Мери Боулс, DVM, DACVIM
Уролитиазата е често срещана при кучета и котки, причинявайки заболеваемост, а понякога и смъртност.
Уролитиазата е често срещана при кучета и котки, причинявайки заболеваемост, а понякога и смъртност. Въпреки че понякога уролитът на бъбреците и уретерите може да бъде по-труден за управление, уролитът обикновено може да бъде успешно лекуван медицински или хирургически или чрез извършване на литотрипсия. Възможен е дългосрочен успех. Тази статия ще ви помогне да диагностицирате уролитиаза, да определите уролитния състав и да разработите подходящ план за лечение и профилактика.
КЛИНИЧНИ ЗНАЦИ
Уролити при малки животни се срещат най-често в пикочния мехур (уроцистолит), но могат да бъдат открити и в уретрата (уретролит), уретерите (уретеролит) и бъбреците (нефролит). Клиничните признаци на уролитиаза варират в зависимост от местоположението на уролита и всички основни или предразполагащи състояния. Освен това някои уролити не дават клинични признаци и могат да бъдат открити случайно.
Тъй като пикочният мехур е най-често срещаното място за уролити, най-честите наблюдавани клинични признаци са дизурия, хематурия и полякиурия със или без неподходящо уриниране.
Ако уретрата съдържа уролити, могат да се наблюдават същите признаци, с възможно добавяне на кръв, капеща от препуциума или вулвата, независимо от уринирането. Уретралната обструкция може да доведе до неуспешни опити за микция, летаргия, анорексия, повръщане, раздуване на корема или болка.
Уретеролити и нефролити могат да бъдат свързани с хематурия и коремна болка, както и летаргия, треска, намален апетит и повръщане, ако е налице инфекция на горните пикочни пътища или запушване.
ПРЕГЛЕД НА ДИАГНОЗАТА
Диагнозата уролитиаза може да бъде подпомогната от историческа информация, като например предишна поява на уролитиаза или наблюдение от страна на собственика на признаци, съвместими с уролити. Предразположението към уролитиаза може да бъде индикирано от сигнала на пациента или от съществуващи медицински състояния, благоприятстващи образуването на уролит. Резултатите от рутинния лабораторен тест (пълна кръвна картина, серумен химичен профил, анализ на урината) не откриват конкретно уролити, но предоставят ценна информация за предразполагащи или усложняващи медицински състояния.
Анализ на урината
Констатациите от анализа на урината, включително рН, доказателства за бактериална инфекция и наличието на специфични типове кристали могат да показват състав на уролит. Анализът на урината се извършва най-добре в рамките на 30 минути след вземането на пробата. Охлаждането помага да се запази пробата от урината, но може да промени резултатите от химичните вещества и утайките. По-специално времето и охлаждането водят до промени в pH и температурата, които засилват образуването на кристали и причиняват погрешно тълкуване на резултатите от анализа на урината.
Физическо изследване
Можете да идентифицирате твърд обект в пикочния мехур по време на палпация на корема или да откриете много малки уролити в изпразнена урина или в мукоидно отделяне на пениса или вулвата. Резултатите от ректалното изследване могат да разкрият твърди предмети в тазовата уретра.
Образност
В повечето случаи за окончателно диагностициране на уролитиаза се изисква ултрасонография, изследване на коремна или уретрална рентгенография или контрастна рентгенография. Вземете изображения от изследването по цялата дължина на пикочните пътища, за да идентифицирате дали уролитите се намират на множество места и да идентифицирате всички фактори, предразполагащи пациента към образуване на уролит, като инфекция или неоплазия. Определянето на точния брой уролити с някой от методите за изобразяване може да бъде предизвикателство в някои случаи.
Ултрасонографията е добро средство за първоначално изобразяване за откриване на уролити; обаче не разкрива радиоплътността или формата на уролитите. Освен това, освен ако размерът на пациента не позволява използването на ректален преобразувател, тазовата уретра не може да се види с ултразвук.
