Ай Коянаги

1 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Department of International Health, Baltimore, Maryland.

Жан Х. Хъмфри

1 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Department of International Health, Baltimore, Maryland.

2 Изследователски екип на ZVITAMBO, Хараре, Зимбабве.

Лорънс Х. Моултън

1 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Department of International Health, Baltimore, Maryland.

Робърт Нтозини

2 Изследователски екип на ZVITAMBO, Хараре, Зимбабве.

Куда Мутаса

2 Изследователски екип на ZVITAMBO, Хараре, Зимбабве.

Питър Илиф

2 Изследователски екип на ZVITAMBO, Хараре, Зимбабве.

Андреа Дж. Ръф

1 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Department of International Health, Baltimore, Maryland.

Резюме

Въведение

Тъй като обаче загубата на тегло може да бъде идентифицирана без усъвършенствани диагностични устройства или високо ниво на обучение, това би било изключително ценен инструмент за идентифициране на допустимостта на HAART в ограничени ресурси, ако е предсказваща смърт. Този анализ е проведен сред ХИВ-отрицателни и ХИВ-позитивни жени, включени в проучването ZVITAMBO в Хараре, Зимбабве. Смъртността на 24 месеца е съответно 2,3/1000 човеко-години и 38,3/1000 човеко-години сред ХИВ-отрицателни и ХИВ-позитивни жени. 22 Целта на настоящата статия е да опише техния модел на загуба на тегло, да идентифицира рисковите фактори за загуба на тегло след раждането и да определи дали ≥10% загуба на тегло през този период е бил важен предиктор за смъртността.

Материали и методи

Статистически анализ

Статистическият анализ беше проведен, използвайки Stata Версия 9.2 (StataCorp LP, Тексас). Изходните характеристики бяха изследвани чрез хи-квадрат тестове за категорични променливи и тестове на Kruskal – Wallis за непрекъснати променливи между HIV-отрицателни и HIV-позитивни жени. Скоростта на кърмене на 12, 18 и 24 месеца е изчислена по метода на Kaplan – Meier (K-M). Жените бяха цензурирани на датата на отбиване, ако е известна, или на последната дата, в която е известно, че кърмят.

Схеми за промяна на теглото след раждането между ХИВ-отрицателни и ХИВ-позитивни жени

За да опишем модела на промяна на теглото след раждането възможно най-точно, ограничихме изследваната популация за тази част от анализа по три начина: (1) включихме само майки, чието тегло беше измерено на 24 месеца, за да се избегне проследяване на пристрастията; (2) изключихме жени, които са забременели по време на проследяване, за да елиминираме ефекта от последваща бременност върху модела на отслабване; и (3) включихме само измервания на теглото, които бяха проведени в рамките на ± 7 дни от планираната дата на проследяване, за да се получи точна оценка на теглото и разликата в теглото във всеки момент от времето. Тестовете на Kruskal – Wallis бяха използвани за сравняване на средното тегло и средното изменение на теглото от 6 седмици между ХИВ групите. Тестовете за ранг на Wilcoxon са използвани за тестване на средната промяна на теглото от 6 седмици във всяка ХИВ група спрямо 0.

Кумулативен риск от ≥10% загуба на тегло спрямо 6 килограма след раждането при ХИВ-отрицателни и ХИВ-позитивни жени и предсказващи ≥10% загуба на тегло при ХИВ-позитивни жени

Използвани са K-M методи за оценка на кумулативния риск от ≥10% загуба на тегло при HIV-отрицателни и HIV-позитивни жени между 6 седмици и 2 години след раждането. Всички жени, които са имали тегло, измерено в рамките на ± 7 дни от планираната дата на 6 седмици и в един или повече следващи времеви точки, са били включени в този анализ. Този анализ не беше ограничен до тези с измерване на теглото в рамките на ± 7 дни от планираната дата за последващо посещение след 6-седмичното посещение. Жените са били цензурирани на датата, на която е установена ≥10% загуба на тегло, или на датата на последното им измерване. Сравнихме времето с отслабването между ХИВ групите, използвайки регресионния модел на Кокс. Използвани са еднофакторни модели на регресия на Cox за идентифициране на независими рискови фактори за преживяване на ≥10% загуба на тегло при ХИВ-позитивни жени. Многовариантният модел на Cox е конструиран чрез поетапно подбиране на променливи (с нива на въвеждане и задържане съответно от p = 0,10 и 0,05) за идентифициране на влиятелни ковариати. Факторите, предложени за модела, са ИТМ на майката на 6 седмици, плазмен брой CD4 клетки, плазмен HIV-RNA, възраст, дата на записване, семейно положение, паритет, хемоглобин, образование, професия и доходи на домакинството.

