Част Г. Глава 6: Общи теми от значение за общественото здраве
Каква е връзката между приема на наситени мазнини и риска от сърдечно-съдови заболявания?
Заключения: Силните и последователни доказателства от RCT показват, че заместването на SFA с ненаситени мазнини, особено PUFA, значително намалява общия и LDL холестерола. Замяната на SFA с въглехидрати (източници не са определени) също намалява общия и LDL холестерола, но значително увеличава триглицеридите и намалява HDL холестерола.
Силни и последователни доказателства от RCT и статистическо моделиране в проспективни кохортни проучвания показват, че замяната на SFA с PUFA намалява риска от ССЗ и коронарна смъртност. За всеки 1% от енергийния прием от SFA, заменен с PUFA, честотата на CHD намалява с 2 до 3%. Намаляването на общите мазнини (заместването на общите мазнини с общите въглехидрати) обаче не намалява риска от ССЗ. Последователни доказателства от проспективни кохортни проучвания показват, че по-високият прием на SFA в сравнение с общите въглехидрати не е свързан с риск от ССЗ.
DGAC клас: Силна
Доказателствата са ограничени относно това дали замяната на SFA с MUFA предоставя цялостни предимства на ССЗ (или ССЗ). Една от причините е, че основните източници на MUFA в типичната американска диета са животинските мазнини и поради едновременното появяване на SFA и MUFA в храните затруднява независимата връзка на MUFA с CVD. Доказателствата от РКИ и проспективни проучвания обаче показват ползите от растителни източници на мононенаситени мазнини, като зехтин и ядки при риск от ССЗ.
DGAC клас: Ограничен
Преглед на доказателствата
Комитетът черпи доказателства от СР или УО, публикувани между януари 2009 г. и август 2014 г. на английски език в рецензирано списание, което включва RCT и/или проспективни кохортни проучвания. Участниците включват здрави доброволци, както и лица с повишен риск от хронични заболявания. Основната експозиция е SFA, а основните резултати включват LDL-холестерол (LDL-C), HDL-холестерол (HDL-C), триглицериди (TG), кръвно налягане (BP) и честота на ССЗ, смърт, свързана с ССЗ, миокарден инфаркт или инсулт. Всички отзиви бяха висококачествени, като рейтингите варираха от 8 до 11 на AMSTAR. Комитетът изготви доказателства за липидите в кръвта и резултатите от кръвното налягане от Насоките AHA/ACC за управление на начина на живот за намаляване на сърдечно-съдовия риск от 2013 г. и Доклада за доказателства на NHLBI за интервенции в начина на живот за намаляване на риска от сърдечно-съдови заболявания 1, който включва предимно РКИ за междинни рискови фактори за ССЗ Комитетът изготви доказателства за крайните точки на CVD и оценките на размера на ефекта от седем публикувани MA, които включват едно или повече проучвания, които не са обхванати в тези доклади. 2 3 4 5 6 7 8 Налични са малко доказателства за приноса на SFA за сърдечно-съдовите рискови фактори в педиатричните популации и публикуваното не е систематично преглеждано.
Ефекти от заместването на SFA върху LDL-C, HDL-C и TG
В обобщение, силните и последователни доказателства от RCT показват, че заместването на SFA с ненаситени мазнини, особено PUFA, значително намалява общия и LDL холестерола. Замяната на SFA с въглехидрати също намалява общия и LDL холестерола, но значително увеличава TG и намалява HDL холестерола. Доказателствата за благоприятни ефекти върху един рисков фактор обаче не изключват неутрални или противоположни ефекти върху непроучени рискови фактори. За да се оцени по-добре общите ефекти на интервенцията за намаляване или модифициране на приема на SFA, по-долу са обобщени проучвания на клиничните крайни точки.