Проучването на рентгенографията може да разкрие плътността и приблизителния размер и контур на уролитите. Също така обикновено е най-рентабилната и налична неинвазивна процедура за първоначално оценяване на уролити.
Въпреки че високочестотната (5 до 7,5 MHz) ултрасонография се сравнява благоприятно с двойна контрастна цистография при откриване на уроцистолити и определяне на уролитните числа в едно проучване, двойната контрастна цистография има допълнителното предимство да бъде чувствителен и специфичен показател за формата и размера на уролит. 2,3
Когато изобразявате пациенти с потвърдена уролитиаза или с клинични признаци, предполагащи уролитиаза, включете колкото се може повече от уретрата, тъй като уролити могат да бъдат пропуснати (Фигури 1А и 1В). Поставете етикети за разпознаване на позицията и други маркери за изображения, така че да не закриват никоя част от пикочните пътища (Фигура 1Б).
Фигура 1А. Странична рентгенография на корем на куче, изследвано за първични оплаквания от хематурия и дизурия. Не се наблюдават уролити в пикочните пътища, включително частта от уретрата, която може да се види на филма.
Ако първоначалните резултати от изобразяването не разкриват очевидна причина за клиничните признаци на пациента или са неубедителни, опитайте уретрална катетеризация и проведете ретроградно контрастно изследване, ако е необходимо. Също така, направете ректален преглед, за да палпирате уретрата и да изключите други съпътстващи нарушения, като заболяване на простатата или неоплазия на уретрата.
Фигура 1В. Странична рентгенография на кучето от фигура 1А, показваща правилното позициониране на пациента, за да се види дължината на уретрата, включително уретрата на перинеума и пениса. Обърнете внимание на четирите рентгеноконтрастни уретролити близо до ос пениса (права стрелка). Идентификационният етикет върху филма (извита стрелка) може да закрива част от уретрата.
Когато катетеризирате уретрата на пациента, може да забележите усещане за решетка, докато катетърът се движи покрай малки уролити, или уролитите могат да попречат на преминаването на катетъра. Устойчивостта на катетеризация е нормална в основата на ос пениса и огъване на таза при мъжки кучета. Успешното катетеризиране на мъжка котка обикновено изисква седация или анестезия и подходящо удължаване на пениса от тялото на пациента (Фигура 2). Понякога пикочен катетър може да премине покрай уролити, без да посочва тяхното присъствие, особено когато използвате катетър с относително малък диаметър.
Фигура 2. Разширяването на пениса и препуциума от тялото на успокоен или упоен котка ще улесни трансуретралното преминаване на пикочния катетър.
Изключването на уретролити и, в някои случаи, уроцистолити може да изисква извършване на ретроградна цистография или уретрография. Тази техника на изобразяване може също да бъде посочена, за да помогне да се установи точното местоположение и приблизителният брой уролити (Фигура 3).
Фигура 3. Изследване с ретрограден положителен контраст при пациента от Фигура 1А. Обърнете внимание на дефектите на пълнене в уретрата, където се намират четирите уролити (стрелка), видени на фигура 1В.
ПРЕГЛЕД НА ЛЕЧЕНИЕТО
Ако пациентът е стабилен, предприемете стъпки за определяне на вероятния състав на уролит и за разработване на план за лечение. Ако пациентът е относително асимптоматичен, наблюдението на състоянието на домашния любимец и установяването на мерки за предотвратяване на по-нататъшно образуване на уролит може да бъде всичко, което е необходимо.
Облекчете уретралната обструкция
Ако пациентът не е стабилен или има усложняващо състояние или запушване на уретрата, стабилизирайте пациента и разрешете препятствието. Техниките за задвижване на уретрални уролити или запушалки (макроскопична съвкупност от органична матрица и кристали), ретроградни в пикочния мехур или антеградни през уретралния отвор, са разгледани в оградения текст, озаглавен „Антеграден и ретрограден уретрален урохидропропулсион при мъжки кучета или котки“.