Кумулативен риск от смъртност с ≥10% загуба на тегло при ХИВ-позитивни жени

Използвани са методи на KM за сравняване на кумулативния риск от майчина смъртност при ХИВ-позитивни жени, които са имали и не са претърпели ≥10% загуба на тегло през 10 различни интервала (6 седмици и 3, 6, 9, 12 месеца; 3 месеца и 6, 9, 12 месеца; 6 месеца и 9 и 12 месеца; 9 месеца и 12 месеца). В тези анализи са били включени само жени, които са имали тегло, измерено и в двата момента в рамките на ± 7 дни от планираната дата на проследяване. Рискът от смъртност след последното от двете измервания на теглото е изчислен чрез модел на пропорционални опасности на Кокс. Рисковите фактори за смъртност бяха идентифицирани чрез поетапно подбиране на променливи с нива на влизане и задържане съответно от p = 0,10 и 0,05 в модела на рисковете на Кокс за регресия. ИТМ на майката на 6 седмици, плазмен брой CD4 клетки, плазмена ХИВ-РНК, възраст, дата на записване, семейно положение, паритет, хемоглобин, образование, професия и доходи на домакинството и бинарна променлива, която някога е имала ≥10% загуба на тегло по отношение на тегло на 6 седмици (± 7 дни) бяха предложени на модела.

Етично одобрение

Етично одобрение беше дадено от Съвета за медицински изследвания в Зимбабве, Органа за контрол на лекарствата в Зимбабве, Комитета по човешки изследвания към Университета Джонс Хопкинс в Блумбърг, училище за обществено здраве и Комитета по етика на Изследователския институт на здравния център на университета Макгил.

Резултати

Общо 9207 жени са били HIV отрицателни на изходно ниво и никога не са сероконвертирани и 4495 са тествани за HIV позитивни на изходно ниво. Процентът на кърмене на 12, 18 и 24 месеца сред ХИВ-отрицателните жени е бил съответно 96,5%, 56,9% и 16,5%, а сред ХИВ-позитивните жени е съответно 90,5%, 46,7% и 13,0%. Възрастта на отбиване [медиана (IQR)] е съответно 578 (515–661) и 548 (486–639) дни за ХИВ-отрицателни и ХИВ-позитивни жени. Базовите характеристики на ХИВ-отрицателните и ХИВ-позитивните жени, които са имали измерване на теглото на 42 дни (± 7 дни) и поне едно последващо измерване на теглото са илюстрирани в Таблица 1. В ХИВ-позитивната популация броят на CD4 клетките [медиана (IQR)] е 399 (251–559). ХИВ-позитивните жени са по-възрастни с по-висок паритет и по-вероятно да бъдат овдовели или разделени в сравнение с ХИВ-отрицателните жени. Наднорменото тегло е често срещано, когато 28,3% и 24,0% от ХИВ-отрицателните и ХИВ-позитивните жени, съответно, имат ИТМ ≥25.

маса 1.

Характеристики на изходното ниво на майката по статуса на майчината ХИВ инфекция

Характеристики Категория HIV -% HIV +% p-стойност
Възраст (години) 34362(8,9)188(8.4)
Медиана (IQR) *23.6(20,5–27,8)25.4(22,2–29,3) 40 000--252(29.1)
Хемоглобин (g/литър) 1201366(53,7)441(33,7)
ИТМ на 6 седмици (kg/m 2) а a коригирана инфлация.

IQR, интерквартилен диапазон; р-стойност, изчислена чрез хи-квадрат, освен стойностите, отбелязани със звездичка (*), които са тествани чрез тест на Kruskal – Wallis; данни, n (%), освен ако не е посочено друго.

