандомизирано контролирано проучване, това проучване сравнява ефективността на средиземноморската диета със стандартна диета с ниско съдържание на мазнини по отношение на разликите в инсулиновата чувствителност, чернодробната стеатоза и метаболитните резултати при участници с безалкохолно мастно чернодробно заболяване.

диетична

Методи

Деветдесет и четири допустими пациенти, които имат безалкохолно мастно чернодробно заболяване и които са резистентни към инсулин, ще бъдат рандомизирани в средиземноморска или нискомаслена диетична група за период от 3 месеца интервенция. Инсулиновата чувствителност ще се измерва върху периферната кръв, като се използва оценка на хомеостатичния модел и съдържанието на чернодробни мазнини се определя количествено чрез магнитно-резонансна спектроскопия. И двете ръце ще се състоят от три лице в лице и три последващи консултации по телефонни обаждания, предоставени от акредитиран практикуващ диетолог. Интервенционната група се фокусира върху препоръки от традиционната средиземноморска диета, които са пригодени за употреба в австралийското население. Стандартната група използва австралийското ръководство за здравословно хранене и диетичните насоки на Австралийската национална фондация за сърце. Набирането на изследвания ще се проведе в четири големи столични болници в Мелбърн, Австралия. Събирането на данни ще се извършва при всички прегледи лице в лице, включително базови, 6 и 12 седмици. Последваща оценка за измерване на устойчивостта ще се проведе на 6 и 12 месеца. Основната крайна точка са подобрените резултати за инсулинова чувствителност към 12-седмичната времева точка.

Дискусия

Това проучване има за цел да демонстрира в голяма група участници с NALFD, че средиземноморската диета, независима от загуба на тегло, може да доведе до значителни ползи за чернодробната мастна тъкан и чувствителността към инсулин и че тези промени се запазват на 12 месеца. Тези метаболитни промени биха могли да доведат до намаляване на риска от хронични чернодробни заболявания, сърдечни заболявания, диабет тип 2 и рак на черния дроб.

Пробна регистрация

Регистър за клинични изпитвания в Австралия и Нова Зеландия ACTRN: ACTRN12615001010583.

Заден план

Диетата е модифицируем рисков фактор, който потенциално може да бъде насочен както за профилактика, така и за лечение на NAFLD. Понастоящем не могат да бъдат формулирани твърди хранителни препоръки при управлението на NAFLD поради оскъдността на висококачествени данни, основани на доказателства, свързани с метаболитните резултати. Съвременните данни обаче сочат, че пациентите трябва да се стремят към намаляване на теглото с 5-10%, намаляване на наситените и транс-мазнините, ограничаване на фруктозата, ограничаване на приема на прости въглехидрати и заместване със сложни въглехидрати като пълнозърнести храни, фибри и плодове [12-14] . Загубата на тегло обаче не е нито лесно да се постигне, нито да се поддържа и загубата на тегло, постигната в изследователски проучвания, не се възпроизвежда лесно в клиниката или в реалния свят. Като такива има спешна нужда от терапии, независими от загуба на тегло.

Ползите за здравето от средиземноморската диета (MedDiet) придобиха популярност в научната литература и светския свят по отношение на това, че е една от най-здравословните диети в света. Неговите ефекти са добре проучени при висококачествени проучвания като PREDIMED и ползите се приписват на по-ниска честота на хронични заболявания, включително ССЗ, затлъстяване, деменция, някои видове рак и обща смъртност, показваща неговата безопасност, вкус и устойчивост [15].

Пилотни данни в подкрепа на преминаването от настоящата диетична терапия към нова интервенция на MedDiet на пациенти с NAFLD са публикувани от Ryan et al. при пациенти с NAFLD [16]. Това проучване демонстрира значително подобрение на инсулиновата чувствителност и чернодробната стеатоза с MedDiet в сравнение с липса на промяна в диетичната група с ниско съдържание на мазнини.