Връзката между консумацията на общо мазнини и SFA и риска от ССЗ
MA от Skeaff et al. през 2009 г. включва 28 американски и европейски кохорти (6 600 смъртни случая от ИБС сред 280 000 участници) и не открива ясна връзка между общия или прием на SFA и събития или смъртни случаи от ИБС. 8 По същия начин, Siri-Tarino et al., 2010 установяват, че приемът на SFA не е свързан с риск от ИБС, инсулт или сърдечно-съдови заболявания. 7 Мета-анализът Siri-Tarino et al., 2010 г. включва данни от 347 747 участници (11 006 разработени ССЗ) в 21 уникални проучвания, като 16 проучвания предоставят оценки на риска за ИБС и 8 проучвания предоставят данни за инсулт като крайна точка. В проучванията на MA за 2012 г. за намаляване или модифициране на приема на SFA, Hooper et al. също така не са установени значими връзки на общото намаляване на мазнините със сърдечно-съдови събития или смъртност. В съответствие с тези предишни проучвания, Chowdhury et al.'s MA 2014 на общото SFA също не уточнява какъв макронутриент замества SFA и отново не установява връзка между приема на SFA с храната, нито на циркулиращия SFA, с коронарна болест. 2 Chowdhury et al. включени данни от 32 наблюдателни проучвания (530 525 участници) на мастни киселини от диетичен прием, 17 наблюдателни проучвания (25 721 участници) на биомаркери на мастни киселини и 27 RCT (103 052 участници) на добавки с мастни киселини.
Резултатите, описани по-горе, не посочват изрично сравнителното или заместващото хранително вещество, но обикновено то се състои предимно от въглехидрати (източници не са определени). Тези резултати показват, че заместването на SFA с въглехидрати не е свързано с риск от ССЗ. Взети заедно, тези резултати показват, че простото намаляване на SFA или общите мазнини в диетата чрез заместването им с всякакъв вид въглехидрати не е ефективно за намаляване на риска от ССЗ.
Ефекти от заместването на SFA с полиненаситени мазнини или въглехидрати върху ССЗ събития
Hooper et al., Cochrane MA от 2012 г. на опити за намаляване/модифициране на SFA установява, че намаляването на SFA чрез намаляване и/или модифициране на хранителните мазнини намалява риска от сърдечно-съдови събития с 14% (обобщен RR = 0,86; 95% CI = 0,77 до 0,96, с 24 сравнения и 65 508 участници, от които 7% са имали сърдечно-съдово събитие, I = 50%). 4 Анализът на подгрупите разкрива, че този защитен ефект се дължи на модифициране на хранителните мазнини, а не на намаляване и е очевиден само при по-дълги проучвания (2 години или повече). Въпреки намаляването на общите сърдечно-съдови събития, няма ясни доказателства за намаляване на какъвто и да е индивидуален изход (тотален или нефатален инфаркт на миокарда, инсулт, смъртни случаи или диагноза от рак, диагноза диабет), нито има доказателства, че опити за намалени или модифицирани SFA намалява сърдечно-съдовата смъртност. Тези резултати предполагат, че модифицирането на хранителните мазнини чрез заместване на някои наситени (животински) мазнини с растителни масла и ненаситени спредове може да намали риска от сърдечни и съдови заболявания.
В съответствие с ползите от заместването на SFA с PUFA за профилактика на ИБС, показани в други проучвания, Farvid et al., 2014 провеждат SR и MA на проспективни кохортни проучвания на диетична линолова киселина (LA), които включват 13 проучвания с 310 602 индивида и 12 479 общо събития с ИБС (5,882 смъртни случая от ИБС). 3 Farvid и сътр. установено е, че приемът на LA с диета е обратно свързан с риска от ИБС по начин на реакция на дозата: когато се сравняват най-високата и най-ниската категория на прием, LA се свързва с 15% по-нисък риск от събития с ИБС (обобщен RR = 0,85; 95% CI = 0,78 до 0,92; I² = 35,5%) и 21% по-нисък риск от смъртни случаи от ИБС (обобщен RR = 0,79; 95% CI = 0,71 до 0,89; I² = 0,0%). 5% от енергийния прираст в приема на LA, заместващ енергията от приема на SFA, е свързан с 9% по-нисък риск от събития на ИБС (RR = 0,91; 95% CI = 0,86 до 0,96) и 13% по-нисък риск от смъртни случаи от CHD (RR = 0.87; 95% CI = 0.82 до 0.94). В мета-анализа, проведен от Chowdhury et al., Няма значителна връзка между приема на LA и риска от ИБС, но анализът се основава на ограничен брой проспективни кохортни проучвания.