Антеградна и ретроградна уретрална урохидропропулация при мъжки кучета или котки
Ако запушването на уретрата не може да бъде разрешено безопасно своевременно, извършете цистоцентеза, за да декомпресирате пикочния мехур, или поставете цистостомна тръба, за да се осигури временен изход за урина, докато запушването може да бъде премахнато. Ако пациентът е изложен на висок риск от повторна обструкция, е имал прекомерна травма на уретрата в процеса на облекчаване на запушването или е развил атоничен пикочен мехур поради продължителна обструкция, поставете постоянен пикочен катетър със затворена система за събиране. (Вижте текста в полето, озаглавен „Поставяне на постоянен катетър и връзка със затворена система за събиране на урина.“) Избягвайте да поставяте постоянни пикочни катетри безразборно поради повишения риск от свързана бактериална инфекция.
Поставяне на постоянен катетър и връзка със затворена система за събиране на урина
Безпрепятствени пациенти
Уролитите могат да се елиминират при пациенти без уретрална обструкция чрез анулиране на урохидропропулсията (виж текста в полето, озаглавен „Отпадане на урохидропропулсията при кучета и котки“) хирургично отстраняване, литотрипсия, медицинско разтваряне или нови минимално инвазивни интервенционни рентгенографски и ендоскопски техники.
Изключване на урохидропропулсията при кучета и котки
Изпразване на урохидропропульсия. Размерът на уретрата е ограничаващ фактор за анулиране на урохидропропулцията; мъжка котка с уроцистолити> 1 mm в диаметър не е кандидат за тази процедура, освен ако котката не е претърпяла перинеална уретростомия.4,5 Изключващата урохидропропулация също е лош избор за пациенти с уретрална обструкция, история на скорошни операции на пикочния мехур, или неразрешена инфекция на пикочните пътища.6
Хирургия. В зависимост от местоположението на уролитите може да се посочи хирургическа интервенция, като отстраняване на уролити чрез разрез в бъбрека, уретера, пикочния мехур или уретрата или, понякога, отстраняване на тежко засегнат бъбрек или уретер. Рентгенографско или ултразвуково изображение винаги се препоръчва след хирургично отстраняване на уролити, за да се уверите, че не остават уролити.
Литотрипсия. Литотрипсията може да се извърши чрез интракорпорални електрохидравлични, лазерни или ултразвукови техники или чрез метод на екстракорпорална ударна вълна. Вътрекорпоралната електрохидравлична литотрипсия разгражда уролити, като използва повтарящи се ударни вълни, проведени през гъвкава сонда, поставена ендоскопски до целевия уролит. Лазерната литотрипсия използва усилена със светлина топлинна енергия за фрагментиране на уролити през влакна, ендоскопски разположени в съседство с избрания уролит.8 Ултразвуковата литотрипсия използва високочестотни звукови вълни, доставени към уролита чрез ендоскопски поставена електронна сонда. Екстракорпоралната литотрипсия с ударна вълна разгражда уролитите чрез фокусирани ударни вълни, генерирани от оборудване, разположено извън тялото на пациента.
Уролитните фрагменти, получени чрез литотрипсия, трябва да са достатъчно малки, за да може пациентът да ги елиминира чрез изпразнена урина, или те трябва да бъдат извлечени с помощта на смукателни устройства или захващащи инструменти. Употребата на литотрипсия е ограничена от размера и пола на пациента, наличието на специализирано оборудване и размера, броя и състава на участващите уролити.
Традиционно, интракорпоралните електрохидравлични техники за литотрипсия включват трансуретрално преминаване на оборудване, което прави тези методи най-подходящи за фрагментиране на цистолити и уретролити при женски кучета и котки, мъжки кучета с тегло> 11 lb (5 kg), 9 и мъжки котки, които са имали перинеална уретростомия изпълнени. Екстракорпоралната литотрипсия с ударна вълна се използва главно за фрагментиране на нефролити и уретеролити само при кучета. Въпреки че използването на лазерна литотрипсия става все по-широко, повечето от тези техники са ограничени до малък брой институции и големи, частни практики за препоръчване.