Това проучване, MEDINA (средиземноморско диетично интервенционно проучване при безалкохолна мастна чернодробна болест) има за цел да възпроизведе резултатите от пилотното проучване на Ryan et al в по-голяма кохорта от участници с NAFLD в по-преносима среда и с оценка на устойчивостта. Изследването има за цел да изследва ефектите от спазването на MedDiet в сравнение с диета с ниско съдържание на мазнини. Предполагаме, че MedDiet ще демонстрира потенциал да обърне инсулиновата резистентност и да намали затлъстяването на черния дроб и че ползите ще бъдат запазени 12 месеца след началото на проучването с поддържане на диетата. Ние също така се стремим да изследваме молекулярните механизми в процеса на заболяването и взаимодействието с диетата.

Методи

Дизайн на изследването и мерки за резултатите

Това е 12-седмично, многоцентрово, паралелно, рандомизирано контролирано проучване на средиземноморска диета срещу диета с ниско съдържание на мазнини (LFD) при пациенти с NAFLD на инсулинова резистентност, чернодробна стеатоза и метаболитен синдром (MetS) рискови фактори. Записването на 94 участници ще се осъществи на четири места в столичния Мелбърн, Австралия: Alfred Health, болница St Vincent’s, The Royal Melbourne Hospital и Eastern Health. Очаква се както набирането, така и намесата да се извършат за период от 24 месеца. Участниците ще преминат стратифицирана рандомизация според пола и статуса на диабет, или в интервенцията; MedDiet или LFD рамото. Основната крайна точка е намаляването на една единица хомеостазен модел на оценка на инсулиновата резистентност (HOMA-IR) през 12-седмичния интервенционен период. Вторичните променливи на резултата включват намаляване на интрахепаталното натрупване на липиди, измерено чрез магнитен резонанс - спектроскопия (MR-S), нормализиране или подобряване на аланин аминотрансферазата (ALT), липиден профил, скованост на черния дроб, измерено чрез преходна еластография (Fibroscan®), възпалителни цитокинови маркери, мерки за качество на живот, антропометрия и телесен състав, биомаркери за хранителен прием и кръвно налягане.

Набиране и допустимост на участниците

Участниците ще бъдат наети от амбулаторните чернодробни клиники на четири големи столични университетски болници чрез препоръка от управляващия хепатолог на потенциално допустими участници за скрининг. Скринингът ще се извършва от обучен изследовател.

Критерии за включване

Допустимостта на участниците включва тези на възраст> 18 години, които имат индекс на телесна маса (ИТМ) между 20 и 39,9 kg/m 2. Участниците трябва да имат диагноза NAFLD, определена чрез рутинен ултразвук или биопсия; инсулинова резистентност въз основа на HOMA IR оценка> 2; и поне едно повишено серумно ниво на ALT (> 20 U/L женски,> 30 U/L мъжки) през последните 6 месеца. Допустимите участници не трябва да имат доказателства за друга форма на чернодробно заболяване.

Критерии за изключване

Участниците ще бъдат изключени, ако:

Откажете или не можете да дадете информирано съгласие за участие в проучването;

Не говорят английски;

Консумирайте средно> 140 g/седмица алкохол (мъже и жени);

Приемате следните лекарства: имуносупресори, амиодарон и/или перхексилин;

Имали сте промяна на теглото над 5 kg в рамките на 3 месеца;

В момента спазвате или се очаква да започне специализирана търговска диета за отслабване и/или програма (напр. Light and Easy, Optifast и др.);

Имате диагноза инсулинозависим захарен диабет или тези, приемащи гликлазиди;

Имате оценка на HbA1c над 8%;

Имате текуща или предишна анамнеза за сърдечно-съдови, мозъчно-съдови или периферни съдови заболявания;

Имате клинично значими белодробни, стомашно-чревни, бъбречни, метаболитни, хематологични, неврологични, психиатрични, системни или някакви остри инфекциозни заболявания или признаци на остро заболяване;

Бременни ли са жени;

Имате психосоциални или стомашно-чревни (напр. Малабсорбтивни състояния, напр. Целиакия)

Имат противопоказания, включително булимия нерва, злоупотреба с вещества, клинично значима депресия или текуща психиатрична помощ;

Имали сте наскоро (в рамките на 3 месеца) промяна в дозата/режима или въвеждане на витамин Е, С или висока доза витамин D (> 3000 IU), рибено масло или пробиотици.