Схеми за промяна на теглото след раждането между ХИВ-отрицателни и ХИВ-позитивни жени

В анализа бяха включени общо 625 ХИВ-отрицателни и 561 ХИВ-позитивни жени, които бяха претеглени в рамките на ± 7 дни от планираната дата на проследяване на 24 месеца без последваща бременност. [Медианата (IQR)] тегло е 60,0 (53,9-67,0) кг и 58,5 (52,8-65,5) кг за ХИВ-отрицателни и ХИВ-позитивни жени на 6 седмици след раждането, съответно (Фиг. 1 и Таблица 2). След 6 седмици средното тегло намалява както при ХИВ-отрицателните, така и при ХИВ-позитивните жени, достигайки най-ниски стойности от 57,4 kg (IQR: 51,0–65,3) на 12 месеца и 56,0 kg (IQR: 51,0–62,5) съответно на 18 месеца, преди да се увеличи до 58,5 kg (IQR: 53,0–65,9) и 57,4 kg (IQR: 51,4–63,8), съответно, на 24 месеца. Средното тегло на ХИВ-позитивните жени е било значително по-ниско от това на ХИВ-отрицателните жени по всички времеви моменти, с изключение на 3 месеца, 9 месеца и 12 месеца. Промяната в теглото между 6 седмици и всички следващи точки не се различава съществено между ХИВ групите за нито един от интервалите.

стойност

Включени са само жени, чието тегло е измерено на 24 месеца (в рамките на ± 7 дни от планираното посещение) и не е забременяло отново по време на проследяването. Включени са само измервания на теглото, проведени в рамките на ± 7 дни от планираната дата на проследяване.

Кумулативен риск от майчина смъртност сред ХИВ-позитивни жени със и без ≥10% загуба на тегло

ХИВ-позитивните жени, загубили ≥10% от телесното си тегло по време на всеки от 10-те изследвани интервала, са били с 1,9–7,1 пъти по-висок риск от последваща смърт в сравнение с ХИВ-позитивните жени, които не са имали загуба на тегло от този мащаб през същия интервал (Таблица 4). Този по-голям риск е бил статистически значим за 7 от 10-кратните интервали. Няма различни модели на риск от смъртност, свързани със загуба на тегло с остър или хроничен характер.

Таблица 4.

Смъртност при ХИВ-позитивни жени при наличие на ≥10% загуба на тегло

Смъртност≥10% загуба на тегло между Общо NMedian (IQR) промяна на теглото (kg)% CD4 a Брой смъртни случаи HR95% CIp-стойност
3–24 месеца6 седмици и 3 месеца
Не1706-0,5 (-1,8 до 0,9)39.6431.00
Да51-9,5 (-12,8 до -6,7)53.597.12(3,47–14,61) брой на CD4 клетките на изходно ниво.

IQR, интерквартилен диапазон.

Изходните CD4, ИТМ, образованието и някога, които са имали ≥10% загуба на тегло, се очертават като значими предиктори за майчината смъртност. След корекция за CD4, образование и загуба на тегло, BMI 25 и този резултат може да отразява това явление. Жените, чийто доход в домакинството е бил в по-горния квартил, са били защитени от загуба на тегло. Може да е било така, че по-бедните жени са имали икономически затруднения с набавянето на храна, която би могла да задоволи увеличеното потребление на калории при кърменето. Също така жените с по-високи доходи може да са имали повече медицинска помощ и достъп до лекарства за контрол на опортюнистични инфекции, които водят до загуба на тегло, и/или по-заседнал начин на живот с по-ниски калорични нужди. Връзката между CD4 и загубата на тегло най-вероятно се медиира от характеристиките на напреднала ХИВ инфекция, като по-висок риск от опортюнистични инфекции, 7–9 малабсорбция, 7 и абнормен метаболизъм, 11 които всички допринасят за загубата на тегло.

Наблюдението, че загубата на тегло е свързано с лоша преживяемост, е в съответствие с предишни проучвания, проведени в развитите страни. Първо, в група от главно, но не само до гей бели мъже, ≥10% загуба на тегло за период от 4 месеца при ХИВ-позитивни индивиди е свързана с 2,54 пъти по-висок риск от смърт в сравнение с тези без тази тежест загуба. 3 По същия начин, в друго проучване, телесно тегло от 1 Трета, 10% загуба на тегло в близост до момента на първата диагноза СПИН е свързано с 6,7 (95% CI 5,2–8,6) пъти по-висока смъртност. 5 И накрая, загуба на тегло от ≥4,5 kg между 3 и 9 месеца преди развитието на СПИН е свързана със значително по-кратка преживяемост (медиана 1,06 срещу 1,45 години) в сравнение с тези без тази степен на загуба на тегло при гей мъжете. 2