Медицинско разтваряне. Медицинското разтваряне чрез специална диета може да се използва като основно средство за елиминиране на уролит или като вторична процедура след отстраняване на уролит по други методи, за да се гарантира, че всички уролити или фрагменти са унищожени. Когато се използват като основен метод за елиминиране на уролит, медицинските техники за разтваряне обикновено изискват хранене само с предписаната диета за един месец след рентгенографски или ултразвукови доказателства за разтваряне на уролит. Усложненията от запушване и липсата на постоянна експозиция на урина, променена от диета и лекарства, правят протоколите за разтваряне малко вероятно да бъдат ефективни за лечение на уролити, разположени в уретера или уретрата.10 Протоколите за медицинско разтваряне са обсъдени в „Специфични характеристики на уролит, лечение и профилактика. "
Увеличете приема на вода
Увеличаването на приема на вода при кучета и котки е важна част от лечението и профилактиката на уролити. Храненето на пациент с консервирана диета или добавянето на вода към суха храна увеличава обема на урината, намалява концентрацията на минерали в урината, потенциално участващи в образуването на уролит и помага за елиминирането на тези минерали чрез по-често уриниране.11,12 Успешното разреждане може да бъде оценено чрез периодична проверка специфичното тегло на урината на пациента, за да се види дали остава 1 cm в диаметър, най-често са от струвит произход. 14,24,25 В някои случаи струвит уролит ще придобие формата на пикочните пътища, които го заобикалят (Фигури 4A-4C). Струвитните кристали се утаяват по-лесно в алкална урина и имат ъглови, призматични вид.
Фигура 4А. Вентродорзална коремна рентгенография на 7-годишен, кастриран мъжки басет хрътка разкрива голям радиопрозрачен нефролит, съответстващ на формата на левия бъбречен таз.
Струвитните уролити могат да бъдат стерилни или бактериални по произход. Уролити, свързани с инфекция, се срещат по-често при кучета на възраст между 2 и 9 години и при котки на 10 години. 13,14,24,25 Повечето струвити уролити при кучета са причинени от инфекция на пикочните пътища, срещат се предимно при жени и имат породна предразположеност към миниатюрни шнауцери, Ши Цус, бишон фризове, миниатюрни пудели, кокер шпаньоли и Lhasa apsos.24 Повечето струвити уролити при котките са стерилни и не са свързани с известна полова предразположеност. Породите котки, предразположени към образуване на струвит, включват чуждото късокосместо, Ragdoll, Chartreux, ориенталско късокосместо, домашно късокосместо коте и хималайско.25 Възрастовата предразположеност за образуване на стерилен уровит уролит при котки е между 1 и 10 години, като честотата намалява след около 7 годишна възраст.
Фигура 4В. Същият нефролит, видян на фигура 4А, както по време на нефрограмния етап на екскреторна урограма. Обърнете внимание на остатъка от левия бъбречен таз, разглеждан като тъмна зона, съседна на нефролита.
Стерилните струвит уролити могат да бъдат свързани с повишени до нормални концентрации на магнезий в диетата, но все още не е ясно дали магнезият задейства образуването на струвит уролит. 13,14 Алкалурията и ниският обем урина също излагат котките на риск от развитие на стерилни уровити уролити.
Фигура 4С. Същият нефролит, видян на фигури 4А и 4В, изложен след нефректомия. Съставът на тялото на нефролита е 95% магнезиев амониев фосфат хексахидрат и 5% калциев фосфат, а на черупката е 80% магнезиев амониев фосфат хексахидрат и 20% калциев фосфат.
Свързаните с инфекция струвитни уролити се появяват в резултат на основна инфекция на пикочните пътища. Участващите бактерии са най-често произвеждащи уреаза видове Staphylococcus, въпреки че произвеждащи уреаза видове Proteus и, рядко, уреаплазмени организми също могат да бъдат включени.24 Понякога други бактерии се култивират от засегнатите пациенти. Разграждането на урея от бактериите освобождава амоняк в урината, повишавайки рН и наличността на амониеви и фосфатни йони, всички от които предразполагат пациента към образуване на струвит уролит.