Хронология на оценките

Всички участници ще завършат директна оценка на диетата и начина на живот и консултации, антропометрия и биохимия на изходно ниво, средна интервенция (6 седмици) и крайна интервенция (12 седмици). Участниците от двете групи също ще бъдат подложени на прегледи за проследяване на телефонни обаждания на седмици 2, 4 и 9. Всички участници ще преминат оценка на чернодробна стеатоза с MR-S и фиброза с преходна еластография; Fibroscan® на изходно ниво и крайна интервенция. Двуенергийните рентгенови абсорбциометрични сканирания (DXA) са доброволни и оценяват телесния състав. Всички участници ще бъдат проследявани лице в лице на 6 и 12 месеца след набирането на проучване, за да се определи поддържането и устойчивостта на прилаганата диета и последващи промени в образите и биомаркерите. Вижте таблица 1 за графика на мерките.

Процедура на обучение

Скрининг оценка

Потенциалните участници ще бъдат подложени на задълбочен скрининг въпросник, приложен лице в лице от обучен изследовател. След като се считат за допустими, участниците ще преминат компютърно генерирана рандомизация, стратифицирана по пол и диабет, завършена от статистика. Участниците ще бъдат разпределени в LFD или MedDiet в проучването и ще бъдат резервирани за първоначалното им назначение.

Рандомизацията ще контролира равното разпределение на ключовите характеристики, които могат да объркат между груповите сравнения и ще бъде оценена чрез анализ на изходните данни.

Диетични интервенции

Средиземноморска диета

Интервенцията се основава на традиционен MedDiet, както е описано в Keys et al. в изследването на седемте държави и макро- и микроелементите, описани в предишни контролирани проучвания на MedDiet [17–20]. Диетата е богата на растителни храни, включително зеленчуци, пълнозърнести храни и плодове, като основната добавена мазнина е екстра върджин зехтин. Диетата набляга на увеличения прием на бобови растения и сурови несолени ядки и мазна риба. Умерени количества ферментирали млечни продукти и птици с малки количества червено месо и домашни сладкиши. Диетата се състои от 44% мазнини (> 50% мононенаситени), 36% въглехидрати и 17–20% протеини и до 5% алкохол. Диетата е създадена да бъде лесна за спазване и устойчива с подход ad libitum, фокусиран върху това какво трябва да се консумира, а не върху това какво да се избягва. Всички промени в диетата и начина на живот ще бъдат администрирани от участниците от акредитиран практикуващ диетолог (APD), който е в състояние да приспособи диетата към културни и лични предпочитания чрез препоръки на хранително подходящи алтернативи, където е необходимо.

Диета с ниско съдържание на мазнини

Групата с LFD ще следва същата структура като MedDiet с три консултации лице в лице на изходно ниво, 6 седмици (средна интервенция) и 12 седмици (край на интервенцията). Също така ще има същия брой проследявания на телефонни обаждания на седмици 2, 4 и 9. Обучението и предоставените ресурси ще се определят от APD, провеждащ консултациите, и те ще включват това, което обикновено се предоставя при типична амбулаторна диетична консултация. Това ще включва въз основа на австралийското ръководство за здравословно хранене с акцент върху порциите, опциите с ниско съдържание на мазнини и методите за готвене. Участниците ще получат и ваучер за подарък в супермаркет за закупуване на някои от предложените хранителни продукти.

