Джейми А. Топ

1 Катедра по хирургия, Университет на Алабама в Бирмингам, Бирмингам, Алабама

инвагинация

Резюме

Ректален пролапс с пълна дебелина или проциденция е преминаването на стената на ректума с пълна дебелина отвъд аналните сфинктери. Това състояние води до болка и фекална инконтиненция, което значително влошава качеството на живот на засегнатите. Той е свързан с няколко анатомични аномалии, включително намален тонус на аналния сфинктер, диастаза на мускулите на повдигащия механизъм и дълбока предна култура. Диагнозата на ректален пролапс се поставя въз основа на физически преглед, въпреки че се използват няколко други условия за предоставяне на допълнителна информация за състоянието на пациентите. Докато медицинското управление на ректалния пролапс може да бъде ефективно в някои случаи, основата на лечението на ректалния пролапс е хирургична корекция.

Патофизиология

Пролапсът на ректума е пролапсът на ректума с пълна дебелина, при който ректумът преминава външно извън аналните сфинктери. Това е малко рядко състояние, което се очаква да се появи при по-малко от 0,5% от населението. 1 Пролапсът на ректума има преобладаване при жените 9: 1 и въпреки че от време на време се наблюдава при по-млади индивиди, честотата се увеличава с възрастта. 2 Има по-голяма честота на психиатрични заболявания при тези с ректален пролапс, а нарушенията в развитието и злоупотребата с вещества изглежда са рискови фактори. 3 Въпреки общоприетото схващане, че мултипаритетът причинява ректален пролапс, честотата на проциденцията всъщност е по-висока при жени, които не раждат. 4 По-голяма от една трета от жените с ректален пролапс никога не са пренасяли бременност. Много жени с ректален пролапс също страдат от генерализирана слабост на тазовото дъно и може също да имат съпътстващ маточен/вагинален пролапс, ентероцеле, ректоцеле или цистоцеле.

Жените с ректален пролапс често демонстрират други анатомични аномалии. За да пролабира ректума, ректосакралните прикачени файлове трябва да бъдат отслабени. Тонусът на сфинктера обикновено е намален. Атенюираните сфинктерни мускули и намаленият тонус на покой позволяват на ректума да пролабира през сфинктерите. След като настъпи ректален пролапс, продължителното пролабиране на ректума може да влоши отслабения тонус на сфинктера, тъй като пролабиращият ректум разтяга сфинктерите допълнително. Това може да доведе до болезнен анус, при който анусът остава отворен в покой. Пациентите обикновено също имат излишно сигмоидно дебело черво, тъй като трябва да има достатъчна дължина на червата, за да може да пролабира. Други свързани с това находки са диастаза на levator ani и дълбока предна кула (торбичка на Дъглас). 5 Дали тези находки предшестват ректалния пролапс и предразполагат ли пациентът към пролапс или резултатите от пролапса на ректума не е известно.

Клинична оценка

Диагнозата пролапс на ректума се поставя единствено на базата на анамнеза и физически преглед. Пациентите са в състояние да опишат тъкан, екструдираща от ректума. Понякога са необходими подробни разпити, за да се определи дали това, което пациентът изпитва, всъщност е пролапс, излизащ от ректума или изпъкнал във влагалището, което би било по-съвместимо с ентероцеле или ректоцеле. Когато е налице истински пролапс, повечето пациенти са в състояние да опишат колко тъкани пролапсират, дали той остава непрекъснато или може да бъде намален и дали намалява спонтанно или изисква ръчно намаляване. Други свързани симптоми включват общо чувство за тазова пълнота или нужда от дефекация, дори когато ректума е намален. Повечето пациенти също съобщават за ректално кървене, което може да се дължи на единична язва или дразнене на ректалната лигавица. Болката е равномерно налична, когато ректумът е извън тялото и има лигавично отделяне и различни количества замърсяване.

Фекалната инконтиненция обикновено присъства при ректален пролапс. Wallenhorst et al съобщават, че 88% от жените с ректален пролапс също страдат от някаква степен на фекална инконтиненция. 6 Това може да варира от леко замърсяване само когато ректумът е пролапиран до груба загуба на движение на червата. Пациентите с ректален пролапс рядко могат да имат непокътнати мускули на сфинктера, но по-честият сценарий е отслабен тонус на покой, който позволява на ректума да премине през аналния канал. Жените, които са поддържали сфинктерния тонус, са изложени на повишен риск от развитие на затворен ректален пролапс, който става оток и не може да бъде намален; това представлява спешна хирургическа намеса. Инконтиненцията се влошава от повтарящ се пролапс, който създава разтягане на нараняване на сфинктерите. 7 Колкото по-рано се коригира ректален пролапс, толкова по-малко увреждане има на мускулите на сфинктера и по-добрата прогноза. Важно е да се отбележи, че докато ремонтите на ректалния пролапс не коригират директно дисфункцията на сфинктера, самият ремонт на пролапса подобрява симптомите на инконтиненция. 8 9 10 11 12

Много от тези пациенти страдат и от проблеми с уринирането. Те могат да се дължат на свързания пролапс на пикочно-половите органи, но дори изолиран ректален пролапс може да доведе до затруднения в уринирането, на фона на натиска и сцеплението, генерирани от пролапса на ректума. Жените, които съобщават за значителна инконтиненция на урината или затруднение при започване на микция, трябва да бъдат изследвани от урогинекологията преди планиран хирургичен ремонт, тъй като тези състояния често могат да бъдат адресирани едновременно.

Оценката на запека е важен аспект на оценката. Пролапсът на ректума е свързан със запек, като при 50 до 75% от пациентите се съобщава за трудности при евакуация. 1 Пациенти с екстремен запек, предполагащ инерция на дебелото черво, се нуждаят от обработка и за това състояние. Наличието на запек може също да повлияе на избора на оперативен подход. Дали запекът е причина за ректален пролапс или ефект от него не е ясно. Наличието на излишно дебело черво може да бъде предразполагащ фактор както за запек, така и за ректален пролапс. Запекът и излишното напрежение вероятно допринасят за развитието на пролапса, но могат и да се влошат от него.