В това проучване пиковата загуба на тегло е съответно на 15 месеца (–2,0 kg) и 21 месеца (–1,5 kg) за ХИВ-позитивни и ХИВ-отрицателни жени. Две проучвания в Африка съобщават за промяна в теглото след раждането при кърмещи жени. Първото от Южна Африка отчита загуба на тегло от 1,4 кг при ХИВ-позитивни жени и 0,4 кг наддаване на тегло при ХИВ-отрицателни жени между 8 и 24 седмици 26, а друго проучване от Замбия съобщава за наддаване на тегло от 1,1 кг между 4 и 24 месеца сред ХИВ-позитивните жени, които са кърмили средно 16 месеца. 19 Нашите резултати показват средна загуба на тегло от 0,5 кг (ХИВ-позитивни жени) и 0,2 кг (ХИВ-отрицателни жени) между 6 седмици и 6 месеца и без наддаване на тегло между 3 и 24 месеца сред ХИВ-позитивните жени. Причината, поради която моделът на промяна на теглото между предишни и наши проучвания се различава, е неясна, но проучването от Южна Африка е с малък размер на извадката и по този начин това може да се дължи на случайни вариации.

Имахме три основни ограничения. Първо, най-дългият интервал за измерване на теглото в нашето проучване беше между 6 седмици и 12 месеца, така че ние бяхме ограничени до загуба на тегло, която настъпи в рамките на по-малко от година в нашите анализи. Ще бъдат необходими бъдещи проучвания, за да се определи дали има разлика в риска от смърт, свързана с остра и хронична загуба на тегло с по-дълъг период на проследяване. Второ, нямахме брой на CD4 при проследяване. Би било важно да се изследва корелацията на загубата на тегло с броя на CD4 (златният стандарт за започване на HAART) по време на идентифициране на ≥10% загуба на тегло. Това е особено важно, тъй като HAART на основата на невирапин, който е най-често срещаният режим в развиващите се страни, може да има по-голяма вероятност да предизвика хепатотоксичност при тези с висок брой CD4, 27 и по този начин да се оцени диапазона на броя на CD4 при ≥10% загуба на тегло се наблюдава, би било важно. И накрая, нямахме измерване на теглото преди и по време на бременността. Тъй като се съобщава, че по-голямото гестационно наддаване на тегло е свързано с по-голяма загуба на тегло след раждането 25, величината на остатъчния объркващ ефект на този фактор остава неизвестна.

В заключение, 10% загуба на тегло след 6 седмици след раждането е предсказвала смърт до 24 месеца при ХИВ-позитивни жени при продължително кърмене. Нашите констатации подкрепят препоръката на СЗО, че ХИВ-позитивните хора, които изпитват ≥10% загуба на тегло, трябва да бъдат започнати с HAART и предоставят доказателства, че тази препоръка е конкретно приложима за ХИВ-позитивни кърмещи жени в развиващите се страни.

Благодарности

Ай Коянаги анализира данните и пише статията. Жан Хъмфри е проектирал изследването и е допринесъл за написването на статията. Робърт Нтозини и Лорънс Моултън предоставиха статистически съвети. Куда Мутаса проведе лабораторната работа. Питър Илиф и Андреа Руф допринесоха за написването на статията.

Проектът ZVITAMBO беше подкрепен от Канадската агенция за международно развитие (CIDA) (R/C Project 690/M3688), Американската агенция за международно развитие (USAID) (номер на споразумение за сътрудничество HRN-A-00-97-00015-00 между Johns Университет Хопкинс и Службата за здраве и хранене - USAID) и безвъзмездна финансова помощ от Фондация "Бил и Мелинда Гейтс", Сиатъл, Вашингтон. Допълнително финансиране беше получено от Фондация Рокфелер (Ню Йорк, Ню Йорк) и BASF (Лудвигсхафен, Германия).

Членове на проучвателната група на ZVITAMBO, в допълнение към посочените автори, са: Хенри Чидаваника, Джон Харгроув, Агнес И. Махомва, Флорънс Маджо, Луси С. Малаба, Майкъл Т. Мбизво, Вяра Мзенгеза, Кусум Дж. Нату, Мери Ндлову, Ellen Piwoz, Lidia Propper, Phillipa Rambanepasi, Naume Tavengwa, Brian J. Ward, Lynn S. Zijenah, Clare D. Zunguza и Partson Zvandasara.