Резултатни мерки

Събраните мерки за резултатите и техните паралелни срокове са показани в Таблица 1. Информацията за пациента, включително демографски данни, статус на тютюнопушенето, консумация на лекарства и добавки, се взема на изходно ниво и се проверява при всяко лице в лице за промени за промени.

Антропометрия

Теглото, височината, обиколката на талията, обиколката на тазобедрената става, обиколката на врата и кръвното налягане ще се измерват по стандартни процедури, в два екземпляра от обучен изследовател при всички срещи лице в лице.

Диетични и начин на живот

Тридневни хранителни дневници, включително 2 делнични дни и 1 уикенд, въпросник за честотата на храната (FFQ) и ПРЕДВАРИТЕЛЕН контролен списък (мярка за спазване на диетата, специално разработена за измерване на ключови елементи от диетата, прилагана за всяко изследвано рамо) ще бъдат събрани от участниците на изходно ниво, средна интервенция и след интервенция за оценка на спазването на диетата спрямо предоставените препоръки. Въпросникът Active Australia ще наблюдава промените във физическата активност. Кратката форма на здравното проучване (SF-36) ще се използва за събиране на данни за качеството на живот. Всички въпросници също ще бъдат приложени на 6 и 12 месеца, за да се наблюдават всякакви устойчиви поведения и по този начин способността да се поддържат препоръчаните промени и всички метаболитни ползи.

Образност

Лаборатория

Патологични кръвни проби ще бъдат изготвени от номинираните лаборатории или изследователи съгласно стандартния протокол. След като подготвените проби ще бъдат обработени и плазмата ще се съхранява във фризери -80 ° C в катедрата по гастроентерология, болница Алфред Прахран и в катедрата по диететика и хранене на човека, университета La Trobe Bundoora, докато се извърши анализ на партидите на анализите.

Плазмените мастни киселини и метаболитите в урината представляват ключови маркери за спазване на диетата и ще бъдат обработени и анализирани в университета La Trobe. Мононуклеарните клетки от периферна кръв (PBMC) ще бъдат използвани за оценка на метаболомиката, изследващи генетичните вариации в генотипа/фенотипа и ще бъдат обработени и анализирани с помощта на полимеразна верижна реакция (PCR) в университета La Trobe. Букален тампон също ще бъде взет на изходно ниво за всички участници, за да се оцени ДНК профилът на изследваната популация.

Управление на данни

Ключовият изследовател на всеки обект ще отговаря за съхраняването на хартиени копия на кодирани формуляри за доклади и въпросници, които ще се съхраняват в защитени картотеки. Всички електронни данни ще бъдат записани в защитена с парола база данни. Участниците, които се интересуват от резултатите от проучването, ще бъдат маркирани и индивидуалните и общите данни ще бъдат разпространени в края на проучването.

Целостта на изследването

Одобрението за провеждане на проучването е получено от университета La Trobe, в момента в Сейнт Винсент се провежда изследователска и етична комисия на болница „Алфред“, Източното здравеопазване, Кралската мелбърнска болница и преглед на етиката. Писмено информирано съгласие ще бъде получено от всички участници. Този протокол за рандомизирано контролно изпитване е разработен с внимателно разглеждане на насоките CONSORT [21]. В допълнение, този протокол за изследване е прегледан от борда на изследователския фокус на университета La Trobe, който е осигурил начално финансиране за началото на това проучване.

Размер на пробата

Стремим се да наемем 47 участници на рамо (общо 94), което позволява 20% отпадане в продължение на 12 месеца. Този размер на извадката е изчислен с 80% мощност, за да се открие разлика между групите в HOMA-IR от 1,0 единица или повече в края на 12-седмичната продължителност, с приетите стандартни отклонения за контролните и интервенционните групи от 0,118 и 0,141, съответно. Предполагаемата средна разлика и специфичните за групата стандартни отклонения бяха изчислени въз основа на следните минали проучвания: Ryan [16], Esposito [22], Esposito [23] и Elhayany [24].

