За съжаление Ausmed.com не поддържа вашия браузър.
Моля, надстройте браузъра си, за да продължите.

пациенти

Публикувано: 13 август 2020 г.

Затлъстяването е не само нарастваща епидемия сред общата популация с 67% от австралийските възрастни с наднормено тегло или затлъстяване (AIHW 2019) - тя все повече се превръща в проблем в рамките на пероперативната практика.

Въпреки че често има ограничение на ИТМ за дневна хирургия и незначителни процедури, остава фактът, че като цяло нашите пациентите стават все по-големи във всички хирургически дисциплини, и има допълнителни съображения, с които трябва да сме наясно в операционния отдел.

Въпреки че ИТМ не е идеална мярка за риск, той е най-полезният от наличните в момента маркери и е проста мярка за прилагане (Shmerling 2020). Въпреки това, не трябва да се използва като единствен индикатор за хирургична годност - или риск.

Предоперативна оценка

Където е възможно, задълбочената предоперативна оценка е от решаващо значение за установяване на размера и теглото на пациента и за да може да се въведе съответното оборудване и предпазни мерки. Той може също така да установи:

  • Ограничения на дихателните пътища;
  • Риск от нараняване и натиск;
  • Проблеми със ставите и мобилността;
  • Обструктивна сънна апнея - силен индикатор за усложнения на дихателните пътища;
  • Основно сърдечно заболяване и свързаните с него съпътстващи заболявания, като хипертония; и
  • Диабет и инсулинова резистентност.

Ранната комуникация между мултидисциплинарния екип, ангажиран с грижите за затлъстелия пациент, е от съществено значение. Един аспект на предоперативната оценка е използването на получената информация за планиране на операцията, когато има достатъчно наличен персонал, ресурси и допълнително време. Това включва следоперативни грижи в отделението (Асоциация на анестезиолозите на Великобритания и Ирландия, общество за затлъстяване и Бариатрична анестезия 2015).

Пациентите със затлъстяване също са изложени на по-голям риск от трудна или неуспешна интубация (Асоциация на анестезиолозите на Великобритания и Ирландия Дружество за затлъстяване и бариатрична анестезия 2015).

Заедно с ИТМ, по-голям от 30 и резултатът на Mallampati 3 или 4, който е показателен за труден дихателен път, е доказано, че обиколката на шията корелира с риска. Обиколката на шията над 42 см е независим предиктор за трудна интубация (Wang, Sun & Huang 2018); Riad et al. 2016).

Въпреки че измерването на шията на пациента може да не е подходящо, може да се направи разумна оценка на зрението и да се използва като насока при определяне на анестетичната индукция и интубация. Поради затруднения при проветряването на пациенти със затлъстяване и повишен риск от белодробна аспирация, повечето пациенти със затлъстяване ще бъдат интубирани, вместо да разчитат на вентилация на чантата и марката на дихателните пътища на ларинкса.

Когато има затруднени дихателни пътища, може да е необходима будна оптична интубация, а не конвенционална индукция на торбички и маски. Това може да бъде стресиращо за тревожен пациент, затова е важно да се вземе предвид рискът от затруднена интубация и как ще се подходи към това с целия анестетичен екип.

Включването на пациента във възможно най-голяма степен във всички решения е добър начин за управление на риска и предотвратяване на потенциални усложнения поради стрес или тревожност.

Комуникацията с пациента относно усложненията на интубацията е от съществено значение, преди да пристигнат в операционната.

Правилно оборудване и употреба

Правилното оборудване и употреба са от съществено значение за по-големия пациент. Преглед на инциденти от 2011 г., докладвани на Националната агенция за безопасност на пациентите (Великобритания), подчерта, че много от препратените случаи се дължат на неадекватно осигуряване на подходящо оборудване за пациенти със затлъстяване. Специално оборудване, необходимо за грижата за по-големия пациент (според Nightingale et al. 2015), може да включва:

  • Бариатрична операционна маса, която може да включва дъски за ръце и удължители на маса, приспособления за позициониране като опори за крака за литотомия и опори за раменете и краката;
  • Гелни подложки и подложки за точки на натиск;
  • Широка лента с велкро за закрепване на пациента за операционната маса;
  • Устройство за рампиране/възглавници;
  • Повдигнато стъпало за анестезиолога;
  • Големи турникети;
  • Лесно достъпно трудно оборудване на дихателните пътища;
  • Анестетичен вентилатор, способен да положи положително налягане в края на издишването и модалности на налягане;
  • Преносима ултразвукова машина;
  • Матрак или плъзгащ се чаршаф;
  • Дълги гръбначни и епидурални игли;
  • Дълги артериални линии, ако е необходим феморален достъп;
  • Монитор за нервно-мускулна блокада; и
  • Дълбочина на анестезионен мониторинг за минимизиране на остатъчната седация.

Внимателното боравене с пациент със затлъстяване е от решаващо значение за предотвратяване на наранявания на персонала, осигуряване на правилното използване на наличното оборудване и осигуряване на подходящо обучение на всички ангажирани с пациента. Задължителното обучение трябва да включва техники за болни със затлъстяване. Понякога може да се наложи да се предизвика анестезия в операционната зала, като се даде възможност на пациента да се премести на операционната маса, вместо да се компрометира безопасността на персонала.

Позициониране на пациента

Позиционирането на пациента в операционната зала е нещо повече от просто осигуряване на добър хирургичен достъп и трябва да се обмисли и обсъди с екипа много преди пациентът да пристигне в операционната.

Позиционирането в легнало положение е сложно за пациенти със затлъстяване, тъй като може да затрудни дишането, както и да компресира долната куха вена и да възпрепятства нормалния кръвен поток. Повдигането на гърба, където е възможно, може да облекчи това. Легналото положение носи същите проблеми заедно с компресирането на диафрагмата, което прави вентилацията изключително трудна.

Въпреки че страничното позициониране е най-малко проблематично за пациентите със затлъстяване, то е и най-неблагоприятно за много хирургични процедури. Важно е да използвате здравия разум, когато позиционирате пациента и да се уверите, че както анестезиологът, така и водещият хирург са видели позиционирането, опорите и допълнителните устройства, използвани преди началото на процедурата. Всичко използвано трябва да бъде точно документирано.

Рискови фактори

Всеки пациент е изложен на риск от развитие на усложнения поради лошо позициониране и подкрепа на пациента, но рискът е по-голям при пациентите със затлъстяване. Усложненията могат да включват:

  • Некроза под налягане на кожата и подлежащата тъкан;
  • Нараняване на периферния нерв;
  • Болки в гърба и ставите;
  • Намалена циркулация; и
  • Синдром на отделението.

(Абдоминален ключ 2018; Отворена анестезия 2017)

Следователно адекватното подплащане е от съществено значение, тъй като допълнителното тегло, което носи пациентът, оказва по-голям натиск върху участъците от кожата, с които операционната маса и друго оборудване влизат в контакт.

Допълнителна подложка с гел над масата може да бъде от огромна полза, както и използването на маса със специфични затлъстяващи пациенти, където има такава - въпреки че повечето операционни маси могат безопасно да поберат до 500 lbs, без да губят функционалност.

Струва си да се отбележи, че подложките с гел и подложките са по-добри за пациенти със затлъстяване, отколкото техните алтернативи за пяна. Това е така, защото пяната може лесно да се компресира и да загуби поддържащата си структура.

Въпреки че грижите за по-големия пациент често се предприемат с известно треперене, не може да се отрече, че размерът на пациента обикновено се увеличава. Вместо от време на време нужда от допълнителна осведоменост, оборудване и разбиране, става норма да се грижим за по-големи пациенти във всички области на анестезия, хирургия и след анестезия.

Подходящото обучение и разбиране са от съществено значение, за да се избегнат нежелани усложнения.