Лечение. Храненето с калкулолитична диета (Таблица 1) може да разтвори както стерилни, така и свързани с инфекция струвитни уроцистолити и нефролити чрез създаване на кисела, разредена урина, ненаситена с магнезий, амоний и фосфор. 24-27 Времето за разтваряне на уролитите варира, но е средно около два до три месеца за уролити, свързани с инфекция, и три до шест седмици за стерилни уролити. 24-26 Разтварянето на свързаните с инфекция струвити уролити става по-бързо, ако едновременно се прилага подходящ антибиотик. Антибиотичната терапия се определя най-добре чрез бактериална култура и изследване на антимикробната чувствителност на урина, получена чрез цистоцентеза. В идеалния случай трябва да се направи посявка на урина преди започване на антибиотици и периодично по време на процеса на разтваряне.
Чрез оценка на серийни уринализи и коремна рентгенография или ултрасонография на всеки четири седмици, терапията за разтваряне може да бъде променена според нуждите на отделните пациенти. Находките от анализа на урината, съвместими с продължаваща инфекция (бактериурия, пиурия, алкалурия) показват необходимост от преоценка на антибиотичната терапия чрез бактериална култура на урината и тестване на антимикробната чувствителност. Диагностичното изобразяване е основното средство за определяне на успеха на терапията за разтваряне. Продължете калкулолитичната диета и приложението на антибиотици за един месец след пълно разтваряне на уролити, както е установено чрез образи. 19,24,25
Калкулолитичната диета не е диета за поддържане. Например, съгласно ръководството на производителя за продукта (2005 г. „Ключът към клиничното хранене на Hill“), диета с рецепта/котки и кучета (Hill's Pet Nutrition) не трябва да се храни за повече от шест месеца. Ограниченията на хранителните вещества, съдържанието на мазнини и повишеното съдържание на натрий в/д го правят неподходящ като диета за кученца или котенца, бременни или кърмещи домашни любимци и домашни любимци със сърдечна недостатъчност, хипертония или бъбречна недостатъчност.
В скорошно проучване, в което резултатите са непубликувани, алтернативен протокол за лечение на свързани с инфекция струвитни уроцистолити при малък брой кучета предварително показва разтварянето на тези уролити чрез хранене с поддържаща, некалкулолитична диета (например Science Diet Adult Original [Hill's Pet Nutrition], Dog Chow [Purina]), комбинирана с антибиотична терапия и подкислител на урината d, l-метионин (Methio-Form-Vet-A-Mix; 100 mg/kg перорално два пъти на ден) .26 Този алтернативен протокол все още е в сила оценка, но може да се помисли за лечение на струвит уроцистолити при кучета, които отказват да ядат специално формулираната калкулолитична диета.
Неразтварянето на струвит уролити с подходящ терапевтичен режим и спазване от страна на собственика може да показва, че целевите уролити не са съставени от струвит или имат слоеве, съдържащи над 20% неструктурирани минерали. 24,28 Калциев фосфат и калциев карбонат фосфат понякога се свързват със струвит уролити. и може да попречи на медицинската терапия за разтваряне.
Не всички пациенти със съмнения или потвърдени струвитни уролити са кандидати за медицинско разтваряне поради несъответстващи собственици, усложняващи здравословни обстоятелства (напр. Хипертония) или уретери или уретрални уролити. При тези пациенти трябва да се обмисли хирургично отстраняване, литотрипсия или унищожаване на урохидропропулсията в зависимост от обстоятелствата.
Предотвратяване. Предотвратете стерилни уровитни уролити, като накарате собствениците да хранят своите домашни любимци с една от многото налични диети, които увеличават обема на урината, намаляват рН на урината до Урология/Нефрология | Котешка медицина