Статистически анализ

Принципът за намерение за лечение (ITT) ще се използва за анализ и сравнение на интервенционните и контролните групи. Съгласно принципа на ITT, за целите на статистическите анализи всички участници ще запазят своята рандомизирана (разпределена) група, независимо от действителното получено лечение. T-тест ще се използва за изследване на ефективността на рандомизацията чрез сравняване на изходните характеристики в двете групи. Ако данните не са нормално разпределени, вместо това ще се използва непараметричен тест на Kruskal-Wallis.

За количествени крайни точки (напр. HOMA-IR) ще се използват линейни модели със смесен ефект за сравняване на интервенционната и контролната група. Ако предположението за нормалност не е изпълнено, ще се извърши подходяща трансформация (например log) върху променливата на отговора, за да се гарантира, че предположението е изпълнено. За двоични крайни точки (напр. Подобрение на липидния профил> 20%) ще се използва логистична регресия със смесен ефект за надлъжни данни. И в двата случая данните от всички участници, включително тези, които се оттеглят след изходното ниво, ще бъдат запазени за анализи. Когато е необходимо, потенциалните смущаващи фактори (напр. Възраст, ИТМ) ще бъдат коригирани чрез включването им като допълнителни ковариати в моделите.

Когато се извършват множество тестове на хипотези (напр. С данни за SNP), процедурата на Holm (Holm, 1979) ще бъде използвана за контрол на честотата на семейните грешки. Всички статистически анализи ще се извършват, като се използват 5% нива на значимост. R версия 3.1.1 (www.r-project.org) и STATA версия 12 ще бъдат използвани за извършване на статистическия анализ.

Дискусия

Това проучване има за цел да оцени MedDiet при пациенти с NAFLD, за да определи дали този режим на хранене е по-добър в сравнение с настоящите препоръки за пациентите, като по този начин се разработва по-базирана на доказателства терапия, която може да бъде преведена в клиничната обстановка. Освен това, като се обърне внимание на диетата и факторите на начина на живот, вероятно ще има вторична профилактика на свързани хронични заболявания като диабет тип 2 и ССЗ, за които е доказано, че споделят някои патофизиологични прилики с NAFLD.

Това проучване е и едно от първите рандомизирани контролирани проучвания, оценяващи MedDiet в не-средиземноморска държава. По този начин ще се даде представа за прилагането на принципите на хранене в различни култури и осъществимостта и устойчивостта на тези промени в конкретни етнически групи. Новите маркери за съответствие, включително хранителни дневници и въпросници за честотата на храните, също ще бъдат подкрепени от стабилни маркери като плазмени мастни киселини и метаболити в урината. Други промени в начина на живот, включително физическа активност, ще бъдат измерени с помощта на въпросника Active Australia и ще бъдат взети предвид при оценката на крайните резултати.

Въпреки че влиянието на околната среда като диетата има добре установена връзка с болестта, важно е да се признае, че взаимодействието на генетиката и околната среда е широко прието влияние върху резултатите от заболяването. Връзката между генома и храненето (нутригеномика) е все по-голяма област на изследване. Изучаването на храненето заедно с генетиката е жизненоважно, тъй като сега е добре установено, че дори малки разлики в генните последователности могат да променят метаболитните пътища, които правят хората по-малко или по-малко отзивчиви към определени диети [33]. Изследването на генотипа от гледна точка на отговор и неотговор на MedDiet по изследователски начин подобрява разбирането на геномно и молекулярно ниво. Чрез изследване на свързания фенотип с антропометрични и биохимични индекси в популация на NAFLD и корелирането им с възпаление и маркери на инсулинова резистентност може да помогне за идентифициране на лица с по-голям кардиометаболитен риск.

Това интервенционно проучване има капацитета да осигури рентабилна и устойчива терапия за голяма и нарастваща група пациенти, която според нас би била изключително приемлива и широко приложима на ниво общност, с потенциал за намаляване на разходите за обществото и подобряване на здравните резултати за хората.