Препратки
  • Абдоминален ключ 2018, Усложнения при позициониране на пациента, Коремен ключ, разгледан на 14 август 2020 г., https://abdominalkey.com/complications-of-patient-positioning/
  • Асоциация на анестезиолозите на Великобритания и Ирландия Общество за затлъстяване и бариатрична анестезия 2015 г., „Пероперативно управление на хирургически пациент със затлъстяване 2015“, анестезия, кн. 70 бр. 7, гледано на 7 август 2020 г., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5029585/
  • Австралийски институт за здраве и благосъстояние 2019, Наднормено тегло и затлъстяване, AIHW, разгледан на 7 август 2020 г., https://www.aihw.gov.au/reports-data/behaviours-risk-factors/overweight-obesity/overview
  • Dybec, R 2004, „Интраоперативно позициониране и грижи за затлъстелия пациент“, Пластично хирургично сестринство, кн. 24, бр. 3, разгледан на 27 април 2017 г., https://www.actionproducts.com/media/files/OR_Study_ObesePositioning.pdf
  • Членове на работната група, Nightingale, CE, Margarson, MP, Shearer, E, Redman, JW, Lucas, DN, Cousins, JM, Fox, WTA, Kennedy, NJ, Venn, PJ, Skues, M, Gabbott, D, Misra, U, Pandit, JJ, Popat, MT & Griffiths, R 2015, „Периперативно управление на затлъстял хирургичен пациент 2015“, анестезия, кн. 70, бр. 7, стр. 859–76, прегледана на 14 август 2020 г., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5029585/
  • Myatt, J and Haire, K 2010, ‘Управление на дихателните пътища при пациенти със затлъстяване’, Trends in Anesthesia and Critical Care, vol. 21, бр. 1, стр. 9-15, разгледан на 28 април 2017 г., https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0953711209001264
  • Национално поверително проучване на периодичния резултат и смърт 2011 г., Периперативна грижа: знаейки риска, NCEPOD, Лондон, прегледано на 14 август 2020 г., https://www.ncepod.org.uk/2011poc.html
  • Отворена анестезия 2017, Позициониране на пациента и нараняване (Anesthesia Text), Отворена анестезия, гледана на 14 август 2020 г., https://www.openanesthesia.org/patient_positioning_and_injury_anesthesia_text/
  • Редман, J 2013 г., „Оценка на затлъстелия пациент“, Периоперативната асоциация, разгледана на 28 април 2017 г., https://pre-op.org/useful-resources/assessment-obese-patient
  • Шмерлинг, RH 2020, Колко полезен е индексът на телесна маса (ИТМ)?, Харвардско медицинско училище, гледано на 7 август 2020 г., https://www.health.harvard.edu/blog/how-useful-is-the-body- индекс на масата-bmi-201603309339
  • Riad, W et al. 2016 г., „Широчина на шията като предиктор за затруднено интубиране и затруднена вентилация на маска при пациенти със затлъстяване с наднормено тегло: Проспективно наблюдателно проучване“, European Journal of Anaesthesiology, vol. 33, бр. 4, гледано на 14 август 2020 г., https://journals.lww.com/ejanaesthesiology/fulltext/2016/04000/Neck_circumference_as_a_predictor_of_difficult.5.aspx#:

: text = шия% 20обхват% 20is% 20an% 20 все по-често, труден% 20интубация% 20повишен% 20five% 2Dfold. Wang, T, Sun, S & Huang, S 2018, „Асоциацията на индекса на телесна маса с трудно управление на трахеалната интубация чрез директна ларингоскопия: мета-анализ“, BMC анестезиология, видяна на 14 август 2020 г., https: //bmcanesthesiol.biomedcentral .com/articles/10.1186/s12871-018-0534-4 #:

Автор

Зоуи Хюз

Зоуи е копирайтър и блогър от Великобритания. След като работи като практикуващ оперативен отдел в оживен ортопедичен театър, специализиран в регионални анестетични техники, сега тя пише за здравната индустрия поради увреждане. Използвайки образованието и уменията, усвоени като медицинска сестра, заедно с опита от увреждане - Зоуи е страстна да помага на здравните специалисти да общуват по-добре със своите пациенти чрез социални медии, блогове и уебсайтове. В свободното си време Зоуи е губернатор в местното си основно училище и пише пиеса за невидимата болест. Вижте Профил на преподавател