В сборния анализ на Jakobsen et al. От 2009 г. на 11 кохорти (344 696 души с 5249 коронарни събития и 2155 смъртни случая), 5% по-нисък енергиен прием от SFA и съпътстващ по-висок енергиен прием от PUFA намаляват риска от коронарни събития с 13% (съотношение на риск [HR] = 0,87; 95% CI = 0,77 до 0,97) и коронарни смъртни случаи с 16% (съотношение на риск = 0,74; 95% CI = 0,61 до 0,89). 5 За разлика от това, с 5% по-нисък енергиен прием от SFA и съпътстващ по-висок енергиен прием от въглехидрати, имаше умерена значителна пряка връзка между въглехидратите и коронарните събития (коефициент на риск = 1,07; 95% CI = 1,01 до 1,14) и никаква връзка с коронарни смъртни случаи (съотношение на риск = 0,96; 95% CI = 0,82 до 1,13). За отбелязване е, че очакваните HRs за прием на въглехидрати в това проучване могат да отразяват висок гликемичен прием на въглехидрати, а не общ въглехидрат, тъй като фибрите са били контролирани в анализите. Приемът на MUFA не е свързан с честота на CHD или смърт.
Взети заедно, силни и последователни доказателства от RCT и статистическо моделиране в проспективни кохортни проучвания показват, че замяната на SFA с PUFA намалява риска от ССЗ и коронарна смъртност. За всеки 1% от енергийния прием от SFA, заменен с PUFA, честотата на CHD намалява с 2 до 3%. Доказателствата не са толкова ясни за заместване с MUFA или замяна с въглехидрати и вероятно зависят от вида и източника.
Методологични въпроси
Когато хората в естествени условия намаляват калориите от SFA, те обикновено ги заместват с други макронутриенти, а видът и източникът на макронутриентите, заместващи SFA, определят ефектите върху ССЗ. Поради тази причина проучванията, посочващи типа на макронутриентите, заместващ SFA, са по-информативни от тези, които изследват само общия прием на SFA, а най-силните и най-последователни доказателства за намаляване на CVD са със заместване на SFA с PUFA както в RCT, така и в наблюдателни проучвания.
Различните ефекти от вида и източника на заместени макроелементи може да са една от причините за ограничените доказателства относно това дали заместването на SFA с MUFA носи ползи от ССЗ и липсата на полза от заместването на въглехидратите. Основните източници на MUFA в типична американска диета са животинските мазнини, които биха могли да объркат потенциалните ползи от заместването на SFA с MUFA от растителен произход, като ядки и зехтин, които са показали ползи от риска от ССЗ. Към днешна дата доказателственото заместване на SFA с MUFA от различни източници е недостатъчно, за да се стигне до твърдо заключение. По същия начин повечето анализи не правят разлика между заместването на наситените мазнини с различни видове въглехидрати (например рафинирани въглехидрати спрямо пълнозърнести храни).
От РКИ, включени в това обобщение на доказателствата, използваните методи за интервенция варират от дългосрочни диетични консултации с добра обобщаемост, но променливо съответствие, до осигуряване на цялостна диета в продължение на седмици (например контролирани проучвания за хранене) с максимално съответствие, но ограничена обобщаемост. Въпреки че съдържанието на препоръчаната или предоставена диета е известно с по-голяма точност в РКИ, отколкото в наблюдателни проучвания, спазването на диетата вероятно е променливо и може да доведе до липса на съответствие и висок процент на отпадане при дългосрочни проучвания. Освен това, пристрастия може да възникне от липсата на заслепяване при не-добавки диетични интервенции опити.
В проспективни наблюдателни проучвания неправилното класифициране на приема на мастни киселини в храната може да отклони асоциациите към нулата. В допълнение, остатъчното объркване от други диетични фактори и фактори на начина на живот не може да бъде изключено чрез статистическа корекция. Въпреки тези методологични проблеми, има голяма последователност на доказателствата от проспективни кохортни проучвания и RCT в подкрепа на ползите от заместването на наситените мазнини с ненаситени мазнини, особено PUFA за намаляване на риска от ССЗ.